APERÇU HISTORIQUE

Les anciens ont confondu sous le nom d’apoplexie la plupart des maladies organiques du système nerveux à début brusque. Leurs connaissances imparfaites en anatomie et en physiologie ne leur permettaient pas de séparer les phénomènes morbides qui se rapportent aux centres spinaux de ceux qui ont leur source dans les parties supérieures du système nerveux.

C’est P. Frank qui le premier débrouilla un peu ce chaos et établit une différence entre l’apoplexie spinale et l'apoplexie cérébrale.

D’après lui, Hippocrate aurait fait allusion aux maladies de la moelle épinière dans le passage suivant sur la pleurésie dorsale.

<dn pleuritide ad dorsum, hoc aliis præstat, dorsum velut ex plaga dolor occupât, ingemiscit, confestim respirât , confestim pauca expuit , et corpus lassitudine vexatur. Tertio aut quarto die, urinam velut

subernentam saniem reddit, fere quinto die moritur, sin minus septimo, quos si effugerit, vivit. Hic morbus mitis est, minusque lethalis. Observandus tamen ad decimum quartum, postquam sanescit. » (1)

Ce passage est évidemment fort obscur.

Il est également très-douteux queBaillou ait observé un cas d’apoplexie spinale. Le fait suivant qui appartient à cet auteur est cependant considéré par M. Ollivier d’Angers comme un cas fort probable de congestion rachidienne.

OBS. I G. Baillou (Ollivier d’Angers, t. II, p. 133, Congestions myêlo-

mèningiennes '. — Posterions affectus descriptio qui pleuritidis dorsalis

nomine donatur. — (In opuscula medica , p. 284, Paris, 1643.)

Femme enceinte de sept mois.

Douleur très-aiguë un peu au-dessous du niveau de la douzième vertèbre dorsale, bornée à la colonne vertébrale et ne s’étendant point au voisinage des côtes.

Urine d’un rouge-vineux, comme si elle eût été mélangée de sang.

Baillou, discutant sur cette urine, conclut que la maladie de cette femme avait son siège dans la membrane qui entoure l’épine, circa-spinam. Des évacuations sanguines abondantes et répétées firent cesser tous les accidents.

Il faut arriver à Duhamel pour trouver le premier cas d’hémorrhagie méningée spinale constatée à l’autopsie.

OBS. II. — Duhamel (Hist. de l’Acad. royale des sciences, 1683, p. 264).

— Cité par Abercrombie. — (Maladies du cerveau, p. 537.)

Un homme mourut d'une maladie que l’on considéra comme apoplectique, et dans laquelle il conserva ses facultés intellectuelles jusqu’à la fi h. On ne trouva pas de maladie dans le cerveau, mais il y avait une grande quantité de sang extravasé dans le canal de l’épine. (Copié textuellement dans Abercrombie.)

Peu de temps après, Duverney rapportait le fait suivant :

(1) Ollivier d’Angers. (Maladies de la moelle épinière , t. II, p. 134.)

OBS. III. — Duverney, (Mémoires de l’Académie des sciences,

1688, t. II, p. 47). ;

Un magistrat illustre, étant mort presque subitement d'une espèce particulière d’apoplexie, qui ne lui avait pas ôtè la connaissance, M. Duverney en fit l’ouverture et y trouva que les parties principales étaient fort saines, et qu’il n’y avait aucun dérangement dans le cerveau, sinon quelques gouttes de sang extravasé. Mais, ayant renversé le corps, il sortit une grande quantité de sang du côté de la moelle épinière. M. Duverney croit qu’il y a eu quelque éruption de sang dans cette partie, d’où sortent une grande quantité de nerfs qui fournissent au nerf intercostal. C’est pourquoi tous les mouvements des parties qui servent à la circulation avaient cessé, sans que le cerveau parût attaqué.

M. Duverney prétend qu’il y a plusieurs apoplexies qui viennent de cette cause.

Evidemment, les deux relations précédentes, fort laconiques, étaient peu propres à démontrer l’existence des hémorrhagies spinales. Aussi les faits de Morgagni sont-ils les premiers qui aient une valeur réelle. Ils sont au nombre de deux ; mais le second est relatif très-probablement à une simple irruption du sang du crâne dans le rachis, et nous aurons plus tard àyrevenir.

OBS. IV. — Morgagni (Recherches anat., trad. franç. de Desormeaux et Destouet, t. IX, 60e 1., § 4 et suiv.). — (Résumé.)

Autopsie d’un homme mort d’hémorrhagie cérébrale, et chez lequel il trouve dans le canal vertébral les lésions suivantes :

« Entre la moelle épinière et la membrane qu’on appelle piemère, sang épanché dans une assez grande étendue, à la hauteur des vertèbres dorsales. Cette méninge était rouge, et d’une telle couleur de chair qu’on ne pouvait y reconnaître aucun vaisseau sanguin depuis la tête jusque près du milieu de la poitrine, tandis qu’à la face antérieure on voyait l’artère qui parcourait toute seule la partie moyenne, distendue par du sang. Mais, en outre, la dure-mère était comme noirâtre, par suite de la stagnation du sang, à l’endroit où elle tapissait l’intérieur des vertèbres. »

Dans notre siècle, les études anatomo-pathologiques devenant de plus en plus exactes, les occasions

de constater la présence du sang dans le rachis se multiplient et le nombre des observations augmente.

Les plus anciennes sont celles de Chevalier (1), d' Abercrombie (2) d' Ollivier d" Angers (3).

Ce dernier auteur, dans son remarquable ouvrage, donne pour la première fois un exposé des travaux de ses prédécesseurs, et assigne une place à l’hematorachis dans le cadre des congestions rachidiennes.

Depuis, on trouve disséminés dans divers travaux, thèses ou journaux, des faits assez nombreux; mais il est nécessaire de les soumettre à un examen critique sérieux, et souvent il nous sera impossible de leur accorder la valeur que leur auteur leur attribue.

EXPOSITION DES FAITS

A. Hémorrhagies spontanées ou protopathiques.

La première question qui se pose est celle de savoir si l’hémorrhagie méningée spinale peut survenir d’emblée dans le cours de la santé, de manière à constituer une affection protopathique ?

Pour la résoudre, on peut, je crois, laisser de suite de côté les faits de Duhamel et Duverney. Si ces savants ont eu, en effet, le mérite d’attirer l’attention sur une question nouvelle, on ne peut cependant pas regarder leurs observations comme suffisamment démonstratives.

Le fait de Morgagni , précédemment relaté, paraît être au contraire un exemple d’hémorrhagie primitive qui

se serait produite à la fois dans les enveloppes de la moelle et dans le cerveau.

Cependant nous ne pouvons pas nous empêcher de remarquer que l’observation clinique manque complètement et que la moelle n’a pas été examinée avec soin, lacunes qui ne permettent pas d’attacher à ce cas une grande valeur.

En 1812, paraît une observation de Chevalier; mais celle-ci est tellement écourtée encore, et les détails anatomiques y sont si peu précis qu’il est difficile de la considérer comme bien démonstrative. (Voir obs. XXVIII .)

Les cas d’hématorachis constatés à la suite de congestion générale du système nerveux nous paraissent, au contraire, mériter un examen sérieux.

OBS. Y. — Gllivier d’Angers ( Traité des Maladies de la moelle épinière, t. II, p. 112, 1837). — Congeslion sanguine de la moelle épinière. — Hématorachis. — (In extenso.)

Homme âgé de 43 ans, sujet à des maux de tête et à des étourdissements, est pris le 9 janvier 1827, après son dîner, d’étourdissements plus forts, la vue se trouble ; il perd connaissance, vomit son dîner; céphalalgie très-intense. Le 11 janvier, il est apporté à la Pitié ; il offre les symptômes suivants :

Douleurs très-violentes dans toute la tête, et principalement à la partie antérieure ; face pâle ; point de délire ; réponses lentes, brèves. Le malade s’agite dans son lit, change souvent de position, se couche sur le côté droit ou le côté gauche, mais jamais en supination. Les membres supérieurs et inférieurs ne .sont ni raides, ni paralysés ; la peau a conservé sa sensibilité ; constipation depuis le début de la maladie ; pouls très-faible, à peine sensible.

Le 12, une douleur très-vive occupe l’occiput et s’étend à toute la région dorsale. La tête est fortement renversée en arrière ; il y a impossibilité de la fléchir en avant ; le malade voit les objets doubles, il existe du strabisme ; pouls faible; toux sans expectoration.

Le 13, de très-vives douleurs se font ressentir dans toute la colonne vertébrale ; elles sont lancinantes dans la région lombaire. Yeux sensibles, douloureux au toucher, pupille dilatée, se contractant à la lumière,

Lo 14, lo malade a eu du délire toute la nuit ; le siège principal de la douleur est l’occiput et la région dorsale ; mouvements des membres faciles, indolores ; délire tranquille ; réponses assez justes ; pas de fièvre.

Lo 15, délire très-violent dans la soirée et la nuit du 14 ; le tronc se meut d’une seule pièce, le malade accuse une vive douleur, il ne peut s’asseoir sur son séant ; réponses justes; pouls normal.

Le 16, délire plus fort ; sensibilité généralement émoussée, lo malade n’accuse plus de douleurs. Il n’a pas uriné, on le sonde,

Le 17, décubitus sur le dos, altération des traits de la face, soubresauts des tendons, le renversement de la tête, le délire persistent, le pouls est plus fort, plus fréquent. Eczéma rubrum à la face antérieure des avant-bras.

Le 18, au matin, le malade paraissait mieux : dans la journée, le délire redoubla, la respiration s’embarrassa; le râle survint et le malade expira à dix heures du soir.

Autopsie (trente-six heures après la mort). Les veines extérieures à, la dure-mère rachidienne, ainsi que tous les sinus de la duremère, sont gorgés de sang. Les vaisseaux qui rampent à la surface du cerveau et de la moelle épinière en sont généralement distendus ; infiltration séro-sanguinolente dans le tissu cellulaire sousarachnoïdien des lobes cérébraux, spécialement à leur face inférieure et sur le cervelet. Vaisseaux choroïdiens gorgés de sang, petite quantité de sérosité sanguinolente dans les ventricules latéraux, qui contiennent chacun un petit caillot ; un plus gros occupait le quatrième ventricule. Le tissu du cerveau , qui est sain dans toute son étendue, est peu ferme et sans injection vasculaire notable. Nulles traces de méningite.

Toute la face postérieure de la moelle épinière est recouverte par une large ecchymose sous-arachnoïdienne, interrompue seulement dans une étendue de 18 lignes à la région cervicale, et devenant ensuite d’autant plus large qu’on l’examine plus inférieurement. Les vaisseaux de la pie-mère étaient fortement injectés; cette membrane était rouge, et sans aucune trace d’exsudation puriforme. Le sang était évidemment épanché sous l’arachnoïde ; mais il y en avait également dans la cavité de cette membrane une quantité notable, surtout dans la région lombaire, soit qu’il y eût été épanché primitivement, soit qu’il eût transsudé secondairement au travers de l’arachnoïde après son infiltration dans la trame cellulo-vasculaire qui lui est sous-jacente. Le tissu de la moelle épinière était sain.

Les poumons, ainsi que tous les organes du ventre, n’offraient point d’altération. La vessie était distendue par l’urine ; sa membrane muqueuse était légèrement injectée.

OBS. VI. — Fallût (. Arch.gèn . de méd., 1830, p. 438, t. XXIV). — Hémorrhagie méningée spinale sous-arachnoïdienne. — ( In extenso.)

Un homme de 20 ans, taille moyenne, membres bien musclés, cheveux blonds, yeux bleus, imberbe, n’ayant jamais été malade, perd progressivement son appétit et ses forces, et crache du sang pendant trois jours de suite, ce qui ne l’empêche pas de continuer ses travaux jusqu’au 11 mai, où on le trouve dans l’état suivant :

Face colorée, bouffie, avec œdème des paupières et yeux injectés; céphalalgie légère, lassitude extrême et douleurs des membres ; facultés intellectuelles libres ; pouls sans fréquence, peau sans chaleur, respiration facile, égale, un peu de mal de gorge et de difficulté d’avaler, le fond de la gorge est sans rougeur. (Bains de pieds, tisane commune.) Le soir, congestion cérébrale brusque, éblouissements, vertiges, face vultueuse, yeux injectés, pouls petit et serré. (Saignée de 14 onces.) La céphalalgie, le gonflement de la face et l’injection des yeux disparaissent. Cependant la nuit est agitée et sans sommeil.

Le 12, tête libre, face très-colorée, œdème ne persistant qu’à la seule paupière inférieure gauche; inquiétude extrême, agitation continuelle à cause des violentes douleurs des membres ; ceux-ci sont agités de temps en temps de contractions spasmodiques, et pendant leur durée le visage devient bleuâtre, la tête est fortement renversée en arrière, et tout mouvement pour la ramener dans son attitude naturelle excite de vives douleurs. La région cervicale est tuméfiée, chaude; pouls petit, lent et concentré; sensibilité cutanée émoussée ; langue nette, plate, molle; soif nulle, excrétion de l’urine, constipation. (40 sangsues à la nuque, lavement purgatif ; eau de gomme acidulée.) Diminution des symptômes pendant la journée ; mais le malade se plaint de coliques qui ont nécessité l’application de 10 sangsues sur le trajet du côlon.

Le 13, poumons engoués, râle crépitant dans toute leur étendue; rejet à chaque secousse de la toux d’une gorgée de liquide sérosanguinolent que surnage une écume épaisse, abondante; traits altérés; face bleuâtre, bouffie; respiration courte, bouillonnante, hâtée; battements du cœur précipités et confus; pouls filiforme; extrémités froides ; disparition de toute contraction spasmodique ; les muscles obéissent à la volonté; le malade s’assied, mais il ne peut conserver cette attitude dans la crainte de suffoquer, et se replace sur le côté droit; la tête est inclirfée sur la poitrine sans souffrance, mais elle retombe en arrière quand on l’abandonne à elle-même ; la peau a recouvré sa sensibilité naturelle partout ailleurs qu’à la région cervico-dorsale ; tout le corps exhale une odeur nauséeuse, pénétrante. (Ventouses profondément scarifiées à la nuque et au dos.) Elles donnent beaucoup de sang, et immé-

diatement après, la sensibilité de cette région se réveille; la respiration est moins bouillonnante et moins courte; la peau se réchauffe un peu. (12 sangsues à la nuque, sinapismes brûlants au dos, vésicatoires aux mollets.) Journée tranquille; le malade répète plus d’une fois qu’il se trouve bien et qu’il ne ressent plus aucune douleur. A quatre heures, il se retourne du côté sur le dos, et meurt incontinent sans agonie. Quelques instants après la mort, la face était bouffie, les lèvres considérablement gonflées et violettes, la verge dans une demi-érection.

Autopsie (17 heures après la mort). Bouffissure et lividité de la face, flaccidité des membres. A la section des muscles de la région cervicale, il s’écoule beaucoup de sang noir et liquide, ce qui n’a pas lieu dans d’autres régions. Surface du cerveau et du cervelet d’un rouge obscur, ce qui dépend en partie de l'extrême distension des vaisseaux méningiens et des sinus par du sang noir, en partie de l’infiltration séro-sanguinolente du tissu cellulaire sous-arachnoïdien. La substance du cerveau ne présente aucune hyperémie anormale; elle est ferme partout ailleurs que dans le trigone cérébral, qui est sensiblement ramolli à ses piliers antérieurs. Un peu de sérosité rougeâtre dans les ventricules latéraux; sous l’arachnoïde du bord interne de la face inférieure du lobe cérébelleux gauche, existe environ une cuillerée à café de sang noir coagulé.

Vaisseaux des méninges rachidiennes fortement injectés en rouge vif; à la face postérieure de la moelle on rencontre, à la hauteur de la cinquième paire cervicale, sous l’arachnoïde qu’elle soulève, une couche de sang caillé qui, bornée d’abord dans l’espace de quelques lignes au cordon droit, s'élargit ensuite, et recouvre, en variant d’épaisseur seulement, toute cette surface jusqu’à l’origine de la portion dite queue de cheval, où elle se termine brusquement. A la face antérieure de la moelle, on remarque plusieurs petits caillots de sang, distincts, de forme inégale et appuyés sur les nerfs spinaux, tantôt à droite, tantôt à gauche. Le premier caillot se remarque immédiatement en dehors du grand trou occipital, et beaucoup plus haut par conséquent que le commencement de la couche de la face postérieure; vers le milieu de la région dorsale, il en existe un de 2 pouces de longueur, occupant toute la largeur du canal; ces couches et caillots sont fortement collés aux parties sous-jacentes et aux faisceaux nerveux qui s’en détachent, et dont ils remplissent exactement les intervalles. La substance propre de la moelle n’a subi aucune altération, ni dans sa consistance, ni dans sa couleur; mais, au-dessous des épanchements, la membrane qui l’enveloppe immédiatement est d’un rouge foncé, et ne pâlit pas par le lavage.

Poumons gorgés de sang, crépitants. Epanchement dans la plèvre gauche. Adhérences de la plèvre droite. Cœur volumineux,

caillot rlans l’oreillette droite. Sérosité sanguinolente dans la cavité du péritoine. Injection arborisée et pointillée d’une grande partie do l’iléon.

A côté clés faits de congestion encéphalo-rachidienne accompagnée d’exhalation sanguine du rachis, on trouve encore d’autres observations d’hématorachis orimitive.

Celles d’Elsâsser, de Hornung et de Jackson sont d’une interprétation difficile et douteuse. (Obs. XXIX, XXX).

Les autres méritent d’être relatées ici.

OBS. VII. — Bigot (Thèse de Paris, 1847, p. 13). — Hématorachis extraméningée. — ( In extenso .)

Un vieillard de 79 ans, carrossier, à la suite d’une violente céphalalgie, éprouva de la gêne dans la parole, et successivement de la difficulté dans l’exercice des mouvements; puis les urines et les selles devinrent involontaires, les membres inférieurs se fléchirent, restèrent dans un état de contraction prononcée; la tète s’inclina sur l’épaule gauche, la respiration devint gênée, da déglutition était lente mais assez facile. Le malade n’éprouvait point de douleur; il n’eut pas de üèvre, pas de chaleur à la peau, jusqu’au moment de la mort, qui n’arriva qu’un an après le début de la paralysie. A l’autopsie, on trouva dans la région cervicale, depuis la deuxième jusqu’à la sixième vertèbre cervicale, entre la dure-mère et le canal osseux, une matière jaunâtre, d’une consistance assez ferme, mais sans aucune trace d’organisation, ressemblant aux caillots fibrineux qu’on trouve dans le cœur. Un caillot de sang noir existe vers la partie supérieure, au niveau de l’axis, et semble se prolonger dans la partie fibrineuse. Si en effet on incise cette substance, on trouve dans son intérieur une espèce de canal irrégulier, anfractueux, dans lequel est épanché un sang noir, en partie liquide, en partie coagulé, et qui communique avec le caillot que nous avons signalé sous l’axis. L’aspect cloisonné de ce canal, qui est comme étranglé et rétréci dans certains points, donne au sang qui le remplit l’apparence de foyers apoplectiques. Du reste, la dure-mère spinale ne présente aucune trace d’altération ; l’arachnoïde et la moelle sont aussi dans une parfaite intégrité.

OBS. VIII. — Binard [Ann. de la Soc. méd. chir. de Bruges, 1847). —

Hémorrhagie méningée spinale intra-arachnoïdicnne (1). (Résumée.)

Soldat, léger malaise après l’acte de défécation; cri unique. —

• >Iort subite.

Lésions. — Injection du cerveau; épanchement de sang dans 'arachnoïde considérable, occupant toute la hauteur : l’arachnoïde ■st ramollie et comme déchirée au niveau des septième et huitième .aires cervicales, très-injectée. Les autres régions du rachis ne présentent d’autre altération que l’épanchement.

OBS. IX. — Gintrac ( Path . int., t. VI, p. 721, 1870). — Hémorrhagie extra-méningée. — (In extenso.)

Montenon, âgé de 8 ans, de constitution assez forte, de stature moyenne, de conformation régulière, a un tempérament lymphalidco-sanguin.

Il y a huit mois qu’après s’être couché sur l’herbe humide, il urvint des douleurs dans la région lombaire et dans les membres .nférieurs. La marche est devenue pénible, ensuite elle est devenue impossible. La station debout n’était plus maintenue, les jambes fléchies sous le poids du corps. Depuis plusieurs mois, les douleurs avaient disparu ; mais l’état de faiblesse était resté le même.

Cet enfant entre, le 4 juin 1843, à l’hôpital Saint-André. Point L’amaigrissement, conformation régulière ; membres inférieurs bien proportionnés, d’égale longueur; la colonne vertébrale n’otfre pas l e déviations, point de tumeur. L’enfant ne paraît pas souffrir par eos mouvements imprimés; la pression, même assez forte, ne pro- 1 uit pas de douleurs. Souplesse parfaite des membres inférieurs, nais ils ne peuvent supporter leur propre poids. Mouvements moins aiciles du bras gauche que du droit. Quand le malade est couché, li lui est tout à fait impossible de se redresser seul. Il ne peut que : ;ès-difficilement changer d’attitude quand le décubitus est dorsal. Lues efforts qu’il fait pour atteindre ce but ne sont point douloureux. La sensibilité est partout normale. Appétit peu considérable. \ bdomen un peu volumineux, indolore; selles faciles, urines reni lues volontairement. Point de fièvre. (Deux ventouses scarifiées sur • es lombes.)

Les 5 et 6, même état. (Deux cautères sur la région lombaire ; ■extrait alcoolique de noix vomique, 5 centigr.)

Le 10, l’enfant est moins fatigué par la position assise; il n’a bas eu de mouvements convulsifs; mais il ne se soutient pas

nieux sur les jambes.

Le 15, il se traîne un peu sur le dos. (Extrait alcoolique de noix

romique, 0,10; bain avec sulfure de potasse, 00 grammes.)

(1) Analyse d’après Gintrac. Path. int., t. VI.

Le 23, en soutenant le malade et lui mettant un point d’appui sur le dos, il peut se soulever sur les jambes. (Pommade avec axonge, 30, nitrate d’argent, 2, pour frictionner le rachis.)

Le 25, chaleur et cuisson des parties qui ont été frictionnées.

Le 28, faiblesse musculaire toujours très-grande; l’enfant ne peut pas mieux se redresser quand il est étendu; il fait cependant quelques etforts pour se lever quand il est assis. (Affusions froides sur le rachis.)

1er juillet, impossibilité de se tenir sur les jambes; il se traîne plus facilement. (Vésicatoires volants sur la région dorsale ; extrait alcoolique de noix vomique, 15 centigr.)

Le 2, même état. (Strychnine, 0,01, sur le vésicatoire.)

Le 5, la strychnine n’a produit aucun efTet, même à la dose de 0,03. (Extrait alcoolique de noix vomique, 0,15.)

Le 6, la strychnine n’a encore produit aucun effet. (Bains avec sulfure de potasse, 60 grammes, et carbonate de soude, 80 grammes.) Après un long usage de ces bains et l’inutilité bien reconnue des divers moyens employés, le petit malade a été laissé en repos; on lui a donné une nourriture assez substantielle, on le levait chaque jour, on lui faisait remuer les membres; mais l’état demeurait stationnaire. Ainsi s’est passée toute l’année 1844 et le commencement de 1845. Il est alors survenu des indigestions, quelquefois de la diarrhée, d’autres fois des vomissements, par temps de la toux. Les modifications du régime ne produisaient qu’une amélioration passagère ; l’enfant dépérissait évidemment. Pendant tout ce temps, l’intelligence est demeurée intacte. En septembre 1845, on vit cet enfant décliner rapidement; il mourut le 8 octobre.

Nècropsic. Marasme complet.

Entre la paroi antérieure du canal vertébral et la dure-mère, dans toute l’étendue des régions lombaire et dorsale, se trouve une couche épaisse de sang d’une teinte brunâtre, concrété et accolé contre la dure-mère. Il n’y a point du tout de sérosité dans le canal vertébral. Il n’existe aucun liquide dans l’arachnoïde ni sous cette membrane. La moelle est très-saine. Elle a sa consistance et sa couleur ordinaires. La seule remarque qu’un examen attentif permette de faire est que quelques veines, tortueuses et pleines de sang noir, à la partie la plus inférieure de la moelle, parviennent jusqu’au canal sacré. La dure-mère, au point de contact du sang épanché, présente une tache rougeâtre et une injection vasculaire environnante.

État normal du cerveau, ventricules, cervelet, mésocéphale.

Poumons remplis d’une multitude de tubercules miliaires. Rougeur de la muqueuse gastro-intestinale. Quelques plaques avec commencement d’ulcérations à la fin de l’iléon.

Foie, rate, reins sains.

On voit donc qu’en ne tenant compte que des faits le mieux observés, nous n’avons pu rassembler que 5 cas d’hématorachis que nous devons considérer, au moins provisoirement, comme des exemples de maladie primitive ou protopathique.

B. Hémorrhagies secondaires (symptomatiques ou deuteropathiques).

1° Hématorachis par rupture vasculaire.

Les faits de cet ordre comprennent les cas peu nombreux dans lesquels le sang provient de la rupture d’un vaisseau artériel, ou d’un vaisseau veineux.

La première observation de ce genre est celle de Laënnec, dont nous reproduisons ici les détails qui se rapportent à notre sujet.

OBS. X. — Laënnec ( Traité de Vauscult., t. III, 4e édit., p. 443). — Anévrysme. de l’aorte descendante ayant usé le corps des vertèbres et pénétré dans le canal vertébral. — Paraplégie. — Ouverture du sac anévrysmal dans la plèvre gauche. — (Extrait.)

Toucheronde (Jean-Baptiste), journalier, âgé de 36 ans, fut admis dans les salles de clinique de la Charité le 6 décembre 1824. Il était malade depuis trente mois.

Diagnostic. — Hypertrophie du ventricule droit. Anévrysme de l’aorte ascendante et descendante.

Le 17 décembre, pleurésie à gauche.

Le 5 janvier, la pleurésie, qui était interlobaire, a cessé de l’être par l’effusion du pus dans la partie inférieure de la cavité pleurale; hypertrophie du cœur droit, dilatation simple du gauche.

Le 10 janvier, le malade, qui était toujours dans le même état, fut frappé lout à coup de paraplégie, au moment où il se levait pour aller à la selle (9 heures du soir) ; selle involontaire; aucun trouble de l’intelligence. Au bout d’une demi-heure, retour du mouvement, mais non du sentiment; en même temps augmentation extraordinaire de la force d’impulsion du cœur; tout le corps remuait à chaque contraction de cet organe; le malade ressentait plus violemment la douleur dorsale.

Le il janvier, a l heure du matin, rMe trachéal survenu tout à coup, le malade parlant encore; quelques minutes après, mort.

Hayem. 3

Ouverture du cadavre trente-quatre heures apres la mort.

Télé. — Dix onces de sang au moins s’écoulèrent à l’ouverture du crâne; les méninges étaient saines; les ventricules cérébraux ne contenaient qu’une très-petite quantité de sérosité limpide; la substance cérébrale était partout assez fermo et laissait suinter quelques gouttelettes de sang.

Poitrine. — ... On mit à découvert un sac anévrysmal oblong, situé entre la colonne vertébrale et l’aorte, s’étendant en hauteur depuis la 4° vertèbre dorsale jusqu’à la 10e... Le sac anévrysmal s’ouvrait dans la plèvre gauche, par une ouverture frangée, oblongue et de plus d'un pouce de hauteur... Au-dessous des caillots épanchés dans la plèvre et le long de la colonne vertébrale, les côtes et le corps des vertèbres avaient été dénudés et corrodés... Enfin, entre la 7e et la 8e côte, le corps des vertèbres avait été tout à fait détruit du côté gauche, et il s’était établi, entre le canal vertébral et le fond du sac anévrysmal, une communication de plus de 3 lignes de diamètre, ouverture qui était occupée par un petit caillot de sang qui avait dû évidemment comprimer la moelle épinière; ce dernier organe était d’ailleurs sain.

Cette observation est fort intéressante à notre point de vue. Malheureusement l’attention du savant médecin français n’a pas été fixée particulièrement sur les accidents de paraplégie survenus dans les deux derniers jours, et les détails nécroscopiques relatifs à la communication du sac anévrysmal avec le canal vertébral laissent à désirer.

On ne trouve dans la science que deux autres observations de ce genre (1).

Dans un cas, cité par Sir Astley Cooper (2), l’hématorachis a été causée par la rupture d’une artère vertébrale, accident qui a produit à la fois une hémorrhagie intra-crânienne et une hémorrhagie rachidienne.

Pfeufer a rapporté un cas analogue.

OBS. XI. — Pfeufer ( Zeitschrift für Ration. Med., Bd. I, p. 293, 1844).

Rupture d’uu anévrysme de l’artère basilaire. — (Résumé complet.)

Ulrich L. .., 41 ans, père de 12 enfants, a mené une vie déréglée

(1) Chaudler, cité dans le Comp. de méd., article aorte, et Molison, obs.

(2) Tyrell. Lectures on the principle and practice of Surgery, 1836.

(excès alcooliques et vénériens). Depuis un an très-misérable ; depuis plusieurs années sujet à une dysphagie revenant par accès. — Tout l’hiver, douleurs de tête violentes.

12 février. Il éprouve subitement une perte de connaissance ; des voisins déclarent qu’il a eu des convulsions, des excrétions involontaires de selles et d’urine et que, pendant une heure, la respi. ration était stertoreuse, l’œil fixe et ouvert.

Après l’accès, le malade est abattu et atteint d’une paraplégie incomplète, qui disparaît au bout de quelques jours. Dans la nuit du 14 au 15 février, les convulsions reviennent, mais sans perte de connaissance et moins longtemps que la première fois. Il entre à l’hôpital le 18 février.

A ce moment, il présente les symptômes suivants :

Le pouls a70 pulsations ;la température est normale, les extrémités inférieures sont dans la demi-flexion. Le malade accuse des douleurs obtuses dans les extrémités inférieures et autour de la base du thorax, ainsi que des pulsations et des douleurs lancinantes dans la tête. Ces douleurs n’augmentent pas par la pression, mais elles deviennent plus vives lorsqu’on veut étendre les jambes. Les oreilles sont le siège de bourdonnements, l’œil est terne et la pupille normale.

La sensibilité est conservée; mais les mouvements sont trèsdouloureux dans les membres inférieurs, que le malade soulève à peine en faisant quelques pas ; la langue est tremblante et la parole gênée. Les fonctions organiques, telles que garde-robes et excrétion urinaire, sont conservées.

Le 19 février, à minuit, après une violente attaque survenue pendant le sommeil, le malade tombe dans le coma ; les membres sont en résolution, la pupille dilatée, etc.

Saignée de 16 onces; glace sur la tête. On constate quelques mouvements et des cris ; puis après l’application de sinapismes, un quart d’heure après, la myotilité revient accompagnée de délire. Le lendemain matin, tout est calmé et le malade se retrouve dans la même situation qu’à son entrée à l’hôpital.

Le 21, on note un peu d’aggravation, surtout dans les jambes.

Les 22-23, rêves, vision d’animaux; amélioration le lendemain; les membres inférieurs sont toujours faibles, mais, sous l’influence de la quinine le jour et de l’opium la nuit, le malade se sent capable de se lever tout seul et de revenir à son lit. L’amélioration se maintient ainsi jusqu’au 5 mars, où se montre de la dysphagie, et, quatre heures après, une syncope qui amène la mort en deux minutes.

Autopsie, Une extravasation sanguine couvre l’artère basilaire ; on y trouve un sac, plein de caillots, communiquant avec l’artère et présentant en avant une ouverture grosse comme une tête

d’épingle. Dans le rachis, on trouve une inlil tration de sang dans le tissu cellulo-adipeux qui recouvre la dure-mère. La partie postérieure de la moelle dorsale présente un épanchement sanguin fraîchement coagulé et communiquant avec les caillots du bulbe On retrouve des caillots semblables à la partie postérieure de la moelle lombaire et de la queue de cheval. Ces caillots sont situés entre la pie-mère et l’arachnoïde, qui est déchirée par endroits et présente des adhérences avec la dure-mère. La face antérieure de la moelle est complètement recouverte de caillots frais. A la partie inférieure de la région cervicale et supérieure de la région dorsale les caillots sont anciens, peu fluides, d’un rouge foncé plus pâle à l’origine des paires nerveuses. A ce niveau, l’arachnoïde est adhérente à la pie-mère, et à la partie inférieure elle présente des granulations et des plaques calcaires.

Au niveau des épanchements, la couche la plus externe de la moelle est d’un jaune-safran.

Dans cette observation intéressante, la mort brusque, soudaine, a été évidemment due à l’irruption du sang dans le canal rachidien, accident qui s’est produit au moment de l'ouverture du sac anévrysmal ; mais tous les aqtres phénomènes antérieurs à cet accident terminal paraissent pouvoir se rapporter à la compression de la protubérance avec ou sans troubles dans la circulation encéphalique, à moins d’admettre que l’anévrysme, avant de produire la mort subite, ait donné lieu à plusieurs poussées hémorrhagiques, ce que l’autopsie ne démontre nullement.

Comme exemple de rupture veineuse, nous n’avons trouvé qu’un seul fait, que l’on ne peut accepter d’ailleurs qu’avec réserve.

OBS. XII. — Prof. Lévy de Copenhague (Hosp. Meddelelser, Bd. VI ; 1853, in Schmidt’s Jahrbuch., 1854). — Varices des veines du rachis. — Hémorrhagie extra-méningée après l’accouchement— (Texte traduit du Schtnidt's Jahrbuch.).

Primipare de 23 ans, de forte corpulence et de constitution pléthorique.

Apportée à la Maison d’accouchements le 3 mars à deux heures, après quelques heures de douleurs.

Bonne santé antérieure, ainsi que pendant sa grossesse. Accouchée à dix heures, le même soir, d’une enfant du sexe féminin, vivante. L’accouchement ne présente rien autre d’anomal qu’un peu d’agitation chez la mère qui ne parut pas ressentir le soulagement habituel. Contractions utérines faibles. Légère hémorrhagie par les voies génitales, qu’on cherche d’abord à arrêter par les moyens généraux.

Sur ces entrefaites, sans que l’hémorrhagie devienne plus considérable, la femme se plaint de maux de cœur et tombe en défaillance. Alors, avec la main, on opère très-facilement, sans aucune perte de sang, l’extraction du placenta qui était déjà complètement détaché.

Les lipothymies néanmoins se répètent à plusieurs reprises, la respiration devient stertoreuse, le pouls s’accélère, s’affaiblit et devient tremblotant.

Convulsions du corps et des extrémités.

Mort, au milieu de ces symptômes, après deux heures environ.

Autopsie. Organes thoraciques et abdominaux parfaitement sains, décolorés, pâles, sans être exsangues.

A l’ouverture du crâne, un peu de sang s’écoule à la surface externe de la dure-mère.

Cerveau et méninges absolument sains, seulement un peu plus pâles qu’habituellement.

Au moment où le cerveau est enlevé, il s’écoule une énorme quantité de sang du canal vertébral.

Dans la partie inférieure du canal de la moelle, on trouve une quantité importante de sang à l’extérieur, répandue autour de la dure-mère.

Moelle et membranes complètement normales , mais lorsque la dure-mère fut détachée de la face postérieure des corps vertébraux, on vit les vertèbres de la région lombaire et de la plus grande partie de la région dorsale profondément excavées, remplies de sang et percées de part en part d’ouvertures accidentelles considérables et multiples, qui donnaient passage à des vaisseaux anormalement dilatés. Ces perforations osseuses diminuaient vers la partie supérieure de la colonne dorsale, et il ne s’en trouvait presque plus au niveau des vertèbres cervicales inférieures. On ne put découvrir la place où un vaisseau avait ôté rompu, mais l’auteur ne doute- nullement que l’hémorrhagie « spinale » ne soit consécutive à la rupture d’une de ces veines anormalement dilatées.

2°' Hématorachis par extension rl’une hémorrhagie cérébrale.

Dans l’hémorrhagie cérébrale, l’épanchement de sang, même lorsqu’il prend sa source dans les parties profondes des hémisphères, peut faire irruption nonseulement à la surface de l’encéphale, mais encore jusque dans le canal rachidien.

Ces faits, déjà bien connus de Morgagni, sont d’autant plus intéressants à noter que dans l’hématomyélie, l’hémorrhagie est très-rarementassez abondante pour que le sang arrive jusque dans le? méninges, et cela est vrai, même pour le traumatisme. (Gürlt.)

OBS. XIII. — Morgagni (t. I, 3e Iett., §§ 2 et 3) (Obs. résumée).

Femme de 5o ans, morte d’une hémorrhagie cérébrale et méningée, avec irruption du sang dans le canal de l’épine.

Réflexions in extenso.

Le sang se répand quelquefois dans le canal vertébral, et de là reflue vers le cervelet; d’autres fois il descend de la cavité du crâne dans ce canal ; dans quelques cas aussi il peut sortir des vaisseaux rompus dans l’un et dans l’autre, pour s’épancher dans tous les deux. Un exemple très-remarquable du premier cas a été noté par Boerhaave (t) sur un cabaretier, qui, en raison de cette espèce d’épanchement, fut d’abord attaqué d’une paraplégie, et bientôt après d’une apoplexie.

Si une quantité assez considérable de sang épanché dans le canal vertébral n’en sort pas, la maladie devient mortelle par la compression d’un grand nombre de nerfs de la moelle épinière, qui donnent naissance aux vaisseaux du nerf intercostal, et par conséquent par la cessation du mouvement des parties intérieures, comme l’avait autrefois bien conjecturé Duverney, qui avait observé un autre cas analogue; et quoiqu’il s’y joigne une paraplégie, les fonctions intellectuelles se conservent cependant, et il ne survient pas une véritable apoplexie.

Dans le cas observé par Morgagni, l’auteur « ne décide pas si quelque partie du sang épanché passa du crâne dans le canal, ou au contraire du canal dans le

(1) Prælect. adinstit., §401,

crâne, ou s’il s’épancha en môme temps dans l’une et l’autre cavité. »

3° Hématorachis de cause traumatique.

Il n’entre pas dans notre cadre défaire l’histoire des epanchements traumatiques des méninges rachidiennes. C’est là évidemment une question chirurgicale. Mais il ne nous paraît pas inutile de signaler les principaux faits de ce genre; d’autant plus que plusieurs d’entre eux pourront nous servir lorsque nous étudierons la symptomatologie; les lésions décrites surtout par Laugier, M. Bouquerot, Gürlt, déterminent, en effet, les mêmes manifestations morbides que les épanchements dus aux autres causes, et elles constituent en quelque sorte des expériences physiologiques.

Parmi les faits les plus intéressants pour notre sujet, nous citerons le suivant ;

OBS. XIY. — Ollivier d’Angers {Mal. de la moelle, t. II, p. 82). — Coup d’épée dans la région temporale. — Division de la veine méningée, épanchement du sang dans le rachis et le crâne, convulsions générales. — Mort au bout de trois heures. — (Obs. abrégée.)

Soldat de 26 ans, apporté sans connaissance et avec des convulsions générales et des troubles respiratoires, à l’Hotel-Dieu d’Angers. Il n’y eut pas d’évacuation d’urine ni de matières fécales. Mort au bout de trois heures.

Autopsie. Blessure de la veine méningée, non de l’artère. Epanchement de sang noir un peu coagulé sur toute la surface des lobes cérébraux, ainsi qu’à la base du crâne, où il y en avait plus abondamment.

Le fleuret ne pénétra pas jusqu’au ventricule latéral gauche. Cependant les deux ventricules latéraux sont remplis d’un sang noir fluide.

L’encéphale enlevé, il s’écoule beaucoup de sang du rachis. Le rachis ouvert, on trouve la cavité des méninges rachidiennes encore remplie de ce liquide, quoiqu’il en fût sorti en abondance avant son ouverture. Un sang écumeux et rouge soulevait le feuillet in-

terne de l’arachnoïde, qui n’est uni que lâchement par des file celluleux à la pie-mère. Pas de lésion do la moelle.

4° Maladies du système nerveux. ■

On a signalé les hématorachis dans la plupart des maladies du système nerveux , et particulièrement dans celles qui s’accompagnent de convulsions toniques.

Ainsi, les cas les plus fréquents sont ceux qui ont été observés dans une affection qui survient peu de jours après la naissance, qui produit du trismus ou des convulsions toniques générales, et qui est désignée habituellement sous le nom de tétanos des nouveaunés.

Les prerîiiers faits de ce genre me paraissent être ceux d’Abercrombie et d’Elsâsser.

OBS. XV. — Abercrombie {Mal. de Tencéph., p. 535). — Spasmes tétaniques et trismus chez un nouveau-né. — Hémorrhagie extra-méningée. —

(Obs. résumée.)

Enfant de 7 jours. Mort le quatrième jour après avoir été affecté de spasmes tétaniques et de trismus, et chez lequel un long caillot occupait toute l’étendue de la région cervicale, placé entre les lames vertébrales et la face postérieure de la dure-mère.

Depuis, un grand nombre d’autres faits ont été publiés, et les documents sont devenus réellement nombreux sur ce point (1).

Mais, au lieu d’éclaircir la question, ils l’ont tellement embarrassée que l’histoire du tétanos des nouveau-nés nous paraît exiger actuellement une révision complète à l’aide de matériaux nouveaux. C’est ce que M. Parrot a entrepris dans son travail actuellement

(1) Voir les documents, p. 116 etsuiv..

en cours de publication, et qu’il a eu l’obligeance de nous communiquer (1).

Rapprochant le mal de mâchoire, ou tétanos des nouveau-nés, de l’encéphalopathie urémique, cet habile observateur montre nettement qu’il s’agit dans tous les cas d’une affection convulsive consécutive à une altération générale des fonctions de nutrition, et dans laquelle l’hémorrhagie méningée, loin d’expliquer les phénomènes morbides, ne constitue qu’une conséquence pour ainsi dire mécanique de la congestion encéphalo-rachidienne.

On ne peut donc, en aucune façon, et dans aucun cas, se ranger à l’opinion d’Ollivier d’Angers, et considérer la congestion rachidienne hémorrhagique comme primitive et capable d’expliquer les symptômes tétaniques.

Les hémorrhagies méningées paraissent être assez rares dans le tétanos proprement dit des adultes, qu’il soit traumatique ou spontané.

Cependant quelques faits en établissent nettement la possibilité, comme cela résulte du passage suivant,

I emprunté à Ollivier d’Angers (2) :

« Dans les Transactions du collège des médecins d’Irlande, on a donné deux figures de la moelle épinière d’un individu mort à la suite du tétanos. Sur l’une on voit deux épanchements d’un sang rouge foncé, infiltré, et formant deux caillots énormes, entre la dure-mère et le canal osseux; tous deux recouvrent toute la paroi postérieure de cette membrane jusqu’au corps des vertèbres, et sont situés exactement vis-à-vis chacun des deux renflements. Quelques stries rouges sont répandues çà et là sur le reste de la surface do la dure-mère. »

(1) Parrot. De l'encéphalopathie urémique et du tétanos des nouveau-nés. ( Arch . gén. de méd., mars 1872.)

(2) Loc. cit., t. 2, p. 577. Transactions du Collège des médecins d’Irlande, 1. 1, p. 1, avec pl.

Poggi, Bellingeri, Bruggenmann, etc., en ont rapporté des cas. (1)

Plus récemment, nous trouvons l’observation de M, Bouchut et celles de M. Joffroy.

OBS. XYI (2).— Bouchut (Gaz. des hôp., 1863, p. 69). — Tétanos primitif.

— Hémorrhagie extra-méningée. — (Obs. abrégée.)

S. F..., 3 ans, entre, le 22 juillet 1862, dans la salle Sainte- Marguerite, n« 10.

Début le 21 juillet, douleurs dans la face, la bouche, le cou; les mâchoires sont serrées, la tête est un peu renversée en arrière.

Le 22, on trouve une enfant forte, bien développée; le visage est rouge, le pouls régulier à 116; respiration suspirieuse, mais l'examen de la poitrine n’y fait trouver rien d’anomal. L’œil droit est par instants fortement dévié en dedans. Déglutition difficile, arcades dentaires serrées. La tète est renversée en arrière, et les muscles de la nuque sont par intervalles contractés plus fortement. Sensibilité bien conservée.

Le soir, attaque de convulsions cloniques et toniques générales.

Le 23, enfant sans connaissance, strabisme convergent, peau chaude. T. 41°, 5, pouls régulier, petit, 140. Trismus très-marqué, opisthotonos. Membres supérieurs et inférieurs tantôt roides, tantôt souples, avec les doigts fléchis. Enfin la sensibilité s’émousse, murmure vésiculaire normal. Ni vomissements, ni garderobes.

Mort de la malade dix-huit heures après son entrée.

Encéphale. Méninges saines. Sang noir non coagulé dans les sinus de la dure-mère et les vaisseaux de la pie-mère. Cerveau •congestionné, piqueté rouge dans le centre ovale de Vieussens.

Dans le canal vertébral de la septième cervicale inclusivement à la quatrième ou cinquième dorsale, on trouve, entre la dure-mère et les lames vertébrales, un épanchement de sang qui se présente sous la forme d’un caillot allongé (6 centimètres en longueur, 1 centimètre et demi en largeur, 1 centimètre d’épaisseur). Ce caillot, noirâtre par places, ailleurs décoloré, limité à la partie postérieure de la dure-mère , ne paraît pas assez volumineux pour comprimer la moelle.

La moelle a conservé ses dimensions normales.

L’arachnoïde spinale ne renferme ni sérosité, ni épanchement sanguin; la pie-mère est seule congestionnée. Veines intra-rachi-

(1) Obs. XLIII,XLIV.

diennes gorgées de sang. Suffusions sanguines sur le trajet des veines azygos et de leurs branches afférentes. Caillots rouges, friables dans la veine-cave supérieure, l’oreillette droite, le ventricule correspondant et les cavités gauches du cœur.

OBS. XVII. — Joffroy (Société de biologie, 27 mai 1870), — Tétanos traumatique. — Hémorrhagie extra-méningée. — Petites hémorrhagies dans la protubérance et dans le bulbe. — Congestion de la moelle. — (Obs. résumée.)

Eugène Lançon, 12 ans et demi. Service de M. Marjolin.

Tétanos huit jours après écrasement des trois derniers doigts. Durée du tétanos, deux jours.

Autopsie. On trouve dans toute la longueur du canal rachidien, entre la dure-mère et le canal osseux, un épanchement séro-sangui noient en partie coagulé.

Petites hémorrhagies multiples, dans la protubérance surtout.. Moins dans le bulbe, dans la moelle seulement, congestion san.s^ hémorrhagie.

OBS. XVIII (inédite). — Joffroy (Hôpital des Enfants- Malades, service de M. Giraldès, 1868). — Tétanos traumatique. — Hémorrhagie extra-méningée.— (Résumée.)

Enfant de M ans. Ecrasement des deux derniers doigts de la main gauche.

Début du tétanos, huit jours après l’accident.

Durée du tétanos, quatre jours.

A V autopsie , on trouve, dans toute la longueur du canal rachidien, entre la dure-mère et les vertèbres, un épanchement de sang liquide et coagulé, assez abondant.

Les méninges rachidiennes sont fortement injectées, et en outre on note quelques adhérences récentes entre la dure-mère et la piemère (ménin&ite).

La moelle ne présenta pas d’altérations ni à l’œil ni au microscope.

A côté du tétanos, viennent se ranger l’épilepsie (Obs. LXV, LXVI, de Lélut et de Parchappe), la chorée (Obs. LX VII, LXVIII, de Botrel et de Fuller), l’hydrophobie (1)

Les maladies inflammatoires ou organiques du système nerveux comptent aussi parmi leurs complications quelques hématorachis.

(1) 01 livicr d’Angers, loc. cit., t. 2, obs, 159. (Observation d’un diagnostic douteux.)

On trouve, en effet, cette lésion signalée dans la paralysie générale, la démence sénile, l’alcoolisme avec aliénation mentale (Calineil, obs.L).

Hache l’a rencontrée dans un fait intéressant qu’il rapporte à la méningite cérébro-spinale sporadique, et M. Ollivier d’Angers la consigne comme lésion accessoire dans un cas de méningo-myélite (1)

5° Maladies de l’abdomen.

Les deux faits suivants montrent que l’hématorachis peut survenir comme complication dans les maladies de l’abdomen.

OBS. XIX. — Crouzit (Th. Paris, 1827, n. 139, p. 14, Recherches sur les altérations de la moelle épinière à la suite des fièvres adynamiques, ataxiques). — Invaginations multiples de l’intestin grêle. — Hémorrhagie extra-méningée.— (Résumée).

Jeune homme de 27 ans. Refroidissement. Début brusque. Simptômes d’affection abdominale, sans manifestation qu’on puisse rapporter à une maladie intra-rachidienne. Mort au bout de onze jours.

Autopsie. — Invaginations multiples de l’intestin grêle. Cerveau sain. • *

Racliis : à la partie postérieure : lo au niveau de la Ge dorsale, épanchement sanguin avec épaississement tomenteux, rougeur et injection considérable de l’arachnoïde et de la pie-mère.

2° Au niveau de la queue de cheval : môme altération des membranes et doux épanchements sanguins.

En avant : au niveau de la 6e dorsale, ramollissement pulpeux, avec perte de substance de 3 lignes vers la partie postérieure du cordon nerveux droit, qui est ramolli lui-même dans l’étendue de 2 pouces.

OBS. XX. — Boscredon (Th. de Paris, 1855, p. 19). — Hémorrhagie extra-méningée dans le cours d’une péritonite par perforation -(Résumée.)

G... Claire, -15 ans, est entrée à l’hôpital des Enfants-Malades le 24 juillet 1855 ; il y a six mois, les menstrues ont voulu s’établir, le sang a coulé en petite quantité, puis a disparu pour ne plus revenir.

(2) Voir obs. LII, LIII.

Le S, sa maladie a débute par des nausées, des douleurs de ventre et de la constipation.

Le 17, convulsions durant cinq minutes, se répétant plusieurs fois, chaque jour, du 17 au 21 juillet; elles ont disparu ce jour pour reparaître le 24; il y a eu 15 à 20 attaques dans la journée.

Le 25, face pâle, fatiguée; langue humide; pas d’appétit; douleurs à la partie inférieure du ventre, qui contient du liquide à sa portion inférieure seulement; selles involontaires, liquides et verdâtres: pouls, 92, dépressible, petit, régulier.

Le 27, au soir, mains légèrement fléchies sur les avant-bras; pieds dans une extension forcée; orteils dans une demi-flexion; roideur du cou; légère flexion de l’épine en arrière; difficulté de la parole; fixité du regard sans strabisme; aucun trouble de l’intelligence, des sens et de la sensibilité générale.

Le 28, roideur sur le trajet de la colonne vertébrale et un peu de difficulté des mouvements des articulations tibio -tarsiennes. A fO heures du matin, l’enfant est prise d’une attaque de convulsions tétaniques, qui dure jusqu’au soir.

Le 29, nuit tranquille ; prostration extrême; face abattue; pâleur remarquable.

Le 30 nouvelle attaque, dans laquelle succombe la malade, à 8 heures du soir.

Autopsie. — Les pieds sont étendus sur les jambes, et ne peuvent être fléchis qu’en employant une grande force ; partout ailleurs, la rigidité cadavérique est nulle.

Présence de pus dans le petit bassin ; lésions d’une péritonite suppurée, limitée à la moitié inférieure du ventre. Perforations du gros intestin ; ulcérations sur le côlon.

Entre les parois osseuses et la face externe de la dure-mère, il y a, sur toute la longueur du conduit, du sang épanché. La duremère est teinte en rouge d’une manière uniforme. Les parois du canal vertébral sont également teintes de sang. Les prolongements celluleux, qui vont de la dure-mère aux parois du conduit, et le tissu cellulaire, qui se trouve en abondance à l’origine des trous de conjugaison, sont imbibés du même liquide . Enfin, on voit du sang diffluent'et grumeleux qui remplit le tiers inférieur du canal vertébral, entre la dure-mère et les parois osseuses. On ne trouve aucun épanchement en dedans de cette membrane fibreuse; les méninges sont à l’état sain; la moelle présente tous les caractères physiologiques. Dans le crâne, on ne voit aucun produit pathologique, tant dans la substance nerveuse que sur les méninges.

6° Maladies générales.

Les pyrexies se compliquent assez fréquemment

d’hémorrhagies dont les sièges peuvent être très-variés et quelquefois multiples. On pouvait donc s’attendre à trouver quelques exemples de maladies générales parmi les causes de l’hématorachis secondaire.

Nous n'avons cependant trouvé signalé cette complication ni dans le scorbut, ni dans l’hémophilie. Il est probable que cette lacune s’explique par la rareté des examens du rachis en pareils cas.

MM. Blacheet Isambert, toutefois, ont rapporté une observation d’hémorrhagie extra-méningée, chez un malade qui, avec des antécédents de fièvre intermittente, avait présenté des symptômes de purpura hémorrhagique et de leucémie. Si nous ne donnons pas place ici à cette observation, c’est qu’elle a été déjà publiée dans différents recueils. On la trouvera, du reste, rapportée avec nos autres observations. (V. obs. L VII.)

Dans la variole noire, forme de maladie éminemment remarquable par la multiplicité de ses manifestations hémorrhagiques, aucun fait se rapportant à notre sujet n’a été publié, du moins à notre connaissance.

Les seules pyrexies qui comptent plus ou moins fréquemment l’hématorachis à titre de manifestation symptomatique, ou peut-être de simple complication, sont la fièvre jaune et la fièvre typhoïde (1).-

D’après les auteurs de l’ouvrage sur la fièvre jaune de Barcelone, l’hématorachis serait même fréquente dans ce cas.

Ils disent, en effet, avoir observé, dans les cinq sixièmes des nécropsies, un épanchement de sang à la

(1) Obs. LIV, LY, LVI.

partie inférieure de la région dorsale et à la partie supérieure de la région lombaire, entre le corps des vertèbres et la dure-mère : le sang était toujours fluide, ou mêlé de petits caillots diffluents (1).

On peut rapprocher de ces faits celui de Melcion, qui a trait fort probablement à une fièvre pernicieuse à forme algide (2).

7° Empoisonnements.

Magendie et Orfila n’ont jamais, chez les animaux empoisonnés, observé d’altération appréciable dans la moelle épinière ou dans ses enveloppes.

Ollivier d’Angers, dans ses expériences, n’en a pas trouvé non plus, que l'empoisonnement ait causé la mort lentement, ou subitement.

Quelques faits, tel que le suivant, prouvent cependant que des altérations peuvent exister. Ainsi Ollivier d’Angers a consigné in Archiv. gên . cle méd. (t. VIII, mai 1825), l’observation d’une femme empoisonnée avec la noix vomique, et chez laquelle on a trouvé de la sérosité sanguinolente dans la cavité des méninges rachidiennes et dans les ventricules cérébraux.

Dans l’ouvrage de M. Tardieu sur l’empoisonnement, on trouve sur ce sujet des renseignements intéressants, que nous devons consigner ici (3).

«Dans les empoisonnements par les névrosthéniques, on constate une congestion très-considérable des méninges cérébrales et rachidiennes, parfois même une

(1) Hist. méd. de la fièvre jaune, observée h Barcelone en 1821 ; Pans, 1823. Cité par Olliv. d’Angers, t. II, p. 363.

(2) Obs. LIV.

(3) Tardieu. Etude médico-légale et clin, sur l’empoisonnement; Paris,

exsudation sanguine à la surface du cerveau ou de la moelle; dans quelques cas enfin, un ramollissement inflammatoire dans quelques-uns de ces organes.

Dans tous les cas d’empoisonnement par la strychnine, où la moelle a été examinée, si elle a été trouvée parfois saine, ou du moins exempte de toute altération appréciable, on l’a vue aussi enveloppée par un épanchement sanguin; et même atteinte dans sa substance intime d’un ramollissement et d’une désorganisation complète. L’observation si remarquable et si complète du docteur Blumhardt en fournit un exemple. Un kilo de sang épais, noir, foncé, visqueux, non coagulé, s’écoulait de la cavité rachidienne. Les vaisseaux qui entourent la moelle étaient gorgés. La moelle ellemême était ramollie à sa partie supérieure, et par endroits réduite en bouillie. »

«Des cas analogues ont été cités par Tarchini, Bonfanti, Tanquerel des Planches, Nunneley, Fuller, Charles Emmert.»Nous rapportons comme exemple le fait suivant .

OBS. XX bis. — Fuller (Observation rapportée par M. Gallard; Tardieu, Des Empoisonnements ). — Empoisonnement par la strychnine. — Hémorrhagie extra- méningée. — (En abrégé.)

Une petite fille de 9 ans, atteinte de chorée et traitée par la strychnine, meurt empoisonnée.

Des caillots rouges étaient adhérents au côté extérieur de la dure-mère spinale. Quand le canal rachidien fut ouvert, on vit l’intérieur de la membrane d’un rouge sombre, mais parfaitement lisse et brillant. La pie-mère de la moelle était très-vasculaire; la moelle avait son aspect naturel. Quand elle fut enlevée du rachis, avec toutes les membranes enveloppantes, on découvrit une série de caillots sanguins récents, reposant sur le corps des vertèbres, depuis la première dorsale jusqu’à la dernière lombaire; ils étaient trèspetits supérieurement, et devenaient plus gros vers la partie inférieure. Un peu de sang extravasé entre le périoste et la face externe de la dure-mère ; mais les caillots étaient pour la plupart au-dessus

cl 3 périoste qui couvre la partie centrale du corps de chaque vertèbre. Toutes les veines environnantes étaient remplies de sang.

Les autres poisons capables de produire des phénomènes convulsifs et anesthésiques provoquent peutêtre aussi, dans quelques cas, des lésions analogues des méninges ; mais nos recherches sur ce point sont restées sans résultat.

De même les substances minérales qui altèrent la nutrition générale et déterminent des hémorrhagies, comme le phosphore, par exemple, n’ont pas été étudiées au point de vue de leur action sur les hémorrhagies du système cérébro-spinal.

Plus loin, nous aurons cependant l’occasion de parler de l’alcoolisme chronique et de l’absinthisme, qui, à la suite ou non de phénomènes convulsifs, ont paru être la cause provocatrice de quelques hémorrhagies méningées spinales, et, en cela, ces substances se comportent comme elles le font relativement aux méninges cérébrales.

8° Cas divers.

On trouve encore dans la science un certain nombre

de cas d’hématorachis qui ne rentrent pas dans l’énumération précédente. Les uns ne sont, sans doute, que des exemples de méningite hémorrhagique, et nous les placerons parmi les documents douteux, à la suite de l’étude de cette variété d’hémorrhagie rachidienne.

Quelques autres sont trop obscurs pour que l’on puisse reconnaître la maladie dans le cours de laquelle l’hémorrhagie est survenue.

Hayera.

ÉTIOLOGIE.

Cette énumération et cette classification indispensables des faits que nous avons pu rassembler pour la rédaction de ce travail, va nous permettre maintenant d’esquisser une description générale de l’hématorachis et de montrer, aussi exactement que possible, l’état de la science sur ce point.

Nous pouvons le dire dès à présent, cette recherche longue ne fournit que des renseignements peu précis, n’aboutit qu’à un résultat médiocre, et notre enquête, quoique rapidement faite, nous paraît établir clairement que la plupart des questions que soulève l’histoire des hémorrhagies méningées spinales ne pourront être résolues qu’à l’aide de faits nouveaux et plus complètement étudiés.

Fréquence. — L’hématorachis est d’une façon générale une maladie rare. Recherchée avec plus de soin, il est possible cependant que plus tard elle puisse être considérée comme un peu plus fréquente, subissant alors le même sort que toutes les autres lésions sur lesquelles l’attention est spécialement éveillée.

Le plus souvent d’ailleurs elle ne se présente, quel que soit son siège, que comme manifestation accessoire d’une maladie plus grave, dans le cours de laquelle les symptômes qu’elle peut produire sont nuis ou indécis, et l’attention du médecin n’est en aucune façon éveillée du côté du rachis.

C’est, dans ces cas, une simple trouvaille d’autopsie, ei cette lésion, si intéressante cependant, ne sera re-

connue que si l’examen anatomique est complètement fait.

Dans d’autres cas, et c’est là un point important, le résultat nécroscopique mal interprété peut faire croire à l’existence d’une hématorachis qui n’existe cependant pas.

M. Gendrin (1) a indiqué la principale cause d’erreur, tant pour les hémorrhagies méningées crâniennes que pour les rachidiennes, en faisant remarquer que, dans l’hémorrhagie cérébrale, le sang épanché à la surface du cerveau colore facilement jusqu’à l’extrémité inférieure de la moelle le liquide encéphaiorachidien.

Une autre cause d’erreur, que nous n’avons vue signalée nulle part, consiste dans la possibilité de confondre avec une hémorrhagie véritable le sang qui peut s’écouler en quantité plus ou moins considérable, pendant les manœuvres de l’autopsie.

Toutes les fois qu’il a existé pendant la maladie une asphyxie notable et un décubitus dorsal prolongé, le sang peut s’accumuler et stagner dans les veines rachidiennes, et à l’autopsie l’on peut voir s’écouler par ces vaisseaux une quantité de sang assez grande pour faire croire , à un examen superficiel, à l’existence d’une hémorrhagie méningée véritable.

Les premiers observateurs surtout (voir obs. de Duhamel et de Duverney) ont pu tomber dans ces fautes faciles à éviter.

D’autre part encore, certaines altérations cadavériques, et particulièrement latranssudation des globules rouges à travers les parois vasculaires dans les cas de

(1) Gendrin, Gaz. des II6p.} n. 48, 1850.

congestion active ou passive des organes du rachis, peuvent donner lieu à la coloration rouge du liquide encéphalo-rachidien (1).

Et à la lecture des observations d’affections convulsives du système nerveux , nous nous sommes demandé souvent si une pareille cause de méprise a été toujours évitée avec soin.

C’est en tenant compte de ces éléments d’appréciation qu’on arrive à conclure que non-seulement l’hématorachis est rare , mais encore que plusieurs des faits sur lesquels s’appuie son existence, même comme simple complication, sont contestables, à cause des difficultés qui régnent sur l’interprétation des lésions.

Hémorrhagies primitives. Age. — D’après les cinq cas les moins douteux d’hématorachis protopathique, on voit que cette maladie s’est montrée à des âges tellement divers, qu’on n’en saurait rien conclure de précis.

Le sexe masculin constitue une prédisposition évidente. En effet, ces cinq cas y appartiennent.

C’est là le point qui ressort le plus nettement de cette étude étiologique.

Causes occasionnelles . — Dans trois cas, la maladie paraît être survenue sans cause connue.

Le froid humide a paru jouer le rôle de cause occasionnelle dans un cas.

Dans un autre, on peut invoquer l’influence d’un effort.

Pour Y hématorachis secondaire (symptomatique ou deutéropathique ) , les conditions étiologiques sont

(i) Ollivicr d’ Angers, t. II, p. 136.

celles des maladies dans le cours desquelles elle se présentent.

Comme causes prédisposantes générales , on ne trouve à signaler que les particularités relatives à l’âge et au sexe.

A cause du tétanos des nouveau-nés, la maladie est surtout fréquente quelques j ours après la naissance.

Vient ensuite l’âge adulte, de 20 à 50 ans.

Nous compléterons ces notions étiologiques par le tableau des faits dont nous avons donné précédemment l’énumération, afin qu’on puisse embrasser d’un seul coup d’œil les circonstances multiples et variées dans lesquelles l’hématorachis secondaire peut se rencontrer.

Ruptures artérielles ou veineuses.

Anévrysme de l’aorte 3 cas.

Rupture de l’artère vertébrale 1

Rupture de l’artère basilaire o l

Par extension d’une hémorrhagie cérébrale 3

Par ulcération d’un vaisseau 1

Par rupture d’une veine variqueuse. . . 1

Traumatisme (1).

Fractures, luxations du rachis

Chute dans un escalier

Suicide par suspension

Efforts d’un aliéné pour se débarrasser

de sa camisole

Coup d’épée à la tempe

Nombre indéterminé.

1 cas.

(1) Nous n’indiquons dans ce tableau que les faits qui ont servi de base îi notre travail. D'ailleurs, ce serait une erreur de croire que le traumatisme est une aes causes importantes d’hématoracfcis. Giirlt (Handbuck der Knochcnbrüclien) qui a, dans sa remarquable monographie, analysé 270 cas de fractures du rachis, s’occupe à. peine des épanchements traumatiques. D’après cet auteur, dans la majorité des cas, l’épanchement siège en dehors de la duremère et souvent communique avec les parties antérieures du canal rachidien.

Maladies du système nerveux.

iélanos des nouveau-nés Nombreux cas.

— rhumatismal » 7 cas.

— traumatique 2

Epilepsie ' 2

Chorée . . . . 3

Hydrophobie 4 (douteux).

Paralysie générale 4

Démence sénile 1

Alcoolisme avec aliénation mentale. . . 1

Alcoolisme, tubercules du cervelet, méningite cérébro-spinale 4

Méningite cérébro-spinale 4

Mêningo-myélite 1

Maladies de V abdomen.

Péritonite par perforation Invaginations multiples.

Fièvre jaune (1)

Pyrexies.

1 cas.

Nombre indéterminé.

Fièvre typhoïde 3 cas.

Fièvre pernicieuse 1

Maladies du sang.

Leucémie et purpura 1 cas.

Empoisonnements.

Poisons névrosthéniques et surtout strychnine

Nombre indéterminé.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Le épanchements de sang des enveloppes de la moelle peuvent siéger, ainsi que nous l'avons dit, dans trois parties distinctes.

Il convient donc, pour l’étude de ces lésions, de les diviser en : 1° hémorrhagies extra-méningées; 2° hé-

(1) 5/6 des cas dans l’épidémie de Barcelone.

morrhagies intra-méningées; 3° hémorrhagies sousarachnoïdiennes.

1° Extra-méningées. — Ce sont les plus fréquentes de toutes; mais beaucoup d’entre elles sont sujettes à contestation, pour les motifs que nous avons déjà indiqués.

Ce sont elles qui se produisent le plus facilement dans les divers traumatismes de la colonne vertébrale, et les dispositions anatomiques des veines rachidiennes expliquent suffisamment cette fréquence relative. Le sang peut s’épancher dans toute l’étendue de l’espace qui sépare la dure-mère du canal osseux. L’anatomie nous apprend pourquoi il se répand plus souvent en arrière, du côté des lames vertébrales, où l’intervalle est considérable, qu’en avant, vers le corps des vertèbres, point où l’espace manque, la duremère étant unie au ligament vertébral commun postérieur.

Ainsi , sur 38 cas d’hémorrhagie extra-méningée que nous avons analysés, dans 10 cas, l’indication du siège de l’hémorrhagie n’est pas notée, et dans un seul le sang était épanché à la fois à la région postérieure et à l’antérieure.

Le plus souvent, l’hémorrhagie est circonscrite dans un ou plusieurs foyers multiples.

Dans d’autres cas (7), le sang se répand dans tout l’espace compris entre les vertèbres et la surface externe de la dure- mère.

Dans les cas à foyer limité, le sang se trouvait six fois à la région cervicale seule (1), deux fois à la ré-

(1) Trois d’entre eux se rapportent au traumatisme.

gion dorsale, deux autres à la région lombaire. Mais l’épanchement peut occuper la région cervico-dorsale, la région dorso-lombaire , la région dorso-lombosacrée, ou bien encore se répandre en une longue nappe de la fin de la région cervicale à la fin de la région lombaire (1 cas).

La quantité de sang épanché varie beaucoup; mais, le pl us souvent (22 sur 38), elle n’est qu’incomplétement ou même nullement indiquée.

On la trouve notée très-abondante ou même considérable dans 6 cas ; six fois aussi elle était assez abondante, sans autre détail précis; enfin, dans 3 cas, sa valeur ne dépassait pas celle d’une cuillerée de liquide.

L’état du sang dépend nécessairement de l’ancienneté de la maladie, et il est facile de comprendre pourquoi il a été trouvé fort variable. Dans 24 cas sur 33, où la description anatomique est suffisante à cet égard, le sang n’était complètement liquide que deux fois, presque toujours il était coagulé, six fois en partie coagulé seulement.

Les caillots sont tantôt de simples grumeaux qui existent le plus souvent dans les parties les plus déclives; tantôt ils sont, au contraire, d’une fermeté plus ou moins grande.

Lorsque, plus anciens, ils se décolorent et se durcissent (2 cas), on trouve, soit au centre des parties dures, soit en dehors d’elles, des points mous et plus foncés, particularités dont nous aurons plus tard à apprécier la valeur.

Dans aucune observation, il n’est question de couches stratifiées indiquant des poussées hémorrhagiques de divers âges.

Enfin, clans 10 cas, l’épanchement se composait en plus ou moins grande partie de sérosité sanguinolente.

Les méninges sont, en général, assez bien décrites dans leurs caractères extérieurs, et la lésion la plus fréquente est l’ hyperémie.

Cependant celle-ci n’est notée d’une manière spéciale que dans 14 cas sur les 58 qui servent de base à notre étude, et, sur ces 14 faits, 11 appartiennent aux hémorrhagies extra-méningées. Cette particularité s’explique aisément par la différence des causes et du mécanisme qui présidentà la formation de ces hémorrhagies.

Mais il est utile d’ajouter que cette congestion plus ou moins vive n’existe pas toujours exclusivement dans la dure-mère; souvent elle se produit dans la pie-mère elle-même, ce qui tient aux altérations concomitantes de la moelle, dans les cas où les hémorrhagies méningées ne sont qu’une complication des méningites ou des méningo-myélites. Les mêmes particularités peuvent se montrer lorsque l’hémorrhagie occupe plusieurs sièges à la fois.

Assez souvent la dure-mère offre à l’autopsie une coloration rouge vineuse ou bien bleuâtre, diffuse, et Morgagni, le premier, a su donner à ces caractères leur valeur exacte en les regardant comme une preuve de l’imbibition.

Celle-ci est expressément indiquée dans la duremère, dans 3 cas d’hémorrhagie extra -méningée. Si l’on recherche les traces de réaction inflammatoire éveillée dans la dure-mère par la présence du sang, on ne trouve pas d’autres .renseignements que ceux que nous venons d’indiquer.

Une fois seulement il existait des adhérences entre la dure-mère et l’arachnoïde (cas de Joffroy).

Lorsque la maladie est rapide, les méninges ont été trouvées intactes. Elles devaient l’être bien souvent si l’on en juge d’après le silence gardé à cet égard dans la plus grande partie des observations.

Il était intéressant de rechercher l’état des vaisseaux intra et extra-rachidiens, pour voir jusqu’à quel point l’extravasation du sang est précédée ou accompagnée de fluxion sanguine.

Malheureusement , les renseignements que nous trouvons à cet égard sont presque nuis.

Ainsi, sur 38 cas d’hémorrhagie extra-méningée, on ne parle que deux fois d’engorgement des tissus veineux.

Le liquide encéphalo-rachidien ne paraît pas habituellement plus abondant ; cependant l’infiltration séreuse de la pie-mère, ou celle du tissu cellulo-vasculaire qui sépare la dure-mère des os, est consignée dans quelques observations.

Dans un cas de chorée il existait, en même temps qu’un épanchement de sang extra-méningé, une suffusion sanguine sous le périoste des vertèbres (obs. Fuller).

Les hémorrhagies extra-méningées ne paraissent jamais être suffisamment abondantes pour produire une compression marquée et évidente de la moelle. M. Boscredon (1) cite cependant cette disposition, qui n’est signalée nettement que dans une seule de nos observations (2).

Les autres altérations connues : congestion (3 cas),

(1) Boscredon, loc. cit.

(2) Obs. de Boulland, LXIII.

contusion , ramollissement rouge ou blanc (6 cas) ; induration (obs. de méningo-myélite d’Oll. d’Angers), sont des lésions concomitantes tenant à la même cause (traumatisme, tétanos), ou bien préexistantes à l’hé- , morrhagie méningée, celle-ci n’étant qu’une complication d’une autre lésion du centre nerveux.

Il est probable que la moelle était presque toujours intacte dans les cas simples; cependant ce caractère négatif n’est relevé que 10 fois sur 38. Ajoutons que l’examen histologique de l’organe n’a jamais été pratiqué.

Certes, il serait intéressant de savoir si le sang répandu entre la dure-mère et les os, en quantité plus ou moins abondante , peut s’infiltrer le long de la gaine des nerfs et comprimer ceux-ci dans une étendue plus ou moins importante. Malheureusement, cette recherche n’a pas été faite, et, sauf un cas où il est dit que l’origine des nerfs était intacte, nous ne trouvons de renseignements à cet égard que dans l’article de Shaw sur les hémorrhagies rachidiennes d’origine traumatique (d). « Le sang, dit cet auteur, s’infiltrant le long des nerfs rachidiens, produira des phénomènes tout spéciaux dus à la compression locale et partielle de leurs racines. »

2° Hémorrhagies intra-arachnoïdiennes . — En laissant de côté, pour les discuter à propos de la pachyméningite hémorrhagique , les cas dans lesquels le sang était étendu sur la paroi de la cavité arachnoïdienne, et où l’on trouve des preuves plus ou moins évidentes d’inflammation des méninges, on arrive à un résultat auquel l’histoire des hémorrhagies ménin-

(1) Shaw (Holme’s System of Surgery, t. II. p. 238, 18Gd ).