INTRODUCTION

L'étude des hématomes de l'ovaire est restée en France totalement ignorée jusqu’à ce jour. C’est de l'Allemagne et des Etats-Unis que nous viennent la plupart des renseignements que nous avons pu recueillir. Nous nous sommes livrés, à ce point de vue, à une enquête minutieuse auprès des sommaités gynécologiques de Paris, de Bordeaux, de Lille et de Toulouse et nous n'avons pu recueillir que des réponses négatives.Ce n’est pas que l’hématome de l’ovaire soit une rareté clinique, mais son diagnostic est trop souvent impossible à établir d’une manière ferme. L'observation d’un cas recueilli dans la Clinique de M. le Docteur A. Por- LOSSON nous a permis d'étudier, le plus complètement que notre inexpérience en gynécologie nous le permettait, cette affection que l’on ne trouve décrite dans aucun classique français. Pour M. le Docteur POLLOSSON, les hématomes coïncideraient très fréquemment avec des fibromes utérins, ce qui contribue à obscurcir encore le tableau symptomatologique.

ÉTIOLOGIE

Variées et nombreuses sont les causes prédisposantes et les causes déterminantes des hématomes de l'ovaire.

Il est de connaissance banale que cet organe subit, à chaque période menstruelle, une double modification : une hyperhémie intense se déclare, s’accompagnant d’une tuméfaction plus ou moins notable. L'organe présente alors une légère rougeur à sa surface. On ne saurait attribuer ici cet état hyperhémique à une influence irritative, ni à une lésion mécanique.

Cet état physiologique vient-il à se modifier, par suite de certaines causes dont nous allons nous occuper, nous verrons apparaître l’hématome ovarien.

Dans deux cas on vit survenir cette affection après des fatigues éprouvées pendant la période menstruelle.

La première observation est celle de la femme d’un médecin qui, jouissant d’une excellente‘ santé, tomba malade au moment de ses règles, pendant un voyage dans les montagnes. Cette personne. avait eu deux accouchements normaux. Elle subit pendant deux ans

un traitement très sérieux; puis elle fut opérée et l’on trouva dans l’ovaire gauche un vieil hématome de la grosseur du poing.

Le second cas s'applique à une jeune fille de 26 ans dont le début de l'affection fut attribué à la fatigue qu'éprouva cette personne en jouant au tennis pendant qu’elle avait ses règles ; neuf mois après on procéda à l’ablation de l'ovaire gauche qui contenait un vieil hématome. Les règles redevinrent abondantes dans la suite.

Martin a relevé deux fois lapparition d’hématomes chez des jeunes femmes qui, par imprudence, avaient pris, pendant leurs règles, l’une un bain froid, l’autre un bain chaud.

Le même auteur rapporte trois cas consécutifs à un refroidissement.

Il est plus difficile d'établir nettement l'influence que peuvent exercer, sur l’apparition des hématomes ova” riens, les rapports sexuels pratiqués pendant l’époque menstruelle où au voisinage des règles. On ne peut appuyer cette notion étiologique, qui paraît pourtant fort rationnelle, que sur deux observations qui révélèrent, grâce à une colpotomie, une hyperhémie ovarienne assez prononcée. On obtint des maris l’aveu, assez peu confirmatif d’ailleurs, de rapports sexuels pratiqués peu de temps avant l'opération.

Citons encore l'hypothèse étiologique de Gottschalk, comme pouvant expliquer certains cas d’hématomes ovariens survenus à la suite de troubles hyperhémiques dans cet organe. Si, avant les règles, on pratique, pour des affections diverses, un curetage de la muqueuse

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utérine, il se produira une congestion dans les ovaires, congestion qui remplaçerait la congestion utérine.

Une violente et durable excitation sexuelle se trouve à l’origine de certains hématomes. Martin en rapporte cinq cas qu'il opéra et examina soigneusement. Ces personnes étaient d’ailleurs prédisposées par des affections antérieures, telles que endométrite, salpingite, périmétrite ; trois de ces femmes vivaient maritalement et deux appartenaient au demi-monde. Cette excitation sexuelle, pour être efficace dans la production des hématomes, doit se produire au voisinage des règles. Le contrôle de ce facteur étiologique ne saurait reposer sur des bases solides. :

Nous ne pouvons rapporter qu'un cas d’hématome survenu au sixième mois de la grossesse. On pratiqua l’extirpation de cette tumeur ; l'accouchement prématuré put être évité et l’opérée accoucha à terme. L’hyperhémie et les hémorragies qui en résultent créent ainsi une prédisposition très nette.

Ajoutons certaines conditions mécaniques pouvant déterminer de l’hyperhémie ovarienne par stase circulatoire. Au point de vue expérimental, cette hyperhémie a été obtenue par Matrochin qui pratiqua des ligatures sur le mésovaire. La clinique nous fournit les rétroflexions utérines très avancées et la torsion du pédicule des kystes de l'ovaire (Rokitansky)

Martin rapporte 26 cas (dont 14 ont subi un contrôle anatomique et 12 un contrôle clinique) où l’on doit attribuer l'apparition d'hématomes ovariens à un traumatisme chirurgical s'exercant au moment des règles : tel que essai de réduction violente d’une déviation

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utérine, traitement imtempestif par les sondes et les pessaires.

On relève encore à l'étiologie de l'affection dont nous nous occupons certaines conditions pathologiques d'ordre médical. Slavjansky, Fränkel, Dopfer, Rûss ont insisté sur la fréquence des hématomes ovariens chez les malades atteintes de cardiopathies, d'affections du foie, de chlorose, de fièvretyphoïde. de diphtérie, de scarlatine, de choléra surtout. F. v. Winkel rapporte des cas d'hématomes concomitants avec un empoisonnement par le phosphore ou avec des brûlures étendues de la peau produites par le pétrole. Velitz, Fehling, Orthman ont observé plusieurs fois des hématomes chez des personnes atteintes d'ostéomalacie. Wirchow et Olshausen ont publié deux observations d’hématome chez des malades atteintes de scorbut. Nous insisterons maintenant sur ce fait, que les hématomes apparaissent le plus souvent chez des personnes accusant déjà des phlemasies génitales ou pelviennes-phlegmasies aiguës ou chroniques d'état récent ou d'état ancien.

A ce point de vue, Martin classe les nombreux cas qu'il a pris le soin d'observer en deux séries. Dans la première, qui ne comprend que quinze cas, il n'a pu relever aucune affection inflammatoire antérieure à l'apparition de l’hématome. La seconde série, beaucoup plus fournie celle-là, puisqu'elle embrasse 119 cas, renferme les observations d'hématomes qui éclatèrent chez des personnes atteintes déjà de phlegmasies aiguës où chroniques qui intéressaient la zone génitale.

Les inflammations aiguës, état récent, du système génital qui précèdent le plus souvent l'hématome de

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l'ovaire, sont l'endométrite, les salpingites (purulentes dans 28 cas, séreuses dans 12 cas, hémorrhagiques dans 8 cas). Martin dans deux opérations nécessitées par une pelvi-péritonite, libéra les ovaires sains de leur capsule péritoniale. Il put assister, après guérison complète, au début de l'apparition d’hématomes ovariens que l’on attribua chez une malade à des séances d'équitation, et chez l’autre à des séances de canotage.

Quant aux phlegmasies génitales chroniques, état ancien, que l’on a le plus souvent l’occasion d'observer chez les malades atteintes d'hématome ovarien, la péritonite chronique occupe une place prépondérante. Sur 119 cas observés par Martin, on n’en trouve que huit qui ne présentent pas cette affection. Sur ces huit malades, quatre étaient porteurs de myomes utérins, la cinquième était atteinte d’une chlorose intense, deux eurent de l’endométrite et une de la métrite ; le même auteur relève en outre 19 cas d’hématomes consécutifs à l’endométrite et à la métrite chronique. La péritonite chronique tuberculeuse a été observée deux fois.

L'intervention motivée par la présence d’hématomes de l'ovaire a permis de constater huit fois la présence de cystomes et trois fois de kystes parovariens.

Au cours d'opérations nécessitées par de gros myomes utérins, M. le Professeur agrégé A. Pollosson nous à avoué s'être trouvé très souvent en présence de petits hématomes de l'ovaire sur lesquels son attention ne se portait pas en ce moment. Il est convaincu de l’extrème fréquence de cette affection chez les personnes atteintes de #1yomes utérins. Martin, corroborant l'avis

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de notre maitre distingué, rapporte onze cas analogues.

G. V. Veit cite une observation d’hématome qui aurait apparu chez une femme dont l'utérus présentait des anomalies de développement et dont le flux menstruel était très abondant.

Dans quinze cas observés par Martin, ce fut à la suite de septicémie puerpérale qu'éclata l’'hématome de l'ovaire et dans quinze äutres observations, l'hématome fut consécutif à un processus blennorragique très net. Chez quatre malades on trouva avec un hématome une grossesse tubaire.

Nous devons enfin relever l'influence que peuvent exercer sur l'apparition des hématomes les actes opératoires anciens, intéressant la filière génitale. Il s'agissait, dans deux cas, d'hétamomes qui avaient subsisté, chez une femme de 31 ans et chez une autre de 34 ans, à une hystérectomie partielle. La première tomba malade 25 mois après l'hérectomie vaginale : l'hématome semblait s'être développé tout à fait en arrière. Il apparut

-chez l’autre en 1889, 32 mois après l'opération. Il était également en arrière : la malade continue à jouir d’une bonne santé. Chez ces deux femmes il faut admettre. comme cause occasionnelle du moins, un trauma conjugal.

Dans huit cas où l’ovariotomie unilatérale avait été pratiquée soit par E. Martin, soit par Schroder, soit par A. Martin on vit apparaître ultérieurement un hématome dans l'ovaire qu'avait respecté le bistouri.

IT resterait maintenant à discuter l'influence favorisante du trauma chirurgical et on pourrait se demander si ce n'est pas la même cause qui a nécessité ces interven-

tions diverses qui pourrait être incriminée de l'apparition de l'hématome. Nous ne saurions conclure ni pour un parti ni pour l’autre

Dans les 132 cas d'hématome recueillis par Martin, l’âge des malades varie entre 18 et 52 ans. Il est naturel de conclure que cette affection ne saurait apparaître que durant le cours de la vie génitale de ia femme.

Parmices malades, 22 seulementn'étaient pas mariées. mais dans ce nombre plusieurs n'étaient plus vierges. Huit virent leurs règles apparaître à 12 ans — 15 à 13 ANS — 6 À 7 ans — 7 à 18 ans — 3 À 9 ans — une à 21 ans — deux à 22 ans et les autres furent réglées entre 14 et 16 ans.

L'apparition du phénomène menstruel chez 31 de ces malades avait été accompagnée, d'après leur dire, d'un écoulement très abondant ayant produit une douleur plus où moins vive.

Quant au siège de l’hématome, il était situé 47 fois à droite et 33 fois à gauche ; il occupait une position bilatérale dans 32 cas.

Une des idées les plus nettes qui doit ressortir de cet ensemble de conditions étiologiques, c'est l'apparition de ces divers facteurs à l'époque menstruelle où à une période très voisine des règles.

Les nombreux cas d'hématome de l'ovaire observés en Allemagne et ceux que nous avons pu recueillir nous permettent d'affirmer malgré le silence que gardent sur ce sujet les traités spéciaux, la fréquence relative de cette affection. Nous croyons pouvoir expliquer ce silence en répétant que les hématomes de l'ovaire n'apparaissent le plus souvent que chez les femmes souf-