CHAPITRE VI

Diagnostic.

Le diagnostic d'hématome intraligamentaire est le plus souvent difficile, et cependant il doit être précoce.

La paramétrite, le phlegmon péri-utérin de Bouilly, ou phlegmon de la gaine hypogastrique de Delbet, sont des phlegmons de la base du ligament large, surtout puerpéraux, et qui ont pour signes l’empâtement du cul-de-sac latéral, avec des phénomènes d’infeclion très graves. Le phlegmon du ligament large donne lieu aux mêmes signes infectieux généraux qui manquent dans l’hématome. |

Nous passerons rapidement sur le diagnostic à faire entre un hématome ancien et un fibrome intraligamentaire de l'utérus, une salpingite kystique (le pyosalpinx est plus douloureux et

- plus fluctuant), un kyste ou une tumeur solide de l'ovaire.

Dans le ligament large peuvent être inclus les kystes du parovaire, des tumeurs solides (fibromes, sarcomes).

Froget (Revue de gynécologie, 1909) a cité un cas de pseudokyste appendiculaire inclus dans le ligament large.

Nous ne citerons pour mémoire que les tumeurs des parois osseuses du bassin et les kystes hydatiques pelviens.

Dans d’autres cas, on'est appelé auprès d'une femme qui a des signes d’une hémorragie inlerne,avec ou sans hémorragie externe, chez qui, souvent on peut retrouver des signes de grossesse, ou bien dans les commémoratifs un traumatisme violent : est-on en présence d’une hématocèle ou d'un hématome extra-:

péritonéal?

Nous entendons par hématocèle toute hémorragie spontanée intra-périlonéale d'ordre génital. L’hématocèle avec inondation périlonéale n’est au début qu'une hémorragie interne. Tout d'un coup, en pleine santé, une femme ressent une douleur dans un des côtés du bassin, douleur parfois syncopale. Dans les cas graves, c'est la forme cataclysmique de Barnes, il y a inondation péritonéale, et c’est l’hémorragie interne foudroyante. Quelquefois les phénomènes durent plusieurs heures. [l est impossible de confondre l'hématome avec celte forme péritonitique et rapide de la rupture tubaire.

Dans l'hématocèle proprement dite, les phénomènes sont moins violents, et quelquefois les signes d'hémorragie interne sont plus estompés. C'est la complication la plus fréquente de la grossesse tubaire, soit avortée, soit rompue. Le sang fait irruption dans la cavilé péritonéale par la déchirure de la trompe ou l'ostium abdominale.

L'hémalocèle débute done par un syndrome de réaction péritonéale nette : vomissements, constipation, tension de l'abdomen, pouls petit et rapide.

Dans la forme chronique d'emblée, ces phénomènes aigus manquent; mais de loute façon l'hématocèle s’enkyste dans le péritoine rétro-utérin et devient une tumeur pelvienne intrapéritonéale. Dans ce cas, les signes fonctionnels sont les mêmes que ceux de l’hématome sous-péritonéal. Les signes physiques, autant que la réaction péritonéale du début, sont capitaux pour le diagnostic.

‘Au début, la tumeur est plus sensible par le toucher vaginal que par le palper hypogastrique. Au bout de deux ou trois semaines, ce dernier permet souvent de l’atteindre. L'utérus est repoussé en avantet non latéralement comme dans l'hématome ; quelquefois il est abaissé, ce qui ne se voit pas dans l’hématome. La tumeur est donc le plus souvent derrière l'utérus ; l’hématome est toujours à côté de l'utérus.

: L'hématocèle n’est pas nettement limitée à sa partie supérieure ; l'hématome a, comme limite supérieure, le bord supérieur des ligaments larges.