CHAPITRE HI

Étiologie et Pathogénie.

Aujourd’hui, les gynécologues pensent que la majorité des hémalomes intraligamentaires sont consécutifs à une ruplure sous-péritonéale de la grossesse lubaire. Remarquons d’abord que tous insistent sur l'extrême rareté de cette ruplure par rapport au nombre considérable des ruptures qui se font dans la cavilé périlonéale. Nous ne pouvons contester que beaucoup d'épanchements sanguins sous-péritonéaux ont bien cette .origine. Mais devons-nous en induire que Les autres ont aussi cette seule étiologie ? |

Nous verrons qu'on doit reconnaître à leur formation d’autres causes presque aussi imporlantes et qu'avaient déjà vues les anciens chirurgiens.

Nous classerons les causes d’hématomes intraligamentaires en huit groupes :

1° groupe : les ruptures des veines variqueuses du plexus utéro-ovarien;

2° groupe : les ruptures des veines non variqueuses ;

3° groupe : les ruptures utérines sous-péritonéales pendant le

travail avec épanchement sanguin intraligamentaire ; 4 groupe : les ruplures de trompe gravide ou non gravide; 5° groupe : les hémorragies d'origine ovarienne ; 6° groupe : les néoplasmes hémorragiques du ligament large ; 7° groupe : les hématomes poslopératoires; 8° groupe : les hématomes dont la cause précise est restée

inconnue.

APOGREE

Ainsi nous aurons à la fois à examiner des cas gynécologi-

ques et des cas obstétricaux :

I. Les ruptures des veines variqueuses du plexus utéro-ovarien.

Poncet, en 1876, s'élonnait qu'on püût parler d'hématocèle intrapéritonéale par rupture des varices pelviennes. La laxité du tissu cellulaire intraligamentaire et la solidité des deux lames séro-musculaires expliquent suffisamment que le sang épanché dans le ligament large ne puisse se répandre dans le péritoine, à moins qu’une rupture ne se produise dans une séreuse préalablement malade.

Il est donc bien entendu que l'hémalocèle intrapéritonéale n’est jamais due à une rupture veineuse, mais bien au développement d'une grossesse ectopique.

En est-il de même de l’hématome intraligamentaire? Certainement non. De tous les mécanismes qui expliquent sa formation, le plus anciennement connu est la rupture des plexus veineux du ligament large.

La plupart des auteurs admettent que c’est Ià une complication de l’état variqueux des veines utéro-ovariennes.

Nous avons vu précédemment leur disposition anatomique qui fait du ligament large une région extrêmement vasculaire, à l’égal du segment supérieur du vagin et du segment inférieur du conduit vulvo-vaginal.

Ces veines augmentent de volume quand la menstruation - s'établit, et les grossesses multiples exagèrent encore leur développement.

Ces veines sont souvent variqueuses. Cette altération est connue depuis longtemps. Devalz, en 1858, y consacra sa thèse ; Richet, dans son Traité d'anatomie, en a fait ressortir toute l'importance.

Roussan, dans une thèse inspirée par Pezzi, et Camuset en ont rassemblé huit observations. Tout récemment (1913), Van Dittel décrivait un cas où une varicosité du ligament large put simuler une grossesse para-utérine.

Devalz avait cru voir dans le varicocèle pelvien une cause d'hémalocèle rétro-utérine. C’est surtout Puech qui, le premier, signala sa rupture comme une cause d’hématome sous-péritouéal. Budin, dans sa thèse d’agrégation sur les varices chez la femme enceinte, ne fit que signaler succinctement l'existence de varices pelviennes. Poncet, en 1878, émel même des doutes sur la possibilité de ces varices. Dudley, en 1888, en refait toute l'étude.

Quelles sont les causes du varicocèle pelvien ? Cette question est un peu en dehors du sujet. Nous n’en dirons que quelques mots. On a invoqué les tumeurs fibromateuses utérines, le peu de soutien qu'offre le tissu cellulaire ligamentaire aux parois veineuses, l'absence de valvules, les maladies du cœur, du foie, les troubles de circulation porte, la constipation habituelle, par compression de l’anse sigmoïde remplie de matières stercorales sur le tronc utéro-ovarien gauche. La grossesse est certainement le facteur éliologique le plus fréquent. A chaque grossesse, les veines se dilatent, et comme les phénomènes produits par l'état gravide demandent deux années pour évoluer et revenir à leur élat physiologique (Doléris), si une nouvelle grossesse revient avant que ce délai se soit écoulé, les troubles vasculaires deviennent permanents, et les. veines, d'abord dilatées lemporairement, le deviennent d’une façon durable : ainsi se trouve constitué le varicocèle intraligamentaire. On connaît aussi l’existence de varices par dysplasie congénitale. Cerlaines veines ont aussi une tendance à répondre rapidement à des troubles de circulation par un processus de sclérose.

Dudley a vu de plus que l'infection, souvent très légère qui se produit après l'accouchement, suffit à donner un léger degré de phlébite et de cellulite pelvienne.

Voici donc brièvement exposées les causes invoquées pour la formation du varicocèle. Comment se rompt-1l?

Ces ruptures sont contestées par beaucoup de chirurgiens. Camuset et Roussan, dans leur thèse, n’en citent aucun exemple. Cependant certaines observations que nous produisons plus

loin nous permettent de croire qu'elles peuvent exister et, pour

les classer, nous ferons la division suivante :

A. L'utérus est vide; B. Il y a grossesse utérine ; GC. Il y a grossesse ectopique.

A. Les ruptures des veines variqueuses à l'état de vacuité de l'utérus,

Pozzi écrit : « Le varicocèle peut exister chez la femme et donner lieu à une rupture sous -séreuse, même en dehors de la grossesse, par déchirure ou ulcéralion de veines contenant des phlébolithes ».

Les causes invoquées sont multiples (Puech, Richet, Dupouy, Pozzi). Ces veines friables vont se déchirer si la pression qu'aura à subir leurs parois amincies s'élève, soit par compression, soit par congestion pelvienne.

La congestion menstruelle, les excès de coït, les fatigues (Richet, Bernutz et Goupil), les violences extérieures, sont autant de causes de dilatation et de congestion, pouvant produire la rupture des parois amincies et dégénérées des veines variqueuses. |

Pendant le coït, les fibres lisses du ligament large se contractent, amènent de la stase sanguine. Dupouy éerit : « C'est un tableau bien connu et souvent décrit que celui d'une femme qui, pendant les rapports sexuels, ressent subitement une douleur vive dans l'hypogastre, avec sensation de déchirement intérieur, pâlit et tombe en syncope. Si la mort est la eonséquence de cet accident, on trouve, à l'autopsie, une veine du plexus utéro ovarien rompue, et un épanchement considérable de sang dans l'épaisseur du ligament large ».

Winckel a signalé la possibilité d’ulcération par des phléholithes.

Ces hématomes par rupture des varices pelviennes se voient lé plus souvent chez les femmes de 40: à 45 ans, surtout aux époques menstruelles; les multipares y sont particulièrement

exposées, et Poncet fait remarquer qu'ils se produisent surtout chez les femmes de la classe ouvrière.

Poncet s'est demandé si, souvent, dans ces cas, il n’y avait pas seulement dilatation sans varices, sans phlébite chronique, lésion qui atteint la couche musculo-élastique.

Il est vrai que beaucoup d'observations de ruptures ne mentionnent pas l'examen histologique des veines ; on les a trouvées dilatées, sinueuses, et l'on a conclu varices. Nous devons cependant admettre difficilement des ruptures de veines non variqueuses, en dehors de l’état de parturition. Dans tous les cas, le mécanisme d'hématome par ruptures de varices, l'utérus étant vide, reste acquis.

B. Les ruptures de veines variqueuses à l’état de parturition.

Dans le cas de parturition, la pathogénie de la rupture est encore plus compréhensible. On sait que, chez les femmes enceintes, de légers traumatismes suffisent pour amener. la rupture d’une varice, et Budin cite le cas où le grattage causé par un prurit vulvaire violent produisit l'ouverture d'une varice.

C. Les ruptures de veines variqueuses dans la grossesse ectopique.

Il n’est pas nécessaire que la grossesse soit intra-ulérine. Pozzi signale un cas personnel de rupture veineuse au cours d'une grossesse lubaire; le lecteur trouvera plus loin les cas

d'Olivier et de Puech.

II. Ruptures de veines non variqueuses; pathogénie des thrombus intraligamentaires après l’accouchement.

Nous avons vu plus haut que Poncet signalait l'existence de veines simplement dilatées et distendues. Il semble bien, d'après les observations que nous avons rassemblées, que l'état variqueux ne soit pas nécessaire. Des veines saines peuvent se rompre chez les femmes enceintes (Manton). Nous savons, en

effet, que la grossesse crée une augmentation de tension dans la petite circulation et dans la circulation veineuse. Le rein est congestionné; il y a excès de pression en amont du cœur droit. Les veines distendues peuvent se rompre sous l'etfet d’une gêne brusque et intense de la respiralion ou de la circulation, à la suite d’une faligue, d’un {raumatisme, d’une crise épileptique.

Pendant ou après l'accouchement, il peut survenir des rupiures veineuses. Baudelocque, d'Audebert, Legouais, Deneux, Velpeau admirent qu'il s'agissait toujours de veines variqueuses. Mais Laborie, Paul Dubois, Pajot citèrent des cas où les varices ne pouvaient expliquer la rupture. Mac Clinkock et Halaban allèrent même plus loin; ils voyaient dans l’état variqueux une protecliou contre le thrombus pendant le travail.

Perret a signalé le fait chez des primiparés et l'on sait que les varices chez les primipares sont exceptionnelles (Budin).

Cependant, nous devons dire que le thrombus pelvien par rupture de vaisseaux intraligamentaires sans déchirure utérine est exceptionnel (Brindeau, in La pratique de l'art des accouchements).

Il s'explique par la vascularisation intense péri-utérine dans tout état gravidique, les contractions énergiques de l'utérus pendant le travail, le volume exagéré de la tête fœtale qui gêne la circulation de retour, les manœuvres opératoires (version, application de forceps, extraction du siège). Bar insiste sur la laxité extrême du tissu cellulaire sous-péritonéal dont les feuillets se décollent.

Ces hématomes du ligament large peuvent se produire aussi après la sortie du fœtus. La tête fœtale, pendant sa descente, comprimait les vaisseaux et arrêlait l'hémorragie, gui se manifeste alors après l'expulsion de l'enfant.

Dans d’autres cas, la tête fœtale, comprimant les veines, interrompt temporairement la circulation de retour. Après la sortie de l'enfant, le courant de retour vient briser les parois des veines amincies et dilatées par l’état gravide. Quelquefois, ainsi, l’hématome peut se produire assez longtemps après l'expulsion fœtale; et on peut même penser que l'hémorragie

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éclate quand l'eschare, produite par la compression prolongée des vaisseaux, vient à s’éliminer.

Les manœuvres opératoires ont souvent un rôle important dans la pathogénie de l'hématome (cas Léopold); mais nous verrons, dans le cas de Teller, l’'hématome se faire après un accouchement tout à fait naturel.

Nous pouvons donc conclure que les hémorragies intraligamentaires qui succèdent à des ruptures veineuses sont le plus souvent dues, quand il n’y à pas grossesse, à une rupture de varices, et, quand il y à grossesse, soit à une rupture de varices, soit à une déchirure de veines dilatées de par l’état de parturition.

III. Hémorragies intraligamentaires par suite de ruptures utérines sous-péritonéales pendant le travail.

Lorsque les hémorragies intraligamentaires ont pour cause une effusion de-sang venant de l'utérus, c'est qu'il y a rupture de cet organe, incomplète, sous-péritonéale.

On trouvera plus loin l’observation d'un cas d’hématome du ligament large produit par une déchirure de, veines intraligamentaires au cours d'une rupture intrapéritonéale. Nous n'avons pas trouvé d'autre cas semblable.

Dans tous les autres cas, le sang épanché vient de la paroi utérine rompue.

Ces cas sont-ils fréquents? Sauvage, dans sa thèse, a trouvé 58 cas sur 167 de ruptures utérines en général. Brindeau croit ce chiffre inférieur à la réalité.

Pourquoi l'utérus se rompt-il?

Murphy, en 1835, dans The Dublin Medecine Journal, ne peut admettre que l'utérus puisse se rompre, si ses parois ne sont pas altérées. Ce fut aussi l'opinion de Dezemeris (1838), Trask (1848), Lehmann (1858), de Bandl (1875), de Dupouy (1896). Freund insista sur l'atrophie utérine. Simpson sur la dégénérescence graisseuse, Beneke et Thorn sur la dégénérescence byaline, de même que Nattan-Larrier dans la thèse de Sauvage

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Certaines conditions prédisposent à la rupture utérine, la longueur du travail, le volume exagéré du fœtus, l'hydrocéphalie fœtale, la grossesse gémellaire, l'hydramnios, les affections néoplasiques de l'utérus, mais surtout la multiparité et les présentations de l'épaule; le seigle ergoté a des effets analogues. D'autres causes, manœuvres opératoires, distension du segment inférieur, traumatisme accidentel, peuvent parfois la provoquer.

Un utérus, atteint de métrite, présente une hypervascularisation. Récamier l'avait déjà vu en 1850. Pichevin et Aug. Petit ont publié un cas de sclérose utérine avec dilatations vasculaires considérables (Nouvelles Archives de gynécologie et obstétrique 1895). On comprend alors la gravité des hémorragies qui peuvent se produire si un tel utérus vient à se rompre.

Donc, l’âge avancé, la mulliparité et l’inflammatlion chronique expliquent souvent la facilité de rupture et les hémorragies graves conséculives.

Souvent les hématomes qui en résultent sont énormes.

L'hémorragie se fait sur les bords de la rupture et dans le paramétrium. La première est ordinairement peu abondante, à moins que la zone d'insertion placentaire ne soit intéressée. Cela nous est expliqué par les recherches de Hofmeier, qui a vu que l'artère ulérine dans sa porlion verticale, après avoir donné un fort rameau à la partie inférieure du col et au vagin, n'envoie au segment inférieur, siège habituel “e la rupture, que des rameaux peu importants, el qui, de plus, ayant un trajet récurrent dans la paroi musculaire du corps utérin, se trouvent comprimés par la contraction du muscle. Le sang vient donc surtout de la déchirure des vaisseaux voisins de l’utérus. L’artère utérine est très exceptionnellement intéressée. Ce sont des branches artérielles rompues totalement avec écartement des deux bouts, ou bien des veines souvent variqueuses.

Sauvage dit même « qu'il est probable que les lésions vasculaires importantes dans le paramétrium sont plus fréquentes qu'on ne le trouve signalé dans les rapports d’autopsie, étant donné le nombre considérable de cas dans lesquels on les a constatées au cours de la laparotomie ».