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règles auraient dù normalement revenir vers le 8 décembre, mais elles ne s'installent pas à cette date, landis que les seins, un peu gonflés, sont le siège de picotements.

Cependant, le 22 décembre, la malade voit survenir des pertes sanguines avec caillots, mais sans souffrance. Pendant dix-sept jours, elle continue à perdre en assez faible quantité du sang rouge, puis ressent bientôt des douleurs siégeant dans le bas-ventre, à droite surtout. Ces douleurs intermitlentes, apparaissant sous forme de crises durant quelques heures, s'accompagnent de vomissements alimentaires et obligent la malade à garder le lit. Dès le 8 janvier 1914, elles augmentent d'intensité et si depuis ce moment-là les pertes sanguines ont à peu près disparu, la morphine a dû, à plusieurs reprises, être employée pour procurer le calme.

X... ne croit pas avoir eu de fièvre, son élat général n’a pas élé très troublé; la constipation était très marquée. Sur les conseils de son médecin, elle entre à l'hôpital.

En l'examinant, nous pouvons constater qu'il y a un peu de faligue générale, le teint est un peu pâle, sans ictère. Le pouls est rapide, battant à 100, avec une température de 37°2. Le ventre, non ballonné, est assez souple, sauf au niveau de la partie inférieure où, par la palpation, on perçoit une masse du volume ‘d'une orange environ, remontant à 4 ou 5 centimètres au-dessus du pubis et s'élendant dans la fosse iliaque droite: La paroi est mate à son niveau. Il n'y a aucun signe d’ascite. Le toucher montre un col gros, mou, entr'ouvert, appliqué contre la symphyse pubienne par une masse volumineuse, assez molle, fluctuante presque, qui emplit le cul-de-sac postérieur et surtout le cul-de-sac droit. IL n'y a pas la moindre mobilité dans la tumeur qui semble bloquer le corps utérin que la main perçoit difficilement en avant. L'utérus paraît gros.

L'examen des seins ne montre pas de sécrétion anormale.

Le 18 février, la malade ressent une douleur extrêmement vive toujours dans la même zone abdominale mais avec irradiation crurale de plus en plus actentuée. En même temps, on peut suivre l'accroissement de volume de la tumeur qui, quelques heures après, forme une saillie volumineuse remontant jusqu'au voisinage de l'ombilie. L'état général est troublé, le facies est pâle, angoissé, le

LÉrSare

pouls, accéléré, bat à 124, la température s'élève à 37°2 puis à 38°. X... se plaint d'une soif ardente. Il était naturel, le diagnostic d'hématocèle ayant élé porté, de songer à une reprise des accidents hémorragiques ; aussi surveillons-nous de très près la marche des choses pour intervenir si l'amélioration n'apparaissait pas rapidement. Au bout de cinq heures, on peut constater que la tuméfaction ne fait plus de progrès, que l'élat général se remonte. La douleur persiste.

Le 19 février, nous intervenons par laparolomie médiane, sous anesthésie chloroformique. Dès l'ouverture du péritoine, on est frappé par Fabsence de sang dans sa cavité; dans le pelvis, est une masse brunâtre, plus grosse qu'une tête fœtale, refoulaut l'utérus en avant et un peu à gauche, en étirant considérablement le ligament rond du côté droit. Ulérus et tumeur forment une seule et même masse, immobile, dure et Lapissée par un périloine d'aspect normal. En arrière de l'utérus, cependant, transparaît à un endroit une cou-

leur noirâtre, ecchymotique. Les annexes gauches sont un peu grosses, œdémaliées, mais ne paraissent pas altérées. A droite, les annexes ont disparu dans la masse signalée (seul, l'ovaire fait une . légère saillie en arrière de la Lumeur). Il est facile de reconnaître un hémalome intraligamentaire droil et on s'efforce de l'enlever en respectant l'utérus et les annexes gauches, la malade tenant à avoir des enfants. Pour cela, après tentalive de décollement en masse, on incise le feuillet périlonéal postérieur et par cette brèche on évacue une grande quantité de caillots sanguins et une partie de la poche fibrineuse. La trompe, extrêmement volumineuse, noyée dans l'hématome, est enlevée ainsi que l'ovaire. Les caillols sanguins, noirâtres, ont distendu les feuillets du ligament large el ont fusé en arrière de l'utérus jusqu'au bord gauche. En bas el en dehors, les feuillets du ligament large sont également très écartés et la tumeur semble reposer sur la paroi pelvienne. Après l'exlirpation des caillots, on peut constater qu'il existe une vaste cavilé cruentée, au fond de laquelle on voit, complètement dénudée, la veine iliaque externe droite. L'accolement des parois de la poche étant impossible, pour éviter le suintement sanguin, on fait un tamponnement peu serré avec une bande de gaze dont l'autre extrémité vient sortir à la partie

ÉSQQUES

inférieure de l’incision abdominale. Drain de caoutchouc à l’angle inférieur de la plaie. Suture de la paroi à trois plans.

Les suites immédiates sont assez bonnes : on n’observe pas de suintement sanguin notable par la mèche qui est enlevée le cinquième jour ; un drain mis à sa place est supprimé le neuvième jour. Dès le surlendemain de l'opération, on voit apparaître au niveau des muqueuses et des téguments une coloration jaune assez intense, ictère qui ne s'accompagne pas de cholurie; les urines, très foncées, sont urobilinuriques. Il s'agit probablement d'ictère hémolytique qui disparaît spontanément au bout de cinq ou six jours. Il n’y a pas eu de grosse élévation thermique, le thermomètre oscillant entre 36,8 et 37,8. :

Par la suite, un écoulement léger, séro-purulent, s’élablit par l'orifice du drainage, retardant le lever de la malade qui, par ailleurs, va très bien et ne souffre plus.

L'examen de la pièce a montré que, à côté de caillots plus ou moins anciens, de configuration banale, il y avait la trompe droite augmentée de volume, œdémateuse, avec une cavité centrale élargie et contenant elle aussi des caillots, mais des caillots fibrineux assez anciens, à surface lisse, régulière, comme tapissée d'une séreuse et simulant grossièrement un embryon de 3 ou 4 centimètres en un point. L'ovaire, augmenté de volume, situé en dehors et en arrière, adhère par une assez large face à la masse principale formée de caillots. L'examen histologique, pratiqué par M. Nadal, chef de laboratoire, a montré dans l'ovaire la participation d’une partie de la surface aux parois de l'hématome. On y trouve un corps jaune volumineux intact. Un examen altentif de la paroi tubaire n'a pas permis de déceler la moindre trace de tissu chorio-placentaire; il y a des lésions congestives banales.

La guérison survient complète vers le quarantième jour.

En présence de ces faits, la première hypothèse que l'on pouvait émettre sur leur cause était celle d’une grossesse tubaire -rompue au niveau du bord adhérent de la trompe, l'histoire clinique était parfaitement en sa faveur. Le retard des règles, les quelques symplômes mammaires d'une grossesse commen-