DANS LA

CIRRHOSE DH FOIE

GARACTÈRES^ DES HÉMORRHAGIES DE LA CIRRHOSE

Les anciens connaissaient la fréquence des épistaxis et des diarrhées sanglantes dans les affections hépatiques, et en particulier dans la cirrhose, maladie qu ils décrivaient ^rfailement, bien que sous un autre nom. Hippocrate et Galien les ont signalées ; Hollerius, Duret et les commentateurs d’Hippocrate, Bianohi, Bright, les ont étudiées avec soin. Bright avait déjà soupçonné que leur cause ne résidait pas tout entière dans la gêne circulatoire du système de la veine porte.

Mais c’est à Monneret que revient l’honneur d^avoir, le premier, bien étudié les hémorrhagies de provenance hépaffque, et d’en avoir présenté une histoire générale : ih en détermina les caractères eh le siège; et prouva que telle

éshla cause d’un grand nombre d’écoulements sanguins que Fon ne sait à quelle maladie attribuer.

Il a rendu ainsi un grand service à la science; car il im*» ^rie de bimi connaître c^ hémorrhagies, non-seulement

au point de Yue des complications qu’elles peuvent amener, et de leur importance souvent capitale dans la marche de la maladie ; mais aussi parce que, fréquemment observées au début de la cirrhose, à une époque où les autres signes manquent encore, elles peuvent fournir un élément puissant au diagnostic.

C’est l’épistaxis qui s’observe le plus communément. Le sang qui s’écoule des fosses nasales est quelquefois si peu abondant, qu’il ne constitue pas un véritable écoulement et peut passer inaperçu. Hippocrate et Monneret sont en désaccord quant à la détermination de la narine qui est le plus souvent le siège de l’épistaxis. Quelquefois précédée de maux de tête et de congestion céphalique, l’hémorrhagie nasale peut en être tout-à-fait indépendante.

Monneret cite un cas où l’écoulement sanguin se fit par la muqueuse gingivale enflammée à la suite de l’adminis-, tration des pilules bleues ; il fut même assez abondant pour qu’il y eût nécessité de comprimer.

Enfin, de tout temps on a cité, comme pouvant compli-j quer la cirrhose, l’hématémèse,. la diarrhée sanglante, et en général l’hémorrhagie de toutes les veines tributaires de la veine porte. Mais quand il survenait une hémorrhagie dans un organe situé hors de l’abdomen, on la prenait pour une simple coïncidence.

Depuis que Monneret nous a montré dans la cirrhose des modifications, non plus seulement d’ordre mécanique, mais aussi d ordre vital, nous y voyons une vraie diathèse hémorrhagique, pouvant se manifester par des hèmorrha-i gies de sièges variés.

Dans sa Thèse d’agrégation. M. le professeur Gublei

rapporte un cas de cirrhose aiguë, dans le cours de laquelle apparurent des épistaxis abondantes, des ecchymoses aux bras et des urines sanglantes ; peu de temps avant la mort, il survint quelques accès épileptiformes avec paralysie incomplète du bras et de la jambe gauches. L’autopsie montra au-dessous de la dure-mère un caillot noir de dix centimètres ^e long sur cinq de large, qui recouvrait presque tout l’hémisphère droit. Des deux côtés, il y avait une infiltration sanguine sous-arachnoïdienne qui se prolongeait dans la cavité sous-arachnoïdienne rachidienne ; il y avait une hémorrhagie dans une circonvolution du lobe droit du cerveau, et les scissures interlamaires et interlamellaires du lobe droit du cervelet étaient pleines de sang. Enfin, on trouva des ecchymoses dans la paroi du ventricule gaucnc du cœur, dans la scissure interlobaire d^un des poumons, dans le médiastin postérieur et le tissu cellulaire péri-aortique; à la face interne de l’intestin, qui présentait une sorte de purpura ; au-dessous de la capsule du rein droit, dans la peau, sous les aponévroses des membres et dans les espaces intermusculaires.

Les exemples de cette diathèse hémorrhagique abondent, et Monneret en cite plusieurs : mais nulle part on n’en trouve un qui soit aussi éclatant que celui, de M. Gluber.

Nous avons noté que ce cas était une cirrhose aiguë : c’est que les hémorrhagies de quelque gravité sont, en effet, très-rares dans la forme lente. Nous verrons plus loin, à propos de la physiologie pathologique de cet accident, quelle explication donne M. Gubler de ce fait clinique.

Dans ce paragraphe, nous n’étudions que les caractères des hémorrhagies ; et le moment est venu de détermmer

leur degré de fréqaeace aux diverses périodes de la maladie.

Pour Monneret, l’épistaxis se montre rarement au débuti même de la cirrhose, plus souvent au milieu, et surtout dans les dernières.semaines; mais il fait observer qu’on ne peut rien établir de général sur les périodes des maladies du foie auxquelles apparaît le flux sanguin : c’est à une période avancée dans la cirrhose, et, en général, dans toutes les indurations de la glande ; ce sera dès le début dans l’ictère grave.

Toutefois, chez le malade que nous avons observé il y a quelques semaines, dans de service de M. Hérard, la mort est survenue par la rupture de varices œsophagiennes, dès le début même de la cirrhose. Dans l’observation de M. Fioupe, que nous rapporterons plus loin, les bématé^ mèses se montrèrent, et fort abondantes, dès les premières semaines. Etait-ce que les varices œsophagiennes existaient déjà? Chez un malade dont nous raconterons aussi l’histoire, et chez qui les hémorrhagies sont précédées de vre, nous verrons les hématémèses se répéter depuis plusieurs années, sans que l’ascite se soit encore manifestée aujourd’hui.

En .nous, appuyant sur certaines, idées de M. Gubler, que nous rapporterons bientôt, ne pourrions.nous point h^arder cette opinion que lesUémorrhagies se présenteront d’autant mieux au début, que ce début sera plus aiguî;

Quant à la râleur pronostique de ces écoulements san. gnms. elle peut: être nulle ou. capitale, suivant leur fré, quence, leur, abondance et leur siège. Des hémorrhagies peu abondantes, mais répétées, épuiseront le malade; une

seule hémorrhagie, qui le laisserait exsaugue, pourrait être fatale; enfin, qu’est-ce qu’une épistaxis, comme pronostic, à côté d’un épanchem nt dans la pulpe cérébrale ?

Ces hémorrhagies sont-elles accompagnées de fièvre? .

Ces hémorrhagies ne sont pas accompagnées de fièvre. Cependant, nous avons récemment observé un homme, vraisemblablement atteint d’un co mencement de cirrhose du foie, chez lequel chaque hémorrhagie vient terminer un léger accès fébrile.

Malheureusement, cette observation perd une grande partie de sa valeur, par cette raison qu’elle nous est complètement personnelle ; et le lecteur regrettera sans dont : avec nous que notre diagnostic n’ait pas été confirme par un maître.

C’est un homme de 53 ans, d’une grande taille, d’une constitution robuste et sans antécédents héréditaires. Il boit beaucoup de ^in blanc, et depuis longtemps.

Depuis 5 ou 6 ans et tous les 15 ou 20 jours environ, SOUS l’influence de causes qu’il précise très-bien : d’un refroidissement, d’un excès alcoolique ou d’une fatigue corporelle, il lui survient une petite fièvre que terminent pres^ que toujours des hémorrhagies.

Il y a d’abord un stade de froid qui dure toute la journée : c’est un état de malaise avec frissonnements conti^ nuels, besoin irrésistible de s’approcher du feu, inappétence. Le soir^ ce sont des sensations de chaleur, des sueurs localisées surtout dans la tête et les cuisses ; il y & de Dagitalion fébrile, en même temps que de la pè^nteurata creux épigastrique. Le matin, après une nuit d insomürei surviennent constamment des vomissements, quelquefois pu-

renient bilieux, mais presque toujours sanguins. C’est du sang rouge, souvent abondant jusqu’à remplir un verre. Ce sont des hématémèsss et non des hémoptysies, car il y a des efforts de vomissement extrêmement pénibles et prolongés, et pas de toux.

Quelquefois, il se joint à ces vomissements des crachats bronchiques striés de sang, et des épistaxis.

D’ailleurs, entre ces accès fébriles dont la marche est constamment identique à la description précédente, il n ya ni toux, ni vomissements, ni épistaxis. Jamais de cardialgie, ni de rachialgie. Le teint du malade est suh-ictérique, il est devenu dyspeptique et amaigri, surtout depuis quelque temps ; mais il est sujet à ces accidents depuis 5 ou 6 ans, et sa santé ne semble sérieusement atteinte que depuis quelques mois.

Quelle est la valeur séméiologique de ces hématémèses?

Notre malade aurait-il gardé un ulcère simple de l’estomac pendant 5 ou 6 ans, sans cardialgie ni rachialgie, et surtout sans présenter ancun trouble dyspeptique dans l’intervalle des accès ?

Nous devions écarter aussi le cancer, qui, remontant à plusieurs années, s’accompagnerait fatalement d’une cachexie profonde.

Noire malade ne toussant pas, nous ne pouvions nous arrêter davantage à l’idée d’une tuberculose pulmonaire, d’ailleurs peu en rapport avec sa constitution, ses antécédents héréditaires et son âge.

Que signifiaient donc ces hémorrhagies? et surtout, que

signifiait C( tte fièvre, constante dans sa marche, et presque •toujours t{ .minée par des écoulements sanguins?

AvionF-nous affaire à une fièvre hémorrhagique essentielle?

Certains auteurs, et en particulier Latour et Gendrin, rapportant des cas analogues d’hémorrhagies accompagnées de fièvre, ont conçu une fièvre hémorrhagique, une fièvre qui a sa raison d’être dans l’hémorrhagie future.

Nous avons lu la plupart des cas sur lesquels Latour et Gendrin basent leur hypothèse, et nous pouvons déclarer qu’aucun d’eux ne rentre aussi bien que le nôtre dans leur type de fièvre hémorrhagique. Si la fièvre hémorrha-. gique essentielle existe^ notre maladie en est certes un trèsbel exemple.

Mais celte fièvre existe-t-elle, et nous était-il permis de nous contenter de ce diagnostic?

Qu’est-de donc que la fièvre hémorrhagique? » C’est, dit “Gendrin (1), une fièvre qui est le résultat de l’effôri hémorrhagique sur Tensemble du système vasculaire, et à pour effet de faire naître et déterminer sur un organe, la fluxion, la congestion et l’excrétion du sang. »

Mais qu’est-ce que cet effort hémorrhagique ? Nous n’y voyons qu’uiî mot.

Dans tous les cas râ|)portés plÉr ces auteurs, il nous a paru plus rationnel d’envisager les hémorrhagies comme des accidents des fièvres, accidents du même ordre, mais 'd’un degré plus élevé, que les congestions qui peuveni compliquer toute fièvre ; cès accidents pouvant d ailleurs sè manifester sous rinfluencede causes particulières.