CHAPITRE IT
Anatomie chirurgicale des ligaments larges.
Avant d'entreprendre la nosographie des hématomes intraligamentaires, il est nécessaire de rappeler brièvement la topographie, la constitution et les rapports des ligaments larges.
Richet, le premier, a insisté sur les dispositions anatomiques qui expliquent la formation d'hémorragies intraligamentaires. En anatomie, sous le nom de ligaments larges, on décrit deux cloisons transversales, une droite, une gauche, verticalement placées dans le pelvis, qui s'étendent des bords latéraux de l'utérus aux parois du bassin. Ils enveloppent les ligaments ronds, les trompes et les pédicules vasculaires de l'utérus.
Sur coupe horizontale du bassin, ils apparaissent comme une cloison décrivant une courbure à concavité dirigée en arrière, l'utérus étant normalement en antéversion.
[ls ont la forme d'un quadrilalère disposé de chaque côlé de l'utérus et séparant la cavité pelvienne en une partie antérieure où est la vessie, et une postérieure où est le rectum.
Sur leur face antérieure se trouve l’aileron antérieur, sur leur face postérieure l’aileron postérieur; le bord supérieur contenant la trompe est encore appelé aileron moyen; le bord inférieur ou base, épais, repose sur le plancher pelvien, un tissu cellulaire abondant le sépare de l’aponévrose pelvienne supérieure. Le bord interne répond à l'utérus, le bord externe à la paroi pel-
vienne.
= Les ligaments larges sont constitués par deux lames séreuses, doublées chacune d’un feuillet musculaire lisse et unies par du
tissu cellulaire. En haut, dans le mésosalpinx, ce tissu celluleux est très mince; à la base ou paramétrium, il est plus épais D'aucuns prétendent que cette partie inférieure ne serait plus le ligament large, mais ferait partie de l’espace pelvi-sous-péritonéal: le tissu cellulaire intraligamentaire se continue avec celui de la fosse iliaque interne, et, par l'intermédiaire du ligament lombo-ovarien, avec celui de la fosse lombaire et en bas avec le tissu cellulaire périrectal et périvaginal. Ce tissu est à larges mailles, peu adipeux, traversé par des tractus fibreux qui vont des parois pelviennes à l'utérus, soutenant les vaisseaux. Chaque feuillet séro-musculaire est doublé d’une lame élastique fenêtrée (Renaut), aussi solide qu'une aponévrose, analogue à celle qui tapisse le péritoine au niveau du centre phrénique.
La partie du ligament qui s'étend de la trompe, qu'elle entoure, au bord adhérent de l'ovaire et qu'on appelle mésosalpinx, contient dans une couche celluleuse deux restes Wolffieus, l'époophore et le paraoophore de Waldeyer.
Dans le tissu cellulaire cheminent des vaisseaux, dont les plus importants pour notre étude sont les veines qui forment en cet endroit le plexus utéro-ovarien, à mailles allongées comparables au plexus pampiniforme de l'homme. Ces veines ont normalement le calibre de la veine faciale, aboutissent à gauche à la veine rénale et, à droite, à la veine cave inférieure, elles n'ont pas de valvules, sont peu soutenues par le tissu pue et. sont très apparentes chez les multipares.
Done, le ligament large est un organe richement vascularisé. Cette riche vascularisation est en rapport avec les phénomènes physiologiques de la menstruation et de la gestation; on comprendra facilement ainsi que la distension et la rupture de ses veines se produisent aisément.
