ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les lésions immédiates, produites par le froid, ne tardent pas à être modifiées par les phénomènes réactionnels dont sont le siège les tissus qui en ont subi l’atteinte. C’est assez dire que, chez l’homme, on n’a qu’exceptionnellement l’occasion de les étudier. Pour combler cette lacune, il est nécessaire de recourir à l’expérimentation sur les animaux. De cette manière, on peut suivre les altérations organiques dans leur évolution et faire la part de ce qui est imputable au froid lui-même et de ce qui revient à la réaction consécutive.

Dans ce chapitre, nous mettrons en présence les résultats fournis, aux diverses périodes, par l’examen nécroscopique, soit chez l’homme, soit chez les animaux, en faisant remarquer que les lésions initiales sont presque exclusivement décrites d’après les faits expérimentaux.

Peau et tissu cellulaire sous-cutané. — Quand la réfrigération est peu intense (0° à — 3°), on constate une hyperémie plus ou moins marquée avec infiltration séreuse. Des ruptures vasculaires ne se produisent que si l’on pousse à la réaction par des applications chaudes. A la suite d’une réfrigération de — 5° à — 10°, continuée pendant deux à quatre heures, la peau devient dure, parcheminée et résiste au couteau. Sur une coupe des tissus congelés, on délimite difficilement le derme d’avec le fascia super ficialis ; ils sont l’un et l’autre rosés d’une manière uniforme; çà et là existent quelques points d’un rouge plus intense formés par de petits cristaux de sang contenus dans les vaisseaux. Les hémorrhagies punctiformes sont rares.

Quand le dégel a eu lieu, l’aspect rosé persiste, mais on constate, en

outre de nombreux points hémorrhagiques qui sont d’autant plus multipliés et volumineux que le dégel a été plus rapide. Ils existent surtout dans les couches superficielles du fascia super ficialis et le réseau de Malpighi; le derme dur est toujours moins riche en foyers hémorrhagiques. En même temps, il se fait une exsudation d’un liquide rosé ou sanguinolent qui infiltre les mailles du tissu lamineux et vient quelques heures plus tard constituer les phlyctènes.

Souvent, au bout de quelques heures d’application du mélange réfrigérant, les poils se détachent avec la plus grande facilité, les griffes deviennent cassantes et, au bout de un à quatre ou cinq jours, tombent sans qu’il y ait de suppuration de la matrice unguéale. Chez l’homme, l’épiderme se détache parfois en larges plaques, et l’ongle peut tomber au bout de quelques jours par simple nécrose ou décollé par un épanchement phlycténaire.

Les lésions consécutives varient selon l’intensité du refroidissement et la rapidité de la réaction.

Dans deux cas où la réfrigération ( — 12°) avait duré quatre heures, (lapin, pattes postérieures), la peau et le tissu sous-cutané restèrent durs, parcheminés. Ils se décollèrent, au bout de deux jours, des tissus profonds sur lesquels ils glissaient à la manière d’une gaine de cuir mince et rigide. A la coupe, on constata un aspect lardacé, vineux par places avec quelques granulations pigmentaires et des thrombus dans la plupart des petits vaisseaux. Chez l’autre animal, qu’on laissa mourir de ses lésions, l’épiderme se décolla, le derme devint noir et mou et la mort survint le quatrième jour. La gangrène sèche s’était emparée de toute l’épaisseur du membre.

Si la circulation se rétablit, la congestion s’accuse plus ou moins selon que la réaction a été plus ou moins rapide. Les tissus se tuméfient, offrent un aspect vineux et laissent couler de la sérosité rosée. La coupe présente des îlots granuleux couleur acajou, dus à des petits foyer hémorrhagiques, autour desquels sont des granulations pigmentaires et des hématies crénelées, segmentées. Les faisceaux du tissu connectif sont peu distincts, leurs mailles étant remplies d’éléments embryonnaires et de granulations graisseuses (Raimbaull).

Dans le tissu du derme et du fascia sous-cutané, on constate les di-

verses formes de l’inflammation : induration inflammatoire simple, phlegmons suppures circonscrits ou diffusés. Le pus contient souvent du sang, des caillots et des débris de tissu. La gangrène, cpielquefois primitive et due à l’ischémie totale produite par l’oblitération des vaisseaux, est souvent le résultat de la réaction inflammatoire et revêt, dans ce cas, la forme humide,

Chez l’homme, on a noté des altérations analogues. Legouest et Tholozau ont observé des épanchements sanguins plus ou moins étendus à la face superficielle du derme.

Muscles. — Nous devons à M. le professeur Renaut (de Lyon) la note suivante : « L’action du froid congelant n’a été jusqu’ici étudiée que sur des masses musculaires séparées de l’organisme et par conséquent ne contenant plus, bien qu’encore vivantes et excitables, du sang circulant. »

On sait que la substance contractile des muscles striés est formée de cylindres primitifs de Leydig juxtaposés et que chacun de ces cylindres est composé de fibrilles élémentaires juxtaposées comme le sont les cylindres primitifs qui les contiennent. La striation transversale se poursuit dans toutes les [fibrilles et tous les cylindres primitifs de façon à traverser le faisceau musculaire bord pour bord; alternativement, les bandes, qui résultent de cette disposition, sont constituées par un disque épais et un disque mince.

Si l’on monte un morceau de muscle de lapin excisé sur le vivant, dans une tige de moelle de sureau et si l'on introduit ce système dans un creuset de platine placé dans un mélange réfrigérant de glace et de sel marin, le segment musculaire est congelé et l’on peut ensuite pratiquer dans sa masse des coupes parallèles ou perpendiculaires à la direction générale des fibres.

Sur les coupes parallèles à la direction des fibres et dissociées dans un liquide neutre, on reconnaît que la substance contractile s’est décomposée en disques placés les uns au-dessus des autres, écartés par l’un de leurs bords et réunis par l’autre, comme les branches d’un éventail entr’onvert (Ranvier, Leçon sur le syst. muscul. Paris, Ad. Delahaye, 1880, p. 7G). L’action du froid décompose donc la substance

contractile en disques de JBowmann ( sarcous éléments). J’ai maintes fois répété avec succès cette expérience de M. Ranvier.

On est amené par ce qui précède à se demander quelle est la situation, dans le segment contractile, de la ligne transversale de clivement. J’ai cherché à résoudre cette question et j’ai vu que la ligne susdite passe au voisinage du disque mince dans la bande claire mono-réfringente qui sépare ce dernier d’un disque épais.

Dans le myocarde, la localisation du trait de segmentation transversale n’est plus précisément dans le plein des segments de Weissmann, mais sur leurs limites. Elle suit le trait scalariforme d’Eberth.

Il existe une action positive du froid congelant sur la substance musculaire. Cette action consiste dans la dissolution du ciment qui unit les cylindres contractiles primitifs les uns aux autres bout à bout. Au contraire, le ciment interfibrillaire ne paraît pas modifié. C’est pourquoi la substance contractile ne se résout pas en fibrilles, mais en disques.

Enfin une série de congélations successives, coupées par des retours à la température normale, occasionne le départ de l’hémoglobine musculaire et de la myosine, sous forme d’un plasma coagulable coloré.

Mais pour que ces deux résultats se produisent (décomposition des disques et séparation du plasma), il faut que la congélation soit soutenue. En effet, un muscle de grenouille refroidi à — 7° et devenu dur puis aussitôt dégelé, donne des contractions à peu près normales si on l’excite (Ranvier, ibid., p. 150).

En congelant à — 10° les membres postérieurs de cobayes et de lapins vivants, le docteur Clavier est arrivé aux résultats suivants: immédiatement après l’action du mélange réfrigérant, les fibres sont augmentées de volume, les fibrilles sont peu distinctes. Il y a production ou tendance à la production de disques de Bowmann. Les capillaires sont modérément dilatés et remplis de globules rouges; çà et là on rencontre quelques caillots formés d’un stroma fibrineux emprisonnant des hématies hérissées de pointes.

Quand le dégel a eu lieu, le membre attenant à l’animal vivant, les fibres reprennent leurs dimensions, les fibrilles redeviennent distinctes. Les capillaires sont plus dilatés et on observe de petits foyers hémorrhagiques entre les éléments contractiles.

D’après Bock, lorsqu’on soumet la patte d’un lapin à un froid de

3° durant douze ou quinze heures, les libres musculaires subissent la

dégénérescence granulo-graisseuse.

Après une réfrigération peu intense de quatre heures de durée (glace pilée), la patte droite d’un lapin est plongée pendant une demi-heure environ dans de l’eau à 60°, la gauche est abandonnée à la température ambiante (15° à 20°) : les muscles du côté réchauffé sont violacés et présentent de nombreuses plaques ecchymotiques et quatre ou cinq foyers hémorrhagiques variant du volume d’un grain de blé à celui d’une aveline. Ceux du côté opposé sont presque normaux. L’examen a été fait au bout de cinq heures, le membre ayant été coupé à sa racine immédiatement avant l’examen (exp. personnelle).

Comme lésions prochaines : myosite interstitielle simple suivie de retour à l’état normal ou de sclérose avec transformation graisseuse tardive (Servier). Atrophie musculaire rapide (Rabaut, voir observ.). Suppurations en foyer ou diffuses. Gangrène. Ces lésions n’offrent aucun caractère anatomique spécial. Les muscles sont pâles, flasques; ils sont disséqués par le pus et prennent une couleur verdâtre.

Nerfs. — Tillaux et Grancher ont montré que le froid coagule la myéline. Laveran congelait des nerfs sur l’animal vivant au moyen de l’appareil de Richardson, détachait les fragments congelés et les plongeait immédiatement dans une solution d’acide osmique à 1 /1000e. Dans ces conditions, il a constamment observé que la myéline granuleuse, segmentée en boules, ne formait plus une gaine régulière au cylindraxe. Le filament axile et la gaine de Schwan sont intacts.

Si au lieu de fixer le nerf par l’acide osmique pendant qu’il est encore congelé, on le laisse pendant dix ou vingt heures attenant à l’ahimal vivant, les altérations de la myéline deviennent plus profondes encore. Elle se fendille profondément, la gaine de Schwan est bosselée et le cylinder axis refoulé en certains points par les boules de myéline (Clavier). Enfin, au bout de quatre à huit jours, la dégénération walérienne beaucoup plus manifeste plus tard (W. Mitchell, Duplay) commence à devenir apparente.

On constate aussi, dans les troncs nerveux, des troubles circulatoires

consistant en la dilatation, la rupture des capillaires; çà et là se produisent des hémorrhagies. Sur des nerfs refroidis à — o° pendant deux heures, la réaction vasculaire a ét'é dans quelques cas si forte qu’ils étaient rosés dans toute leur étendue, avec quelques points violacés. Ces phénomènes ont été étudiés par 'Weir Mitchell et nous les avons reproduits plusieurs fois.

Consécutivement, le nerf peut subir la dégénération simple, comme à la suite d’une section, ou s’enilammer. Dans ce dernier cas, le tissu connectif se prolifère ; le tronc nerveux s’épaissit, se bosselle, devient grisâtre violacé ; les tubes nerveux sont comprimés et détruits. M. Nicaise a trouvé les nerfs d’un doigt congelé « plus gros, plus adhérents aux tissus voisins ».

« Dans l’autopsie d’une jambe amputée au tiers inférieur, pour des « lésions dues à une congélation ancienne, nous avons trouvé le nerf « tibial plus que doublé de volume, à partir de la gouttièz’e du calca- « néum, bien qu’il se fût divisé en plantaires. Le nerf plantaire interne « était à ce niveau aussi gros qu’un des tendons du fléchisseur du pied « à l’état normal. En le suivant jusqu’à sa terminaison, ce qui n’était « pas facile, parce que son aspect ne différait pas beaucoup de celui des • « tissus voisins, nous avons vu qu’il se terminait près de la plaie en « se renflant légèrement et en envoyant quelques fibres ténues dans la « graisse. L’augmentation de volume existait sur une longueur de cinq « ou six centimètres. En sectionnant ce nerf, on put voir qu’il se com- « posait de deux parties : 1° une partie périphérique blanche et dure ;

« 2° une partie interne grise et molle, ressemblant à la graisse des « tissus voisins (1). »

Sur un individu mort au 16e jour (gangrène du tiers antérieur du métatarse) « les nerfs plantaires interne et externe, le musculo cutané « offraient presque le volume du cubital au bras... Sur des coupes perce pendiculaires à l’axe de ces troncs, pratiquées en différents points « au-dessous du tiers inférieur de la jambe, nous avons trouvé, au rnicro- « scope, un épaississement du tissu lamineux interposé aux faisceaux « primitifs; il était impossible de distinguer la section des tubes et des

(i) Sorvier, article Congélation , Dict. encyclop.

« cylindres d’axe; des granulations graisseuses provenant de la myéline « dégénérée occupaient seules les intervalles compris entre les cloisons <( lamineuses (1). »

Duplay et Morat ont plusieurs fois constaté ces lésions à des époques variables après la gelure; les premiers, ils ont indiqué leur rôle dans la genèse des accidents trophiques tardifs, du mal perforant en particulier.

La névrite peut s’arrêter à ses premières périodes ou déterminer des lésions irréparables. Un certain nombre de faits cliniques montrent que, dans quelques cas, elle devient ascendante et s’accompagne de lésions médullaires (Terrier, Germain). Aussi les altérations nerveuses doivent être considérées, à cause de leur fréquence et de leur rôle dans les accidents prochains et tardifs de la gelure, comme ayant une extrême importance.

Vaisseaux. — Nous ne reviendrons pas sur la constriction des capillaires, suivie de leur dilatation, de leur rupture par points ; on a vu combien l’hyperémie et les hémorrhagies interstitielles étaient aggravées par le réchauffement trop rapide de la partie gelée. Ces lésions doivent jouer un grand rôle dans l’inflammation consécutive, surtout le système nerveux ne pouvant plus, à cause des altérations dont il est le siège, exercer son influence régulatrice de la nutrition dans les parties atteintes par le froid.

Quand le sang s’est congelé dans les vaisseaux, ceux-ci présentent de petits caillots, qui, lorsque la circulation tend à se rétablir peuvent devenir le centre de formation de thrombus plus volumineux. Nous les avons déjà notés dans les artérioles de la peau et du tissu sous-cutané. Si les divers petits vaisseaux d’une région sont ainsi oblitérés, la circulation ne pourra pas se rétablir et la gangrène d’emblée à forme sèche en sera la conséquence naturelle.

Valette a signalé, sur les congelés qu’il a eu l'occasion d’autopsier à Constantinople, la transformation des artères en cordons pleins, durs, aplatis, dans lesquels il est difficile de trouver les traces d’une cavité intérieure. M. Tillaux n’a pas rencontré une seule fois cette altération

(1) Raimbaull, Thèse cle Paris, 1880, page 59.

sur seize cadavres dont il a fait l’examen pendant la guerre de 1870. En fait, les vaisseaux d’un gros calibre présentent rarement des lésions immédiates graves. Néanmoins, sur des lapins morts de gangrène de la partie inférieure des pattes de trois à huit jours après une congélation intense ( — 12° à — 14° — ) ayant duré de deux à quatre heures, nous avons trouvé quelquefois des thromboses des principaux vaisseaux. Les caillots remontaient plus haut que le phacèle et la paroi vasculaire épaissie était entourée d’une zone gélatiniforme rougeâtre.

Sur un cobaye, une congélation de quatre heures dans la glace fut suivie de gonflement inflammatoire des deux membres inférieurs. Les griffes tombèrent le cinquième jour et des ulcérations superficielles se produisirent à leurs points d’implantation. La résolution se fit peu à peu. Quand l’animal fut sacrifié, douze jours après, les vaisseaux de calibre étaient sains, mais sur la coupe des extrémités quelques petits vaisseaux laissaient voir un petit caillot dur obstruant leur orifice.

Chez l’homme, on a signalé, quelque temps après l’action du froid, des lésions analogues : « J’ai assisté, dit M. Nicaise, à une amputation « partielle d’un pied gelé. On voyait, sur la surface de section, les artères

« remplies par un petit caillot cylindrique qui proéminait au dehors, on « a signalé aussi des lésions vasculaires éloignées que je crois très-fré- « quentes, ce sontl’artérite et l’endartérite. Ces lésions ont été observées « chez notre malade. »

D'après Servier, à la suite de gelures anciennes, les vaisseaux sont généralement diminués de volume; souvent les parois artérielles sont épaissies et leur calibre s’est sensiblement rétréci. Quand on suit les artères, en se rapprochant des parties ulcérées, on reconnaît que leur tissu devient blanchâtre et qu’elles se transforment en cordons aplatis se perdant dans les tissus lardacés qui environnent l’ulcère. Les veines ont aussi leur paroi épaissie et se terminent par un cordon fibreux.

L’endartérite et la périartérite ne sont pas rares dans les maux perforants liés à des lésions nerveuses ; les lésions remontent toujours plus haut que l’ulcération ; l’analogie fait prévoir leur fréquence dans les gelures anciennes accompagnées de divers troubles trophiques. Elles doivent à leur tour contribuer pour une certaine part à les produire.

Le professeur Michel a publié un fait très-intéressant de thromboses

veineuses suivies d’embolies pulmonaires mortelles : « Pendant l’hiver 1866-67, une femme âgée de vingt et un ans fut frappée de congélation des pieds, à la suite d’une nuit passée en plein air par une température de — 10°. Apportée à l’hôpital de Strasbourg, cette malheureuse présentait, outre les signes de la congélation des pieds, une paralysie de la portion motrice de la branche postérieure du nerf radial à l’avant-bras droit, sans lésions de la sensibilité. Des symptômes graves du côté de l’appareil pulmonaire se déclarèrent bientôt, comme il arrive souvent dans ces cas, et firent craindre pendant plusieurs jours la mort par asphyxie. Ces accidents étaient en voie de régression et l’on pouvait | garder quelque espoir de sauver la malade, lorsque le tétanos se déclara et détermina la mort en vingt-quatre heures. L’autopsie montra ce qui suit : les veines dorsales des pieds étaient remplies de caillots blanchâtres qui se prolongeaient dans les saphènes jusqu'au milieu de la jambe; les veines profondes étaient perméables; la gangrène avait atteint toutes les parties superficielles. Les cavités gauches du cœur étaient vides; les cavités droites renfermaient des caillots mous, d’agonie; au niveau de la paroi interventriculaire il y avait un petit caillot blanc,

' résistant, de la grosseur d’un pois. Les principales divisions de l’artère pulmonaire étaient libres, mais les petites divisions étaient oblitérées par des caillots qui se composaient de fragments blancs résistants, emprisonnés dans des coagula rouges et plus mous. Au niveau des capillaires oblitérés, les poumons présentaient de petits infarctus.

« Au microscope, les caillots des veines saphènes et les portions blanches des caillots du cœur droit et des petites branches de l’artère pulmonaire se composaient : 1° de graisse libre; 2° de globules rouges à

I différents degrés de décomposition; 3° de quelques globules blancs normaux; 4° de quelques cellules fusiformes dépendant sans doute de i la desquammation de l’épithélium vasculaire. Le sang pris dans les dif- ‘ férentes artères du corps présentait des globules blancs, des globules rouges déformés, beaucoup de gouttelettes dégraissé, et nombre de petits : caillots microscopiques formés de ces diverss éléments se trouvaient dans le sang liquide des veines des membres inférieurs (1). »

(1) Gaz. medicale de Strasbourg , 1867.

Deux fois, sur des lapins qui avaient succombé rapidement à des gelures sphacéliques des pattes postérieures, nous avons rencontré des s embolies pulmonaires. La mort avait été précédée d’une asphyxie à marche rapide. Chez eux, nous n’avons pas trouvé d’infarctus dans les reins ni le foie, mais ces organes, ainsi que l’intestin, étaient très-congestionnés.

Babaut rapporte un cas très-net d’embolies dans les lymphatiques chez un homme atteint de gangrène des orteils : « Un des ganglions de la région inguinale, dont le plus grand diamètre correspondait à la direction verticale du membre, qui recevait par conséquent les lymphatiques émanant de l’extrémité inférieure, présentait le volume d’un petit œuf de pigeon. Plusieurs sections pratiquées sur le ganglion permettent de voir une matière noirâtre pigmentaire, réunie par îlots assez irrégulièrement. Les ganglions dirigés dans le sens transversal ou bien ceux situés supérieurement ne présentaient nulle trace de pigmentation. Il n’y avait rien non plus d’anormal dans les membres du côté opposé... De l’examen histologique au moyen de réactifs, il est évident' que cette matière pigmentaire n’est autre chose que du charbon résul- ■ tant des transformations ultimes des matières animales... »

Os. — Dans plusieurs cas où la gelure expérimentale n’avait déterminé que des lésions superficielles, les os ne présentaient d’autres lésions que de la congestion, des points hémorrhagiques, des plaquesecchymotiques sous le périoste. Il peut se faire qu’avec le temps, ces » altérations donnent lieu à diverses lésions que nous étudierons plus loin. En effet, chez l’homme, l’ostéoporose adipeuse, l’ostéite raréfiante simple ou suppurée se montrent comme complications tardives de gelures ■ superficielles.

Sur des lapins, une congélation de deux à quatre heures ( — 12°) détermine au bout de trois à cinq jours des altérations profondes du squelette: les os deviennent fragiles, mous, ils s’éliminent rapidement; les aréoles • sont agrandies et remplies d’une sanie noirâtre ; le périoste se décolle.

Chez l’homme, dans les gelures profondes, « les os sont raréfiés et ramollis, leurs cavités aréolaires sont remplies d’un liquide jaunâtre, souvent sanieux ou purulent; ils se laissent facilement entamer par

l’instrument tranchant. Lors même qu’une certaine épaisseur de tissu I sain séparait les os des surfaces spliacélées, ils sont plus ou moins altérés, subissant l’impression du voisinage de la gangrène; les os dans I Cet état paraissent condamnés à la nécrose, la carie ou l’ostéite (1). »

[ Legouest a noté le ramollissement remarquable des os et leur altération toujours étendue à leur longueur, au delà des limites apparentes de la gangrène. Quand le sphacèle se limite aux orteils, il n’est pas rare que les métatarsiens présentent des lésions plus ou moins graves, suivies i d’ostéite, de nécrose au bout de quelques semaines.

Articulations. — A l’ambulance de Mazières, près Bourges, Tillaux, ayant eu l’occasion de faire l’autopsie de 16 hommes morts à la suite de gelures, a trouvé du pus non-seulement dans les articulations correspondant aux parties gelées, mais encore dans celles qui semblaient par leur situation être en dehors des atteintes du mal. Les cartilages étaient décollés, érodés et, pour une simple gelure des orteils, on trouvait du pus dans l’articulation tibio-tarsienne (Babaut).

Viscères. — Les lésions viscérales des gelures locales sont peu connues; celles qui ont été décrites par Larrey, Ogston appartiennent aux cas de mort par froidure généralisée.

Dans les poumons, nous avons constaté, à la suite de gelure expérimentale des membres postérieurs chez les lapins, les cobayes, de la con- . gestion, deux fois des embolies. Rappelons le cas observé par Michel (de Nancy).

L'intestin nous a montré de la congestion; elle a été trouvée chez l’homme à la suite de diarrhée. En Crimée, Valette, Legouest ont signalé les diverses lésions de l’entérite et des ulcérations de l’extrémité inférieure de l’intestin. Adams a décrit un cas d’ulcère du duodénum chez un individu mort trois semaines après une congélation des deux jambes. 11 est possible que cette lésion soit de même ordre que les ulcérations duodénales qu’on trouve dans les brûlures, mais jusqu’ici le cas est ; unique dans la science et l’assimilation n’est pas encore permise (Billroth).

(1) Servier, Dict. encyclop ., vol. XIX, 1” série, p. 530.

Dans les gelures graves, il est probable qu’il existe des altérations du j sang, mais elles sont encore peu connues (Babaut, Terrier).

Pathogénie. — Le mécanisme intime de la gelure ne peut être < i compris que si l’on tient compte de divers phénomènes qui se passent dans la partie soumise à la réfrigération.

L’action du froid porte en premier lieu sur les vaso-moteurs, les vaisseaux se resserrent, le sang ne coule plus dans les tissus, n’y apporte plus • ; de chaleur. Si le froid est intense, il altère, ainsi que nous l’avons vu, les nerfs, les muscles, les globules rouges, les leucocytes et probablement tous les éléments anatomiques. Les tissus lésés, n’étant plus soumis à l’influence trophique des nerfs périphériques altérés, se trouvent, à l’égard des phénomènes réactionnels, dans un état comparable à celui de tissus depuis longtemps malades à l’égard d’un traumatisme. On comprend dès lors la lenteur du travail de réparation et les complications de •. toute sorte qui viennent l’entraver.

Mais le principal rôle revient aux troubles vasculaires. Ils varient, ainsi que Sertorius et Laveran l’ont observé sur la patte de la grenouille, selon la durée de la réfrigération.

Si l’action du froid est peu intense et de courte durée, la circulation s’arrête dans les petits vaisseaux, continue plus longtemps dans les vaisseaux collatéraux plus volumineux. Bientôt elle s’y suspend aussi. Alors ils contiennent du sang rouge immobile, tandis que les capillaires sont vides. A ce degré, les troubles circulatoires disparaîtront promptement sans laisser de trace, si on modère la réaction en plongeant la patte i dans l’eau froide. Mais, si la réaction se fait par une température ambiante de 15° à 20°, il se produira une congestion plus ou moins ■ durable; enfin, si l’on plonge la patte dans de l’eau chaude (40°à60ü), l’hyperémie sera très - considérable , s’accompagnera de stase, de rupture, de diapédèse, la circulation pourra donc se suspendre complètement. De là des inflammations plus ou moins intenses ou même la gangrène.

Quand, bien que faible, la réfrigération se prolonge, le sang immobilisé dans les vaisseaux s’y coagule, les globules s’altèrent, perdent leur : matière colorante, la patte devient dure et rigide. La gangrène d’emblée :

s’établit progressivement, sans réaction si le froid agit au delà d’un certain temps. Si, au contraire, on provoque une réaction modérée, la circulation peut se rétablir; néanmoins quelques petits vaisseaux restent souvent thrombosés. Une certaine inflammation se produit toujours; mais, si l’on réchauffe la partie, des ruptures nombreuses se font, les tissus s’engorgent, le sang s’immobilise, une inflammation intense ou la gangrène surviennent fatalement.

Une réfrigération très-intense, capable de coaguler le sang, de congeler la lymphe, produit rapidement le même effet qu’une réfrigération peu intense mais prolongée.

Il résulte de ces faits :

1° Qu’un premier degré de gelure est compatible avec le rétablissement complet de la circulation ;

2U Que la congélation au premier degré peut passer à la mortification complète sous l’influence d’un réchauffement trop brusque ;

3° Que, la congélation étant arrivée au dernier degré (stase sanguine et thromboses vasculaires), la circulation ne peut pas se rétablir ou se rétablit d’une façon très-imparfaite. La gangrène est fatale.

4° Le réchauffement rapide porte obstacle au retour de la circulation et exagère les effets du froid.

Conheim a obtenu des résultats concordants sur les oreilles des lapins , nous avons pu en obtenir d’analogues en opérant sur les membres postérieurs des mêmes animaux. Ces données sont applicables aux faits cliniques.

Quand le refroidissement est peu prononcé, la partie pâlit, devient insensible ; si la réaction est modérée, le retour à l’état normal ne se fait pas attendre (onglée, doigt mort); si la réaction est trop rapide, il en résulte de la congestion, parfois un peu d’inflammation (gelures des deux premiers degrés, engelures).

Dans un degré plus avancé de réfrigération, la circulation ne se rétablit qu'avec lenteur, de là toujours une phlogose plus ou moins intense, pouvant aller jusqu’à la suppuration ou la gangrène si la réaction est précipitée par le réchauffement.

Enfin, quand il y a congélation vraie, quand, par suite de thromboses, la circulation rie peut pas se rétablir, la gangrène s’établit d’emblée.

Hippocrate avait déjà signalé les effets désastreux de la chaleur sur les parties gelées. « Quibusdam pedes refrigerati deciderunt ex calida aiïu- (( sione (De liquid. usu) . »

En résumé, il y a toujours ischémie au début. Si une hyperémie durable lui succède, nous avons des gelures inflammatoires simples (1er et 2e degrés) ou des inflammations gangréneuses (3e degré), selon l’intensité de la congestion et de la réaction inflammatoire. Si l’ischémie persiste par suite d’une réfrigération prolongée ou des thromboses déterminées par un froid très-intense, la gangrène s’établira d’emblée.

Se basant sur ces considérations, Babaut a proposé de diviser les gelures de la manière suivante :

1° Gelures par hyperémie (correspondant aux deux premiers degrés de Callisen) ;

2° Gelures par anoxémie (correspondant au troisième degré de Callisen).

Cette classification n’est pas absolument vraie. En effet, même dans les gelures par hyperémie, la respiration des tissus se fait d’une façon défectueuse, le sang stagne plutôt qu’il ne circule librement. 11 y a plus ou moins d’anoxémie. Ensuite, parmi les gangrènes, il en est qui surviennent en grande partie par suite de l’hyperémie excessive suivie de stase. Elles tiennent à l’engouement circulatoire.

Diverses complications surviennent quelquefois du côté des viscères; il faut citer la congestion, l’inflammation de l’appareil respiratoire, du tube digestif, des reins, des centres nerveux. Il est probable que l’action générale du froid a bien souvent une grande part dans leur production, mais on comprend aussi que la lésion locale puisse les produire par l’intermédiaire du système nerveux ou de l’appareil circulatoire.

L’irritation des nerfs dans la partie gelée peut déterminer par voie réflexe des troubles vaso-moteurs à distance (expériences de Brown- Séquard et Tholozan) ; des inflammations pourront en être la conséquence et elles se produiront surtout dans les organes en état de minoris resistentiœ. Une expérience de Cl. Bernard est très-démonstrative. Ce physiologiste avait laissé sans nourriture plusieurs chiens qui avaient servi à des expériences sur le grand sympathique. Ces animaux succombèrent rapidement par un froid assez vif. A l’autopsie, on trouva

chez l’un une pneumonie, chez le second une pleurésie, une entérite chez les deux derniers. Ces lésions correspondaient aux départements du grand sympathique qui avaient été intéressés dans les expériences antérieures.

En Crimée, la mauvaise alimentation prédisposait les gelés aux complications intestinales; la diarrhée lit un très-grand nombre de victimes. Dans les vaisseaux, il faut signaler les embolies formées de graisse ou de détritus gangréneux (embolies pulmonaires...). Crecchio et Walther ont montré les dangers de la résorption des détritus gangréneux. Ainsi, en congelant jusqu’à production de la gangrène la patte d’une grenouille, ils ont vu la mort survenir dans presque tous les cas où la partie gelée n’était pas séparée des parties saines. La guérison était obtenue dans le cas où l’amputation de la jambe était pratiquée à temps.

NOTE SUR LES LÉSIONS DES MUSCLES ET DES NERFS ( Expériences faites par le Docteur Clamer au laboratoire de la Charité.)

On place les deux pattes postérieures d’un lapin dans un manchon contenant un mélange de chlorure de calcium et de glace pilée. L’opération est commencée à 2 heures.

Demi-heure après, la peau est rouge, le membre a sa consistance normale.

Une heure après, la peau est rouge, insensible, le membre est dur et le sang ne coule pas quand on le coupe.

A 6 heures, on coupe la patte droite. Pendant l’opération, l'animal ne souffre qu’au moment où l’os est coupé avec la cisaille. Les muscles sont bien gelés et ne donnent pas de sang. Une grosse veine de la peau en laisse seule couler un peu. La patte gauche est laissée à l’animal mis en liberté. Le lendemain, le lapin meurt à 9 heures du matin; à ce moment, la patte gauche gelée est enlevée, ainsi qu’une patte de devant saine.

Examen microscopique. — 1° La patte droite présente au moment où elle est enlevée : une injection des vaisseaux de la peau, une dureté trèsgrande des muscles et du tissu sous-cutané où se trouvent de petits glaçons.

2° La patte gauche (dégelée) : injection considérable de la peau avec ecchymoses. Dans le tissu cellulaire sous-cutané, sérosité roussàtre. Dans les muscles, coloration lie de vin avec taches noirâtres.

3° La patte de devant (non gelée) : les tissus sont exsangues.

Au fur et à mesure de l’observation, les nerfs étaient dissociés, les mus- T. 4

clés, la peau étaient plongés dans des liquides durcissants (liq. de Muller, gomme, alcool).

Nerfs non gelés. — Ils sont absolument normaux (dissociation dans l’eau et dans l’acide osmique), la myéline forme une gaine continue et réfringente à chaque segment.

Nerfs dégelés (patte droite). — Quelques tubes sains; dans le plus grand nombre la myéline est granuleuse, fissurée, segmentée en boules. Le cylindraxe n'est pas altéré.

Nerfs gelés (patte gauche). — Tous les tubes paraissent altérés; la segmentation de la myéline est plus avancée que dans les nerfs de la patte droite.

Muscles non gelés. — Les fibres ont en moyenne 30 ^ d’épaisseur, quelques-unes vont jusqu’à 50 n. Les stries sont parfaitement nettes, ainsi que les fibrilles. Entre les fibres, les capillaires contiennent peu de globules sanguins.

Muscles gelés. — Les fibres ont en moyenne 60 n. Les fibrilles ne se voient pas. En beaucoup de points, commencement de production de disques de Bowmann. Les capillaires de tout calibre sont gorgés de sang.

Muscles dégelés. — Les fibres ont une épaisseur de 40 n.; les stries sont nettes ainsi que les fibrilles. Les vaisseaux sont remplis de globules sanguins et des amas de globules se trouvent à l’intérieur des faisceaux et les espaces interfasciculaires. Les foyers hémorrhagiques sont très-nombreux.

Remarque. — Trois expériences semblables ont été faites sur des lapins, des cobayes, les résultats ont toujours été les mêmes. On peut conclure :

1° La congélation amène la segmentation de la myéline, qui ne fait qu’augmenter après le dégel.

2° La congélation gonfle la fibre musculaire, rend les fibrilles indistinctes, produit des disques de Bowmann. Le dégel s’accompagne de retour des éléments musculaires à un état à peu près normal, de stase sanguine et d’hémorrhagies intra-musculaires.

3° Dans les petits vaisseaux, se forment de petits caillots formés d’un réseau fibrineux emprisonnant des globules altérés. Ces altérations sont les suivantes : Tout d’abord les globules se déforment, se hérissent de pointes, puis deviennent granuleux, se creusent de divisions de plus en plus profondes qui les divisent en petites masses granuleuses, reconnaissables à leur coloration jaunâtre et à leur réfringence particulière.