OBSERVATION III

(Communiquée par M. Caraver. .;

N° 13, salle Desgenettes, 12 juin 1915.

Blessé quarante-huit heures auparavant.

Plaie de la jambe : entrée à mi-hauteur sur la ligne de

jonction de la face externe et dela face postérieure ; sortie au niveau de la partie supérieure et antéro-interne. Tuméfaction considérable de la région antéro-externe.

Pas de battements de la pédieuse. Grosse hémorragie par la plaie tibiale antérieure. A vérifier.

Intervention.— La tibiale antérieurè est normale. Le tibia présente une fracture esquilleuse. Ablation des esquilles.

Plâtre.

4 Lésions nerveuses. — L'examen clinique doit porter sur les mouvements actifs possibles ou impossibles des membres et sur la résistance, latrophie musculaire. |

Dès le début dela guerre,nous nous rappelons avoir vu M. Caraven rechercher le pouls au poignet et au pied et faire systématiquement fléchir,étendre,écarter les doigts.ou les orteils, ramener le pouce au milieu de la main, relever le pied. Si les mouvements étaient : normaux et qu'aucun autre signe n’existait,on attendail ; si au contraire quelque trouble fonctionnel attirait l'attention, on... ouvrail l'œil et discutait l’exploration chirurgicale immédiate ou retardée.

On doit faire cet examen rapide chez tont blessé. Si l’on trouve des signes positifs tels que parésie, paralysie, troubles sensitifs,impotence sans fracture, les iésions nerveuses sont certaines, les lésions vasculaires probables. Une paralysie du médian fera penser à l'humérale, une paralysie du radial à l’humérale profonde, si le projectile a traversé le biceps ou atleint la goutlière de torsion, etc.

Même dans les cas de probabilité nous conseillons

d'intervenir aussitôt si le blessé doit continuer sa route. Autrement, on peul attendre mais en surveillant le blessé au lit duquel on laissera un garrot en Jaction... Mais il reste bien entendu que les signes précédents ou suivants joints à des symptômes de paralysie commandent l'intervention dans tous les cas sans expectation même armée : l’hémorragie peut être foudroyante et nous l’avons vu.

Parfois la découverte de troubles radiculaires avec blessure de la fosse sus-claviculaire feront penser au paquet vasculaire voisin. Le pouls correspondant pourra alors avoir un retard appréciable sur l’autre pouls symétrique et les autres moyens d'investigation (oscillométrie) feront découvrir un anévrisme artérioso-veineux comme dans notre observation n° 5 (voir plusloin p.33).

5’ Ischémie. — Gangrène. — L'ischémie d’un membre où d’un segment de membre est toujours due à un obstacle interposé sur quelque vaisseau. Elle peut être consécutive à une ligature chirurgicale ; dans ce cas, pas d'hémorragie secondaire à craindre ; traitement : amputation si la circulation ne se rétablit pas par d’autres voies.

Mais elle reconnaît aussi d’autres causes qui nous intéressent davantage el que nous allons passer en revue. “5

4) Une cause fréquente est un garrot qu'on a parfois posé pour une hémorragie primitive, mais on à oublié qu’il n’est qu’un moyen d'attente. Si les téguments ne sont pas pâles, exsangues, violacés ou noi:

râtres il est encore temps d'agir sans faire l’exerèse du membre : il faut enlever ce lien, mais l'enlever à condition d’être à même de pouvoir juguler l’hémorragie par des moyens sans doute moins barbares mais aussi efficaces (ligature, tamponnement, etc...)

En principe, qui dit garrot, dit hémorragie, donc attention !

6) Ischémie par compression. — Un hématome comprime les collatérales alors que le tronc principal est déjà sectionné ou c’est ce tronc lui-même qui est comprimé.

y) {schémie par lésion artérielle. — Section par tielle ou totale, artère étirée, plaie vasculaire sèche suivies de thrombose.Tantôt c’est la section complète avec hémostase naturelle qui a interrompu brusquement toute circulation. Il n’y a pas d'écoulement de sang ; mais attention à l’hémorragie secondaire par liquéfaction du eaillot. Tantôt c’est une obturation de la lumière par une sorte d’artérite oblitérante d’origine traumatique ; mais altention, l’escarre va tomber. |

5) Enfin il estencore une variété d’ischémie dont il faut faire le diagnostic : c’est l’ischémie par troubies sympathiques, spasme des vaso-moteurs. On aura recours à l’oscillométrie et à l'épreuve du bain chaud, suivant la méthode de M. M..J. Babinski et J. Heitz.

Nous n’insisterons pas sur les signes d’ischémie suivie ou nonde gangrène. La paleur des téguments. d’abord, leur teinte violacée puis bleuâtre, verdâtre à mesure que l’infeclion se développe en tissus mal

A Es he

nourris, le réseau de veines sous-cutanées, la sensation de froid éprouvée en les palpant, l'absence du pouls sont significatifs. Il y a ischémie, donc il y a lésions vasculaires et possibilité d’hémorragie d’autant plus à craindre que cette ischémie facilitera l'apparition d'üne gangrène gazeuse : le caillot dans un gros tronc, l’hématome, les capillaires subiront la fonte générale des tissus environnants, On aura affaire suivant la région à une hémorragie artérielle ou en nappe, mais également grave, car foudroyante ou récidivante.

L'observation qui suit est l'histoire d’un blessé atteint de gangrène par lésion artérielle. Sans l’am: putation qui l’a guéri on pouvait redouter l’hémorragie mortelle chez cet infecté.

OBSERVATION IV (Service de M. Faix)