ARTICLE V

Hémorrhagies du 'périnée.

La position clu périnée ne permet guère l’accès des corps vulnérans et les hémorrhagies de cette région sont le plus souvent le résultat de la taille par-dessous les pubis ; on en a vu cependant être le résultat de violences extérieures. Lorsque la cause n’a pas déterminé de plaie aux tégumens , le sang s’épanche rapidement dans le tissu cellulaire très lâche qui remplit les espaces interponévrotriques du périnée ; et si la peau et les aponévroses ont été déchirées, l’hémorrhagie peut être très abondante; car les artères sont nombreuses , et un lacis considérable de] veines assez volumineuses se trouve dans cette région.

Si le coup en déchirant les tégumens avait lacéré le tissu spongieux de l’urètre, une hémorrhagie pourrait avoir lieu, d’autant plus sérieuse

que la ligature ne pourrait être faite, que la cautérisation serait une opération dangereuse à cause de la profondeur de la plaie et du voisinage de Furètre , enfin qu’on n’aurait à lui opposer que le tamponnement et la compression. Mais le plus souvent, à la suite d’une contusion du périnée, la peau et les aponévroses restent intacts ; l’urètre seul est ouvert, et l’hémorrhagie se fait par ce canal.

Quoi qu’il en soit, les hémorrhagies vraiment graves du périnée, celles qui méritent de fixer toute notre attention, sont celles qui sont le résultat de la taille sous-pubienne.

Ce sont ces hémorrhagies qui ont surtout éiéla cause des prétentions de la lithotritie, et qui ont engagé si souvent les lithotomistes à abandonnes telle ou telle méthode, et en inventer de nouvelles.

Ces hémorrhagies sont , ainsi que nous l’avons indiqué plus haut d’une manière générale, primitives et consécutives. Les unes proviennent des vaisseaux, les autres du tissu spongieux de l’urètre. La compression arrête assez facilement les premières; elle est moins efficace pourles secondes.

La ligature du vaisseau ouvert est le plus souvent impraticable, la cautérisation ne l’atteindrait pas plus sûrement , et aurait d’ailleurs des dangers : la ligature de la honteuse ne mettrait probablement pas d’une manière certaine à l’abri de l’hémorrhagie parle retour du sang dans

le bout inférieur; la compression est clone le moyen qui offre le plus de chances de succès. Ce moyen toutefois n’est pas exempt de dangers et il ne réussit pas toujours à arrêter l’écoulement du sang.

Obs. LXX. — Dupuytren pratiqua, en 1882, l’opération de la taille chez un homme de 66 ans. Deux pierres dont une énorme, furent retirées; le malade perdit peu de sang pendant l’opération , et quatre jours après la plaie était en bonne voie de cicatrisation. Le malade était bien sous tous les rapports, lorsque tout-à-coup sans cause connue, il fut pris d’un suintement sanguin assez abondant. On appliqua des réfrigérans sur le périnée et sur le bas- ventre; le sixième jour après l’opération, le suintement continuait , on exerça le tamponnement à l’aide de la canule à chemise; l’hémorrhagie parut un instant arrêtée , mais neuf heures après elle reparut avec une nouvelle in* tensité. Le septième jour, on tamponne plus fortement encore avec de la charpie et des stypti ques ; mais ce fut en vain. Le huitième jour, on eut recours à la cautérisation avec le fer rouge; l’hémorrhagie s’arrêta pendant quelques instans et enleva le malade le neuvième jour.

Ainsi, chez ce malade, réfrigérans, tamponnement, styptiques, cautérisation, en un mot tous les moyens applicables dans ce cas furent employés inutilement.

ARTICLE Vf.

Hé m orîrh cujies du canal de F urètre et du corps

caverneux .

Les hémorrhagies du canal de l’urètre peuvent être le résultat, ainsi que nous l’avons dit plus haut, d’une violence extérieure qui a agi sur le périnée. Dans d’autres cas, elles sont le résultat d’une contusion de la verge : d’autres fois ces hémorrhagies reconnaissent pour causes les opérations qui se pratiquent sur le canal de l’urètre et sur la verge. Marc-Aurele-Severin (de Medi cina efficaci 9 p. 4^3) rapporte qu’un chirurgien ayant amputé un gland pour un chancre, une hémorrhagie tellement abondante eut lieu, durant qu’il faisait échauffer le cautère, que le malade ne put se rétablir et mourut d’épuisement quelques jours après.

Malgré la texture spongieuse et vasculaire du corps de la verge , les blessures de cette partie ne sont pas toujours suivies d’hémorrhagies rebelles. Quand le tissu des corps caverneux est entamé sans lésion des troncs artériels qui le parcourent, il suffit en général de soumettre la verge à des irrigations froides , continues , pour suspendre l’écoulement du sang. Quand la verge est tronquée, on peut facilement saisir, lier ou

tordre les artères qui s’y distribuent et mettre le malade à l’abri de l’hémorrhagie.

La cautérisation ne serait applicable qu’aux cas où le tissu spongieux du corps caverneux continuerait de verser par exhalation une grande quantité de sang.

Nous avons déjà vu que la contusion de l’urètre provoquait souvent des pissemens de sang. D’autres causes peuvent aussi produire des hémorrhagies urétrales; les principales sont : le cathétérisme forcé , l’incision des brides , la cautérisation des rétrécissemens , l’action de rompre la corde dans les blennorrhagies, ces causes produisent souvent des hémorrhagies rebelles et abondantes. Les réfrigérans sur les bourses et la compression du périnée, sur une sonde placée dans le canal, sont le moyen qu’on leur oppose.

Obs. LXXI. — Le 19 juin 1 835 a été reçu à l’Hotel-Dieu le nommé Marié, âgé de quarante-cinq ans, d’une constitution pléthorique, pour un rétrécissement organique de l’urètre produit par plusieurs écoulemens. À son entrée, le jet est filiforme ; le malade est fréquemment pris de rétention d’urine au moindre excès , au plus petit changement de température. A l’aide d’une sonde exploratrice on constate un rétrécissement considérable à sept pouces du méat ; la sensibilité du canal est extrême; le malade n’avait jamais été sondé. Dix jours après son entrée , on fait une cautérisation avec le porte-caustique de

Lallemand. Le jour de la cautérisation, une sérosité séro-sanguisoiente s’écoula par l’urètre. Le 4 juillet, on prend une nouvelle empreinte qui constate que le canal est déjà plus libre, et trois jours après on fait une nouvelle cautérisation que le malade supporte aussi bien que la première fois. Le 10 juillet , la sonde exploratrice est introduite de nouveau; elle est retirée teinte de sang et suivie de l’écoulement de ce liquide. Cette hémorrhagie dura dix-huit heures, et affaiblit considérablement le malade ; rien ne put l’arrêter, ni la position, ni les réfrigérans , tels que les injections à la glace , les lavemens d’eau froide, l’application de compresses froides sur le périnée. Le pouls du malade est petit et filiforme; on a recours à la compression sur le périnée.

Ce moyen arrêta sur-le-champ l’hémorrhagie, qui ne s’est pas renouvelée : le malade a été laissé tranquille jusqu’au 17. On a introduit alors des bougies de plus en plus volumineuses, et le malade est sorti guéri.

Il ne faut pas croire cependant que toutes les déchirures du canal de l’urètre peuvent avoir de graves résultats.

Obs. LXXII. — Mancelle, âgé de trente-trois ans, r ^u plusieurs blennorrhagies ; il en avait une encore lorsque, se livrant au coït, un écoulement de sang se fit en assez grande abondance. Il s’abstint pendant quelque temps de voir des femmes; croyant être guéri, il se livra de nouveau au coït; ne voyant pas

sortir de sang , il s’y adonna sans réserve; mais bientôt après un coït laborieux, il fut pris d’un pissement de sang considérable. Il entra à l’Hotel-Dieu; le sang était d’un rouge clair et vermeil, déterminait dans le canal une douleur brûlante, et ne se

coagulait qu’après un certain temps. Dupuytren pensa que cette hémorrhagie était due à une rupture de l’urètre (saignée du bras, décoction de grande consoude); le lendemain, le malade était bien, et peu de jours après il est sorti guéri. ( f)

Une chose importante pour arrêter ces hémorrhagies et empêcher qu elles ne se reproduisent, c’est d’éloigner du malade tout ce qui peut provoquer des érections.

Article vu.

Hémorrhagies des organes génitaux .

A. Prépuce. — Les opérations que l’on fait sur le prépuce sont souvent la source d’hémorrhagies, et celles-ci ne sont pas toujours sans danger.

Il y a peu d’années, dit Spiritus (2), je fus appelé par un père de famille , dont le fils avait été circoncis dans la journée, et qui était sur le point de mourir d’hémorrhagie. J’arrivai, etvje crus que mes soins seraient inutiles, l’enfant était presque mort; pâleur générale, coloration

(1) Recueillie par M. Mirault.

(a) Journal de Graefe et de Waltlier.

jaune-cire de la face, respiration à peine sensible , légères convulsions.

Ayant nettoyé la plaie, je reconnus que l’hémorrhagie provenait de plusieurs petits vais seaux. J’enveloppai la verge d’une couche épaisse de colophone, l’hémorrhagie s’arrêta et l’enfant fut sauvé. Un quart d’heure plus tard il serait probablement mort.

Cet accident arrive certainement plus souvent qu’on ne le pense généralement , puisqu’il a excité l’attention du gouvernement prussien qui a ordonné par un arrêté royal que la circoncision ne serait désormais faite que par des rabbins qui auraient devant un conseil de médecins, fait preuve des connaissances nécessaires pour parer aux accidens qui peuvent la compliquer.

Du reste, les réfrigérans et les styptiques suffisent ordinairement pour arrêter les écoulemens de sang, suites de cette opération. Si ces moyens n’avaient pas le résultat qu’on en attendait, il faudrait avoir recours à la cautérisation.

B. Testicule, ses enveloppes et son cordon. — Les différentes couches qui forment les bourses reçoivent des artères de la crurale (les génitales externes) et de l’artère superficielle du périnée (artère de la cloison). Les veines qui accompagnent ces artères sont très larges et très nombreuses. Les plaies contuses

et même les piqûres du scrotum sont souvent accompagnées d’une énorme infiltration de sang. Cette infiltration qui est favorisée par la laxité du tissu cellulaire, constitue une des variétés de l’hématocèle. Des résolutifs et des réfrigérans suffisent pour arrêter l’épanchement et favoriser son absorption. Mais si le scrotum a été divisé par un instrument bien tranchant, l’hémorrhagie pourra être très abondante, ainsi que le prouve l’observation suivante.

Obs. LXXIII. — Un homme (i) d’une soixantaine d’années était depuis long-temps à l’hospice de Bicêtre, lorsque las de la vie et voulant, ainsi qu’il le disait, périr par où il avait péché, employa plusieurs heures pour repasser un mauvais couteau et la nuit venue, il se couche comme d' habitude à 6 heures du soir, c’était le 4 janvier 1 835. A peine était-il couché que relevant ses testicules de la main gauche, il fit une incision sémi-elliptique qui, commençant au raphée venait se terminer près de l’anneau inguinal; puis changeant le cou-

teau de main , il en fit autant du côté gauche. Le lendemain à 7 heures du matin je fus appelé pour voir ce malade que le garçon de salle me disait être mort. J’arrivai et trouvai cet homme couché dans une gouttière pro-

(0 Observation communiquée par M. Pigné, interne.

fonde formée par ses matelas affaissés et cette gouttière pleine d’un sang généralement noir, mais offrant cà et là des stries roses et entièrement coagulées; le scrotum était coupé, ainsi que je l’ai dit plus haut ; entre la peau et les caillots suintait encore du sang en assez grande abondance; j’évaluai à 5 ou 6 livres le sang répandu , le malade était presque ex» sangue et sans aucun mouvement, j’enlevai ces caillots, lavai la plaie, fis un assez grand nombre de ligatures ; l’artère du cordon spermatique n’avait pas été divisée; je rapprochai à l’aide de points de sutures et le malade placé dans le service de M. Murat, guérit parfaitement bien.

Quand on fait la ponction pour vider la tunique vaginale , il peut survenir une hémorrhagie dépendant ou de la blessure du testicule, ou de la lésion de l’un des vaisseaux des enveloppes ou du cordon.

Dans le cas suivant , bien que Ton n’ait pas découvert la somme de l’hémorrhagie , il est pourtant évident qu’elle provenait de la lésion de quelque vaisseau appartenant aux enveloppes.

Obs. LXXIV. — Extravasation de sang à la suite de la ponction d’une hydrocèle . — Une ponction ayant été pratiquée pour la quatrième

fois, avec un petit bistouri à disséquer, deux ou trois minutes après l’écoulement de la sérosité, sortirent par l’ouverture environ deux onces de sang pur et liquide , coulant à plein canal et uniformément, comme s’il jaillissait d’une grosse veine et sans aucune douleur; cette hémorrhagie s’arrêta sous l’influence d’une saignée du bras et des applications astringentes et aromatiques qu’on faisait sur le scrotum à la suite des précédentes ponctions.

Le lendemain, le malade accuse une grande pesanteur et de la tension dans un testicule, et tout le long du trajet des vaisseaux spermatiques jusqu’à Faîne, le scrotum était volumineux.

La tunique vaginale est mise à nu ; normale pour sa couleur et sa texture , elle est très distendue et donne issue par l’incision à beaucoup de sang coagulé; les parties étant nettoyées avec de la charpie , on découvre le testicule y ses vaisseaux et sa tunique propre, le tout à V état naturel ; la plaie fut pansée, et le malade guérit sans autre accident.

Dans les tentatives de suicide les hémorrhagies de ces parties peuvent être mortelles, surtout si l’artère spermatique a été ouverte, parce que ceux qui s’en sont rendus victimes prennent leurs précautions pour ne pas s’exposer à recevoir des secours qu’ils rejettent.

Obs. LXXV. — Un jeune homme voulant s’ôter le pouvoir de violer la loi de continence que son état lui imposait , se fait une ouverture au scrotum , et arrache le testicule mis à nu; il en résulta une hémorrhagie qui eût été fatale si M. Sernin n’était venu à son secours. ( Journal de médecine .)

Dans les opérations chirurgicales , les hémorrhagies de cette région sont assez fréquentes , mais rarement suivies de mort; la position des artères permet aisément d’apporter un remède sûr, la ligature ; aussi c’est le moyen qu’il convient d’employer dans tous les cas de ce genre qui peuvent se présenter.

Si une hémorrhagie survenait quelque temps après l’opération, il faudrait examiner si c’est un vaisseau de la tunique vaginale ou du cordon spermatique, et tâcher de le lier, s’il était impossible de le lier, et que l’hémorrhagie provenant du cordon, fut assez abondante pour compromettre la vie du malade, on serait contraint, d’après Boyer, de lier le cordon en totalité. Nous ne parlons pas des cas où le cordon s .rait retiré dans le ventre ; car alors il n’y aurait rien à faire.

G. — Utérus et vagin. — Nous ne comprendrons pas dans cet article les hémorrhagies dues à une rupture de l’utérus dans l’état de gesta-

tion ; car ces hémorrhagies sont au-dessus des ressources de l’art ; et les exemples de guérison qui existent et qui ont été relatés par M. Pigné dans la Gazette médicale , prouvent seulement qu’on ne doit jamais désespérer des ressources de la nature.

Les hémorrhagies dont nous nous occuperons ici sont celles qui surviennent à la suite des opérations telles que l’extirpation ou l’excision de tumeurs fibreuses , l’amputation du col utérin, etc.

Si, dans ces circonstances, il survenait une hémorrhagie grave, il faudrait faire des injections froides astringentes et des applications froides sur les cuisses et le bas-ventre ; et si ces moyens ne suffisaient pas, le tamponnement devrait être mis en usage; ou s’il était trop douloureux pour être supporté , il faudrait alors avoir recours à la cautérisation.