OBSERVATION XIII

(Service de M. Tridon)

D... Adam, © régiment d'infanterie, arrive dans notre hôpital le 12 juillet 1916, avec une plaie en séton du mollet gauche et une plaie pénétrante du mollet droit par éclat d’obus.

11 souffre beaucoup de cette jambe droite qui est tuméfiée æt douloureuse (hématome); au niveau de sa partie supérieure on remarque, à deux travers de doigt en arrière du bord interne du tibia, un orifice donnant issue à de la séro- -sité rougeâtre. Cette plaie réclame un débridement. On omet d'examiner l’état des vaisseaux et des nerfs.

Première intervention peu après l'entrée, débridement sous anesthésie. Le trajet remonte vers l’axe du membre. Le -chirurgien ne sent pas le projectile, mais la direction du trajet fait émettre l'hypothèse d'une blessure vasculaire (ce qui s'est vérifié).

Quelques heures plus tard : hémorragie secondaire. Garæot posé par l'infirmier de garde. Deuxième intervention sous chloroforme.

On cherche à utiliser la plaie débridée précédemment. Elle coïncide en effet avec l'incision classique de la tibiale postérieure en haut. Après avoir récliné le jumeau interne on voit que le trajet du projectile gagne la partie supérieure et profonde de l'incision. 11 ne s’agit pas de la tibiale postérieure mais du tronc qui lui donne naissance. On ne voit pas les

vaisseaux qui sont cachés par de gros caillots noiïrâtres et il

est difficile de les aborder par cette voie. On place donc le

malade sur le ventre et on incise franchement sur la ligne médiane : la partie supérieure de l’incision remonte jusqu’au milieu du creux poplité.On tombe sur l’interstice desjumeaux, la veine saphène externe, le nerf de même nom, son accessoire.

On récline les deux muscles. On confie à l’écarteur du jumeau externe les nerfs et la veine superficiels. On ne trouve pas le soléaire qui est en bouillie et son aponévrose intramusculaire ne nous guide pas comme en médecine opératoire. Les tissus sont contus, il y a un foyer hémorragique rempli de caillots. Au milieu de ceux-ci on trouve l’extrémité inférieure du nerf tibial postérieur sectionné. Ce bout est contus, efliloché sur un bon centimètre de longueur. On cherche plus haut le bout supérieur de ce nerf dont la coupe est ici plus franche. On répère ces extrémités nerveuses en vue d’une suture et on va vers les vaisseaux.

Après avoir détergé le foyer on tombe sur une des veines du tronc tibio-péronier. Cette veine interne non variqueuse est sectionnée latéralement sur sa face postérieure (section ovale, longitudinale assez longue); sa face antérieure est intacte. On voit la lumière du vaisseau au-dessus et au-dessous de l'ouverture.

À côté de cette veine on trouve l'artère sectionnée. La section transversale et ovale ne porte que sur sa paroi postérieure.

Le vaisseau est béant et la lumière n’est pas oblitérée par

| des caillots (sans doute ont-ils été chassés par l’hémorragie ou exprimés en détergeant la cavité.

La veine externe est sectionnée absolument comme lartère. On suture au catgut les trois vaisseaux séparément

sans en faire la résection. On ne trouve pas le projectile à

SG

proximité. On le laisse. On suture le nert après avoir ébarbé les bouts. Suture partielle, mèche, immobilisation du membre en flexion, sérum, morphine. Le blessé très agité succombe une demi-heure après (shock, hémorragie, deux

chloroformes).

$ 2. — Dragnosric

Le diagnostic positif est facile: il s'impose s’il y à écoulement de sang. Mais cette hémorragie peut être prévue : l'examen clinique pratiqué comme on l’a vu plus haut établira la possibilité ou la certitude de lésions vasculaires (V. Symptomatologie).

Le diagnostic différentiel n’existe guère; cependant notons en passant qu’on est parfois appelé auprès d’un blessé pour gros écoulement de sérosité sanguinolente qui traverse le pansement... est-ce une plaie qui perd abondamment ou est-ce une hémorragie infectieuse type médico-chirurgical ? Un peu d'habitude fait le diagnostic. |

Ce qu'il est plus malaisé de connaître c’est l’origine ou la nature de l’hémorragie : est-elle artérielle (un faible suintement peut provenir d’un vaisseau important), veineuse, capillaire avec ou sans infection générale ?

Si elle est artérielle quelle est l'artère lésée (carrefour, gonflement, infection locale). Nous reverrons, en étudiant le traitement, ces diverses modalités et plus d’une fois un blessé quoique garotté vous joue encore de vilains tours.

pe

Nous avons vu à la fin du paragraphe précédent des exemples d’hémorragies vraiment infectieuses (obs. X et XI, p. 46 et 50), voici également ‘un cas se rapportant à une hémorragie où l’infection a joué quelque rôle mais où l’absence d'intervention n’a pas permis de vérifier s’il y avait ou non lésion artérielle. D'ailleurs le simple drainage et les soins médicaux ont sauvé ce blessé malade.