CHAPITRE V

Étude clinique. Signes et évolution.

Une étude symptomatologique générale est difficile, eu égard à la diversité des causes de l’hématome intraligamentaire et par suite des différents tableaux cliniques qu’il peut présenter.

Nous donnerons ici le tableau clinique le plus fréquent.

Le début est quelquefois lent et progressif. La tumeur sanguine se fait peu à peu et ne donne de signes véritables que lorsqu'elle a acquis déjà un volume considérable.

. Dans d'autres cas, l'écoulement se fait par à-coups, avec des

intervalles où le sang ne s’épanche pas.

Le plus souvent le début est brusque, instantané, caractérisé par des douleurs aiguës, violentes, parfois syncopales, siégeant dans le bas-ventre, des deux côtés ou d’un seul, s'irradiant aux lombes, au périnée ou aux régions crurales. Elles s’accompa- gnent quelquefois de mictions difficiles, parfois de rétention brusque d'urine, de ténesme, d'épreintes, de sensation de craquement. Souvent les douleurs, au lieu d’avoir de tels caractères, sont plus légères, siègent aux lombes ou à la région sacrée. Quelquefois les femmes ne ressentent qu'une sensalion de pesanteur périnéale.

Les douleurs ont parfois le caractère de douleurs expulsives, comme si les femmes devaient accoucher. Elles se répètent quelquefois, arrivent par crises paroxystiques menstruelles.

Tous les auteurs insistent sur l'absence des phénomènes péritonéaux véritables : ballonnement du ventre, tension abdominale, vomissements, occlusion paralytique, fièvre, etc. Ces

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phénomènes n'apparaissent que lorsqu'il y a périlonite concomilante ou irruption secondaire de l'hématome dans le péritoine.

Le plus souvent, dès le début, les femmes ont l'aspect d’une malade qui a une hémorragie interne : élat syncopal, pâleur subite des téguments, refroidissement, pouls accéléré, filiforme, bourdonnements d'oreilles; c’est, en un mot, le syndrome de l'anémie aiguë, mais toujours moins accentué que dans la forme calaclysmique d'hématocèle de Barnes.

A la période d’élat, quand l'hématome est constitué, les troubles fonctionnels sont ceux qui peuvent être dus à une salpingo-ovarite concomitante el ceux qui sont dus à l'existence d’une tumeur pelvienne ou abdominale.

Souvent, il existe des phénomènes de compression nerveuse, causant des névralgies crurales et seiatiques, des compressions veineuses amenant de l’œdème des membres inférieurs (rares).

Les troubles digestifs sont très fréquents : anorexie, état nauséeux, constipation, ténesme; quelquefois, il y a des phénomènes de rectite, avec évacualion de mucosités sanguinolentes. La dysurie n’est pas rare. |

Les métrorragies et les autres écoulements anormaux sont des phénomènes variables suivant les lésions utéro-annexielles.

Les signes fonctionnels et généraux de ces hématomes sont donc ceux d’une hémorragie interne plus ou moins abondante au début, puis ceux d’une pelvi-péritonite ou d’une tumeur du ligament large.

Signes physiques. — Ces hématomes intraligamentaires ont tous les caractères d’une tumeur pelvienne.

À l'inspection de l'abdomen, on ne voit rien la plupart du temps; Wiesinger et Bartlett ont cité une teinte ecchymotique de la paroi abdominale {in Pozzi).

La palpation, pour donner des résultats, peut se faire en position de Trendelenburg. Elle fait constater une tumeur lisse, élastique, dure ou fluctuante, se limitant assez bien, appliquée contre la paroi abdominale antérieure. Cette tumeur unilatérale, ou bilatérale quelquefois, est oblongue, occupe la partie pro-

fonde de la fosse iliaque. Elle a le volume d'une orange à une tête de fœtus. Le plus souvent, elle est immobile.

À la percussion, elle est mate quand elle est percutable.

Le loucher vaginal permet de constater le degré de mobilité et la direction de l'utérus, l’état des culs-de-sac, l’état et la direction du col. L'utérus est, le plus souvent, rejelé du côté opposé à l'hématome, quelquefois on sent celui-ci empiéter sur les faces antérieure ou postérieure (cas le plus fréquent) de l'utérus, communiquant même avec un hématome de l’autre côté. C'est pour Kühn un signe pathognomonique. L'utérus est rejeté en arrière vers le rectum ou en avant et en haut vers la symphyse pubienne. Le col est presque toujours relevé.

La tumeur fait quelquefois un sillon latéral avec Le bord utérin, le plus souvent elle fait corps avec lui. Un cul-de sac latéral est empâté, occupé par la tumeur. Quelquefois, le doigt vaginal est arrêté, la paroi vaginale postérieure étant refoulée par l'hématome. Le doigt constate toujours que la tumeur descend plus bas que le cul-de-sac de Douglas qui est libre {signe capital).

La palpation abdomino-vaginale fait constater l’état de l’utérus, normal ou augimnenté de volume, la consistance molle, surtout au début, puis dure de la tumeur, son siège para-utérin, sa mobilité le plus souvent très faible. Les contours de la tumeur sont riels ou diffus, suivant les cas. Le volume est assez facilement apprécié. Il varie entre les dimensions d’un œuf de poule et celles d’une tête fœtale. La tumeur est, par rapport à l'utérus, soit latérale, soit latérale antérieure, soit postéro latérale. Elle peut remplir toute l’excavation, remonter jusqu'au périnée, fuser autour du rectum, soulever le péritoine des fosses iliaques et de la paroi abdominale postérieure. La lumeur suit les mou

ments de l'utérus ou est indépendante et séparée de cet organe,

cas le moins fréquent.

Quelquefois, et Martin le conteste, on peut sentir de la crépitation sanguine.

Au spéculum, on peut voir que le col est élevé et refuulé, que le vagin et le col ont quelquefois une couleur violette (Huguier

et Monat), signe très inconstant pour Bernutz. Mais cet examen est, en général, de peu d'utilité, de même que l'hystérométrie ‘que l’on ne fera jamais en raison d’une grossesse possible.

Le toucher rectal fait constater l'intégrité du Douglas et quelquefois permet de sentir la tumeur bomber dans le rectum.

Si l'hématome augmente, il peut devenir abdominal, mais les cas sont rares où il dépasse le détroit supérieur; il présente alors les signes d'une tumeur abdomino-pelvienne, de consistance variable, unilatérale le plus souvent et mate.

Variétés cliniques. — On comprend la variété des signes et de l’évolution suivant le mécanisme de la formation de l'hématome. Son évolution est le plus souvent brusque et rapide dans le cas de rupture vasculaire. Les hématomes par rupture utérine sont les plus considérables par le volume du sang épancht; leur extension est grande, elle est toujours pelvienne, quelquefois pelvienne et abdominale; on peut, dans ce cas-là, avec la main intra-utérine, atteindre directement l’hématome par la déchirure utérine et ramener des caillots.

Dans les cas de grossesse tubaire rompue, l'évolution est aussi le plus souvent brusque, s'accompagnant d'anémie aiguë, avec signes de grossesse antérieure.

Les cysthématomes ont un caractère pathognomonique; ils sont post-opératoires et présentent une périodicité mensuelle dans les douleurs et l'augmentation de l’épanchement sanguin.

Marche. Durée. Terminaison. — L'hémorragie peut être telle qu'il y a mort subite par anémie aiguë; c’est le cas le plus fréquent dans les ruptures utérines, même si on opère rapidement.

L'hématome peut passer à l'état chronique : l'anémie persiste, la femme reste faible, répare mal ses pertes sanguines; il y a des alternatives de rémission et de recrudescence et l'hématome peut persister ainsi pendant des mois.

La résolution est fréquente; certains auteurs ont même prétendu que l'hématome sous-péritonéal est fréquent, souvent bénin et se résout de lui-même (Imlach, Doran).

Complications. — Celles ci peuvent être de plusieurs sortes :

1° Des phénomènes de compression :

a) nerveuse : névralgies crurales, sciatiques ; b) vasculaire : œdème des membres inférieurs ; c) du rectum : constipation, lénesme, rectite ; 2 d) de l'appareil urinaire : dysurie, rétention, compression des urelères (on en fera le cathétérisme) :

2° La suppuration, qui sera annoncée par la fièvre, les frissons et, par effraction, le passage du pus dans le péritoine;

3° La rupture dans le vagin et le rectum (cas bénins) ou dans le péritoine; dans ce cas, il y a péritonite secondaire, le plus souvent mortelle.

Pronostic. — La majorité des auteurs anciens portaient un pronostic favorable en raison de l’enkystement fréquent et de l'absence des phénomènes péritonéaux. Cependant, les hématomes par rupture utérine s'accompagnent rapidement d'infection et amènent généralement la mort. Les hématomes ouverts dans le vagin et dans le rectum guérissent le plus souvent, mais la rupture dans le péritoine est la complication presque toujours falale.

Le pronostic sera toujours réservé ; et alors même que l'hémorragie est arrêtée, elle peut reprendre et cette fois causer la mort. Les hématomes par rupture de grossesse sont de ce nombre : c'est pourquoi il faut opérer toute grossesse tubaire rompue et ne pas laisser un Lissu saignant dans l'abdomen.