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amas de tissu conjonctif dur etraide qui, à la section, paraît a peu près d’un millimètre d'épaisseur et pénètre par des lacunes dans l’intérieur du parenchyme tonsillaire.

Si on va plus loin dans le fond rétro-tonsillaire, on arrive à la partie musculaire, qui se compose des muscles ptérygo et bucco-pharyngiens. Le côté externe de ce muscle est enrapport avec l’aponévrose bucco-pharyngienne. Si on à aussi sectionné celle-ci, on se trouve alors dans la cavité pharyngo-maxillaire des auteurs. |

Linhart décrit cette partie et son étendue anatomique de la manière suivante : « Entre la paroi latérale du pharynx, le ptérygoïdien interne et les vertèbres supérieures, se trouve dans le fond un espace rempli de graisse et de tissu cellulaire vers la partie externe de l'amygdale qui se trouve en rapport avec

. les muscles ptérygo et bucco-pharyneiens.

Cette partie correspond à la région de la paroi latérale du pharynx située en arrière du pilier postérieur.

La face externe de ces muscles est:en rapport avec l’aponévrose bucco-pharyngienne.

Si on a aussi sectionné celle-ci, on arrive à la cavité maxiliopharyngienne, dans un espace rempli de graisse. Il est borné à l'extérieur par le muscle ptérygoïdien interne. Il ne s’étend

pas jusqu’à la colonne vertébrale, mais il est divisé en deux

parties par un groupe musculaire partant de l’apophyse styloïde.

Les muscles stylo-glosse et stylo-pharygien forment spécialement une surface qui s’avance en avantet en descendant, se rapprochant de la cavité maxillo-pharyngienne, de telle sorte

qu’elle vient se placer entre la paroi latérale de la tonsille et

les carotides. Par ce moyen, la cavité se divise en deux parties qu’on peut apercevoir en faisant la coupe horizontale à travers le pharynx, d’après Luschka {comme notre schéma n° 1 nous l'indique) : un espace triangulaire qui est borné vers l'extérieur

SON par le muscle ptérygoïdien interne; vers l'intérieur, par là paroi du pharynx située près de la tonsille et enfin en arrière par les deux muscles styloïdes mentionnés.

Le deuxième espace se trouve en arrière du sus-mentionné, entre la paroi postérieure du pharynx et la colonne vertébrale.

Dans sa partie postérieure logent les gros vaisseaux et les nerfs

(carotide interne, veine jugulaire interne, nerf vague).

Les deux espaces pleins de graisse et de tissu cellulaire peu serré communiquent l’un avec l’autre par une fente qui se trouve entre les muscles stylo-glosse et stylo-pharyngien.

‘Si l'on a dépassé cette fente et que l’on avance directement en arrière en se dirigeant contre la colonne vertébrale, on aboutit à la carotide interne. |

Si l’on setient vers l'extérieur, après avoir passé l’intersection des muscles styloïdes mentionnés, on arrive à un nœud de la carotide externe, qui se trouve constamment derrière la branche des mâchoires, avant qu’elle se divise en artère maxillaire interne et temporale.

Dans le voisinage de l’amygdale, nous trouvons done la carotide interne couverte en avant et, par conséquent, proté- gée parles muscles styloïdes sus-mentionnés. Dans sa partie supérieure, cette protection du muscle cesse naturellement et la carotide touche, là, directement à la paroi extérieure du pharyox. Néanmoins, dans l’extirpation des amygdales, la partie supérieure de la carotide n’entre pas en considération.

Il résulte de toutes ces expériences le fait que la carotide interne ne se trouve pas en contact immédiat avec le pharynx, mais qu une couche musculaire existe pour la protéger.

D'après Zukerkandl, si on veut enlever l'amvygdale, l'opération ne peut pas être dangereuse, soit avec le couteau boutonné, soit avec l’amygdalolome. Jamais, comme le diagramme l'indique, la carotide ne peut être lésée, à cause de la couche musculaire protectrice.

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Une telle lésion serait possible si on opérait avec un couteau effilé, dont la pointe pourrait pénétrer, peut-être, contre la colonne vertébrale par un brusque mouvement de tête du patient (cas de Béclard).

De même est aussi peu possible, d'après Zukerkandi, la crainte d’une lésion de la carotide dans la scarification des tonsilles ou dans l’ouverture d’un abcès lonsillaire. Mais une lésion de la carotide interne serait probable dans l’ouverture d'un abcès rétro-pharyngien, car, dans ce cas-là, elle est directement baignée dans le pus.

Une lésion de la carotide interne serait mortelle, parce qu'une ligature dans cet endroit rencontre d’insurmontables obstacles, mais une compression de la blessure tonsillaire contre la branche des mâchoires ne toucherait en aucune manière la carotide.

Les hémorrhagies après l’amygdalotomie qui, bien que citées en petit nombre dans les publications, se produisent constamment depuis la généralisation de cette opération sont parfois très graves.

Pour le prouver, il suffit simplement de remarquer que dans quelques cas que nous décrirons au second chapitre, il a fallu procéder à la ligature de l'artère carotide.

Les hémorrhagies ne sauraient être le simple fait du hasard, puisqu'elles se produisent aussi bien chez les individus non hémophiliques, qu’ils soient opérés avec le couteau ou avec l’amygdalotome.

D'après l'opinion de Zuckerkandl, la cause de ces hémorrhagies doit dépendre des ramifications anatomiques du vaisseau tonsillaire qui peuvent empêcher la rétraction et la contraction du dit vaisseau, mouvement nécessaire pour arrêter spon-

tanément le sang.

DÉAQRRE

Avant d'appuyer cetie assertion de faits anatomiques, nous allons mentionner les hypothèses qui existent à propos de cette question. :

L'amygdalotomie a été blâmée et on basait sa critique sur l'explication suivante : si on tire la tonsille hors de l'interstice, disait-on, les gros vaisseaux sont alors entrainés comme des lacets, et peuvent tomber dans la partie de l'incision et être coupés. :

Cette supposition erronée, fondée sur la connaissance anatomique imparfaite de cette région, fut déjà repoussée par Linbart. |

Nous avons suffisamment démontré comment, d'après Zukerkandi, l'avancement anatomique est impossible en faisant remarquer aussi que, dans l’hypertrophie amygdalienne , l’amygdale s'avance toujours vers la cavité buccale, tandis que la partie qui se trouve en rapport avec le pharynx conserve complètement el sans changement sa position, ainsi que son rapport avec la carotide.

D'après quelques auteurs, la carotide externe pourrait s'approcher par la formation d’un renflement et toucher à la paroi du pharynx par la partie convexe de ce renflement.

Mais il existe, en réalité, un renflement de la carotide externe qui, situé derrière la branche de la mächoire inférieure, fait saillie vers l’intérieur, par sa convexité. On atteint ce renfle-

ment par la préparation de la cavité buccale , après avoir

enlevé l’amygdale et pénétré latéralement en agrandissant l'espace situé entre le stylo-glosse et le stylo-pharyngien. Quelquefois l'artère tonsillaire naît sur ce renflement (fig. 2). Dans un cas pareil, si le tronc de l'artère tonsillaire était lésé pendant l'opération , il pourrait se produire une violente hémorrhagie artérielle par suite de sa sortie d’un vaisseau aussi fort que l'artère carotide externe.

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