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sont les plus fréquents car une simple ecchymose d’une des cordes vocales peut les produire.

L’aphonie complète est rare (1), l'hémorrhagie ne cause cénéralement qu’un peu d’enrouement principalement pendant le chant. La voix reste voilée tant que l'épanchement n’est pas résorbé, pour reprendre ensuite tout son éclat.

Tous ces symptômes sont passagers et disparaissent

en quelques jours sans laisser de traces.

2° Symptômes objectifs.

Assez fréquemment l'hémorrhagie laryngée se révèle par des hémoptysies: nous disons assez fréquemment parce que le sang peut rester extravasé sans se faire jour à travers la muqueuse.

L'hémoptysie laryngée se produit surtout le matin au réveil, en donnant issue à du sang rouge, spumeux, plus ou moins coagulé s’il vient des ventricules, tantôt et le plus souvent à des mucosités sanguinolentes rejetées ordinairement sans toux violente et par expuition, par un simple hemmage. Quelquefois, d’après Piorry, il s'écoule facilement dans la bouche lorsqu'on fait pencher la tête du malade-en avant. Ce sont là des cas très rares el qui ne se produisent que dans les lésions très profondes.

Le plus souvent l’hémorrhagie ne se trahit que par la

1. La présence d’un caillot de sang dans l’un des. ventricules de

Morgagni peut la produire.

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présence de quelques stries de sang ôu de quelques caillots dans les crachats.

À l'examen laryngoscopique on constate la présence d'ecchymoses sur la muqueuse laryngée, ces infiltrations sanguines se détachent en rouge foncé sur la teinte claire de la muqueuse, principalement sur les cordes vocales inférieures où la muqueuse se réduit à sa couche épithéliale et devient blanche et nacrée.

Quelquefois on peut voir le sang suinter d’un petit vaisseau, point de départ de l’hémorrhagie.

La présence des petits vaisseaux variqueux de la muqueuse expliquera quelquefois l’origine de l’hémorrhagie. Dans les replis de la muqueuse on aperçoit quelques petits caillots de sang.

Un épanchement sanguin plus important apparaîtra comme un véritable œdème sanglant, la corde vocale infiltrée sera boursouflée et noirâtre, les replis ary-épiglottiques infiltrés de sang, les aryténoïdes, l’épiglotte suivant le siège de l’hémorrhagie auront le même aspect œdémateux.

La production rapide de cette œdème, sa couleur sanglante, sa consistance ne laisseront subsister aucun doute

sur son origine. ,

L'hémorrhagie succédant à un violent traumatisme es toujours facile à reconnaître, il n’en est pas de même de l’hémorrhagie peu abondante d’un petit suintement & sang, ou même d'une simple extravasation sanguise, &s le diagnostic devient délicat, et l'usage du miroir Earge— gien est toujours nécessaire.

Nous considérerons deux cas :

1° Le malade a craché du sang.

2° Il n’a pas craché de sang mais il vient nous trouver pour un enrouement, ou pour une gêne de la respire&oæ qu'il ne s'explique pas.

{° Le malade a craché du sang pur ou mêlé à dx mucosités ; a-t-il eu une hémoptysie? Telle est la première question que nous devons nous poser.

Nous savons d’après l'interprétation de M. Jaccoud que l’hémoptysie est un crachement de sang qui recensañt pour cause, soit une hémorrhagie de l'appareil respérætoire, soit l’irruption dans les voies de l'air du sang ge

venant de quelque organe voisin.

Quand une certaine quantité de sang provenant de &

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bouche, du pharynx ou des fosses rasales, est rejetée, on ne dit pas qu’il y a hémoptysie.

il est souvent facile de reconnaître une hémoptysie en se guidant sur les caractères du sang rejeté, sur le mode suivant lequel le crachement a eu lieu, ilest cependant quelques circonstances dans lesquelles le diagnostic peut être embarrassant, de plus le malade vient souvent consulter l’hémorrhagie étant arrêtée, et les renseignements qu'il donne sur les caractères de cette hémorrhagies sont peu précis.

Il convient donc d'examiner attentivement la bouche du malade: Les gencives saignent très facilement, les lèvres, toute la muqueuse buccale, le voile du palais, la luette, les amygdales, la langue peuvent être le siège de varices, d'érosions, ou d’ulcérations saignantes. Pour faire un examen plus minutieux de la base de la langue, du pharynx ou de l'arrière cavité des fosses nasales, on peut attendre le moment où on aura en main le miroir: laryngien. « L’épistaxis peut quelquefois être confondue avec l’hémoptysie, lorsque le sang; s’écoulant par les parties postérieures des fosses nasales, tombe dans le pharynx ou même à l’entrée des voies aériennes, d'où il est rejeté par le crachement. Si l'on assiste à l’'hémorrhagie et que celle-ci ait sa source dans les fosses” nasales, il suffit de faire pencher la tête du malade en avant pour que le sang s'écoule par l'ouverture antérieure des narines et l'examen de la gorge permettra de constater directement le passage du sang des narines dans le pharynx ; en outre le sang épanché sera noirâtre et non mélangé de bulles d'air. Dans l'hémoptysie, au contraire, le sang

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est rutilant, spumeux.... il peut cependant être noir et accompagné de vomissements comme dans l’hématémèse » (Fernet, Dict. Jaccoud).

Si après ce premier examen nous n’avons pas trouvé le siège de l’hémorrhagie, il nous restera à savoir si le sang vient du poumon, des bronches, de la base de la langue, de la partie du pharynx masquée par le voile du palais, de la trachée ou du larynx.

Bien souvent les malades effrayés par des crachements de sang viennent consulter se croyant sérieusement atteints.

L’auscultation de la poitrine pourra nous révéler une tuberculose pulmonaire au début ou même des cavernes. Mais si nous ne trouvons pas de signes à l’auscultation faudra-t-il rejeter absolument le diagnostic d’hémorrhaoie d'origine bronchique ou pulmonaire ? Non car nous savons que lhémoptysie est souvent le symptôme initiai de la tuberculose pulmonaire et peut révéler la lésion en l'absence même de signes physiques.

De plus lPhémorrhagie d’origine bronchique ou pulmopaire peut se produire dans le cours d’une maladie du cœur, à la suile de la déchirure de vaisseaux rendus plus fragiles par leur dégénérescence scléreuse ou graisseuse. Dans ce cas l’auscultation des poumôns ne nous donnera pas encore de renseignements uliles, l’auscultation du cœur pourra nous révéler l'existence d’une cardiopathie.

Ce sera le miroir laryngien en main que nous ferons nôtre diagnostic précis, lui seul pourra nous révéler le

point de départ de l’hémorrhagie, qu’elle provienne de la

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Egse de la langue du pharynx, du larynx ou même, des premess anneaux de la trachée. Il nous permeltra souvent! 3e faire en même temps le diagnostic de la cause.

Nous pourrons voir le sang sourdre, soit d'une ulcéraäon tuberculeuse (Joal) soit d’un vaisseau variqueux, so d’une simple ecchymose. Si la source de l’hémorrhage est dans un des ventricules de Morgagni ou dans la îrachée il sera bien difficile de l’apercevoir.

Une difficulté se présente si le malade vient nous trouver, lhémorrhagie étant arrêtée : les petits’caillots sanææms qui peuvent se trouver dans les replis de la mugueuse, voire même des traînées de mucus noirâtre peuseal étre confondues avec des ecchymoses, il nous sera Empossible de déterminer le point précis de l’hémorrbasie, si nous ne prenons la précaution de nettoyer la mugueuse de ces caillots et de comprimer légèrement à l’aide &z perte éponge les points suspects afin de provoquer un æsavel écoulement de sang.

Æärck dit que dans les cancers du larynx on ne peut Bmais reconnaitre le point de départ de l'hémorrhagie ss si elle se produit à l’entour de l’ulcère.

2 Le deuxième cas qui peut se présenter est le plus fréquent. Le malade n’a pas craché de sang, mais il vient æemsuiter pour des troubles de la phonation de la resration ou de la déglutition. : :

les le diagnostic est plus délicat.

sa aous interrogeons le malade, il nous racontera qu'il æs &evenu tout à coup aphone, soit après avoir chanté «æ parlé longuement, soit après avoir respiré des fumées ms des poussières irrilantes, soit après avoir été exposé