ARTICLE IV

Causes des hémorrhagies traumatiques.

Tous les agens extérieurs capables de détruire la continuité de nos tissus, peuvent produire des hémorrhagies. C’est ainsi qu’on les voit être l’effet de

(1) Nouvelles recherches expérimentales sur les hémorrhagies traumatiques ( Mémoires de V Acadèm, royale de mèd., 1 835. t. v, p. 68.)

l’action des instruinens piquans, trauchans , eonton-

dans, de celles des corps lancés par la poudre à

canon, des tractions violentes qui arrachent une par» lie du corps, de l’application du feu et deseaustiqueso Chacune de ces causes imprime à Phémorrhagie quelques caractères particuliers.

Elle est rare après les piqûres , lorsque celles-ci sont produites par des corps simplement piquans comme des aiguilles, quand bien même ces agens auraient intéressé un vaisseau artériel ou veineux de gros calibre ; mais elle est plus fréquente si cet instrument est en même temps aigu et tranchant à son extrémité. Dans ces cas, si le trajet de la plaie a une certaine profondeur, on peut voir survenir les phénomènes de l’anévrysme faux consécutif, et même ceux de l’anévrysme faux primitif.

Les instrumens tranchans sont de toutes les causes vulnérantes celles qui produisent le plus facilement les hémorrhagies les plus abondantes; ce sont eux qui font ces plaies nettes et largement ouvertes , qui procurent au sang un libre écoulement audehors , et dont la forme rend difficiles les infiltrations et les épanchemens.

Les corps orbes produisent plus souvent des bosses sanguines ou des épanchemens de sang résultant de la division des capillaires , que des ruptures d’artères ou des plaies. Lorsqu’ils agissent néanmoins sur des parties qui sont soutenues par des os , ils peuvent diviser des vaisseaux sans entamer la

peau , et alors ils occasionnent ces bosses sanguines dans lesquelles on reconnaît des battemens apparens, ou bien ils produisent des plaies, et dans ces cas encore, ils peuvent couper des vaisseaux en travers ; mais souvent alors les orifices de ceux-ci , mâchés , inégaux , quelquefois réduits en escarre , se prêtent mal à la sortie du sang, et l’hémorrhagie ne tarde point à s’arrêter. Dans d’autres circonstances, les corps contondans ne déterminent pas immédiatement la section des parois vasculaires ; ce n’est qu après quelque temps qu’apparaissent pour la première fois, et comme phénomènes consécutifs, des hémorrhagies qui sont dues à la séparation d’escarres résultant d’une forte contusion sans solution de continuité immédiate des parois artérielles.

On dit généralement que les plaies d’armes à teu ne saignent pas : c’est une erreur. Elles saignent au premier moment, lors même qu’elles n’intéressent aucun vaisseau d’un calibre suffisant pour fournir un jet. Elles saignent surtout, et abondamment, quand elles intéressent un tronc vasculaire. L’une des causes qui ont ifait admettre cette idée erronée, c’est que la plupart des individus auxquels une grosse artère a été ouverte restent sur le champ de bataille , parce qu’ils meurent avant qu’on ait eu le temps de leur porter secours. La mort est quelquefois très prompte dans ces cas : un de mes camarades

tomba frappé à Faille d’un coup de feu qui lui ouvrit l’artère iliaque à son passage sous l’arcade crurale; aller à lui, le déshabiller pour découvrir la blessure, qu’il indiquait, fut l’affaire d’un instant, et cependant il expira avant que Ton pût placer un doigt sur la plaie pour suspendre l’écoulement du sang. On ne voit donc en général que les blessés chez lesquels l’hémorrhagie s’est suspendue. Mais que l’on se rappelle les épanchemens quelquefois énormes de sang qui se sont faits au sein des parties, le sang qui souille les vêtemens des blessés, leur pâleur, l’état de demi- syncope dans lequel ils sont souvent plongés , et qui offre une des formes de ce que l’on appelle stupeur générale y que l’on se rappelle enfin que les plaies d’armes à feu sont souvent compliquées de déchirures dont les surfaces n’ont pas été mises en contact avec le projectile, et l’on restera convaincu que ces plaies sont , comme celles qui sont produites par d’autres agens , susceptibles de donner lieu à des hémorrhagies graves.

Ce qu’il y a de vrai, c’est que, plus souvent qu’à la suite des piqûres, des incisions et des plaies contuses ordinaires , on voit les hémorrhagies dépendant des plaies d’armes à feu se suspendre d’elles-mèmes , parce que les capillaires, violemment froissés, se crispent et cessent de fournir; parce que les artères dilacérées

présentent au sang des ouvertures mâchées , à ords ou à surfaces inégales, bien propres à entraver sa marche et à favoriser la formation des caillots; parce que, enfin, les artères sont souvent arrachées, et nous allons voir que, dans ces cas, une disposition toute particulière de la tunique externe suspend efficacement le cours du sang. Mais souvent cette suspension n’est que temporaire, et au moment où l’inflammation éliminatoire sépare les escarres, l’hémorrhagie reparaît ou apparaît pour la première fois. Guthrie fait remarquer avec beaucoup de raison que de tous les genres de plaies, celles qui résultent d’un coup de feu sont les plus sujettes à produire des hémorrhagies consécutives.

Les plaies par arrachement saignent aussi d’abord; et ce Samuel W ood, qui eut le bras et l’épaule arrachés par l’aile de son moulin , tomba à vingt pas de sa demeure, épuisé par la perte de son sang. Le premier effet de l’arrachement des membres est donc une hémorrhagie, puisqu’il faut quelque temps pour que la tunique externe, rompue plus loin que les autres, et allongée outre mesure , puisse revenir sur elle-même et se tourner en spirale pour fermer la voie au sang; alors seulement l’hémorrhagie s’arrête pour ne plus reparaître.

Enfin Faction du feu ou des caustiques peut , dans quelques circonstances, occasioner des

hémorrhagies. On voit quelquefois) au moment où l’on applique le cautère actuel sur une surface saignante, à côté d’une branche vasculaire, celle-ci fournir tout-à-coup un jet provenant de la destruction d’une de ses parois par l’effet du feu. Quelquefois aussi ce phénomène tient tout simplement à l’appel des fluides déterminé par l’action irritante du calorique sur la surface traumatique, et par suite de laquelle le sang s’échappe par de nouveaux orifices , à mesure que l’on oblitère par la cautérisation ceux qui fournissaient auparavant.

Plus encore que les plaies par armes à feu, celles qui sont le résultat de Faction du feu ou des caustiques ne sont guère susceptibles que d’hémorrhagies consécutives.

Nous n’avons dû mentionner ici que les causes dites efficientes. Il est bien entendu que les conditions d’âge , de tempérament , d’idiosyncrasie , qui ont été indiquées précédemment , ont ici toute leur valeur pour favoriser ou contrarier en partie Faction des causes directes.

article v.

Symptômes des hémorrhagies traumatiques.

§ Ier. Primitives.

À. Capillaires . — Lorsque dans une plaie les

vaisseaux capillaires sont seuls intéressés, le sang

qu’ils fournissent s’écoule uniformément, et, comme on le dit, en nappe, de toute la surface de la solution de continuité, plus facilement pourtant de ceux qui sont formés par des tissus très vasculaires , que de ceux qui correspondent à des tissus dépourvus de vaisseaux et peu riches sous ce rapport.

B. Artérielles . — - Quand tous les points de la surface traumatique sont accessibles à la vue , l’uniformité de l’écoulement , la couleur du sang, reconnaissable à son aspect artériel, sont des caractères suffisans pour reconnaître sa source. Lorsqu’il s’écoule au sein des parties , il ne produit plus que les signes de l’épanchement que nous examinerons plus tard.

Dans le cas où une artère d’un certain calibre ayant été ouverte, son orifice correspond à la surface de la plaie, le sang qu’elle fournit s’élance de la blessure en jets vermeils, continus, mais agités de saccades isochrones aux battemens du pouls et qui correspondent à la systole des ventricules. Quand la partie dans laquelle se rend le vaisseau tronqué présente une surface comme celle d’une plaie d’amputation , l’écoulement du sang s’arrête tout-à-fait si on exerce sur le trajet du vaisseau une compression suffisante pour y interrompre la circulation. Si la partie, à laquelle se distribuait l’artère au-delà de sa section , est conservée, on suspend sou-

vent encore l’écoulement du sang, mais pas d’une manière aussi complète, et il n’est pas rare de voir le liquide reparaître et s’échapper, non plus par jets, mais soit en nappe continue, soit par des espèces d’ondulations isochrones aux battemens du cœur ; il revient alors du bout inférieur du vaisseau où le versent les anastomoses. Quand celles-ci sont très libres, comme par exemple à la partie inférieure de l’avant-bras, le liquide reparaît sur-le-champ , ou pour mieux dire il ne cesse pas de couler en petite quantité, et il est rouge et vermeil ; quand au contraire le sang est obligé de passer par les divisions capillaires pour revenir dans la partie inférieure de l’artère , il sort en bavant et présente la couleur noire et l’aspect du sang veineux.

Si l’artère ayant été incisée seulement dans une partie de sa circonférence et pouvant par conséquent transmettre encore aux organes auxquels elle se distribue une partie du sang qu’elle reçoit, on la comprime entre la blessure et les extrémités , alors le jet du sang venant du bout cardiaque augmente de force et les saccades sont plus prononcées.

Ces caractères sont constans, toutes les fois que le sang en sortant du vaisseau trouve un chemin libre pour arriver au dehors. Mais plusieurs circonstances peuvent cependant les modifier. On sent, par exemple, que si le malade

était dans un état voisin de l’asphyxie, le sang, meme celui qui s’écoulerait par le bout cardia» que, ne présenterait plus sa couleur rouge caractéristique.

Quand les mouvemens du cœur s’affaiblissent par suite de la perte de sang, le jet est moins fort, mais les saccades restent évidentes jusqu’à la fin ; il arrive même quelquefois que le liquide ne sort plus que par jets faibles , interrompus et toujours isochrones aux contractions affaiblies et intermittentes du ventricule gauche du cœur.

Il peut encore arriver que même à la surlace d’une plaie accessible de toutes parts à la vue , une artère tronquée complètement et fournissant du sang, ne le projette pourtant pas en jets. Gela tient ordinairement à la rétraction du vaisseau qui, n’arrivant pas jusqu’au niveau de la surface traumatique, se trouve enfermé entre deux parties saillantes qui dévient ou oblitèrent plus ou moins son orifice, décomposent le jet qui s’en échappe, et le forcent à se répandre en largeur au lieu de s’élever en colonne; toutefois , si le vaisseau est peu rétracté , on peut, en visitant avec soin les anfractuosités de la plaie, découvrir son orifice et rendre au jet du liquide son caractère avec sa liberté.

xMais dans quelques circonstances, la plaie extérieure est très étroite ou bien le trajet qui conduit à celle du vaisseau est très anfractueux, ou bien

enfin quand l’artère a été lésée par le fragment d’une fracture, ou déchirée dans les efforts de réduction d’une luxation ainsi que MM. Flaubert et Gibson en ont fait connaître des exemples, il n’y a pas de plaie aux tégumens, et, dans ces cas, ou bien le sang ne s’écoule que difficilement au dehors, ou bien il reste nécessairement renfermé au sein des parties : il s’infiltre alors suivant le mécanisme indiqué plus haut, ou s’épanche dans le tissu cellulaire, et forme ce qu’on appelle improprement un anévrysme faux primitif, ou diffus. Quand il n’existe pas d’ouverture aux tégumens, le liquide suit d’abord le trajet de la gaine celluleuse du vaisseau ouvert; mais si celui-ci est d’un gros calibre il envahit bientôt la totalité de la partie. Celle-ci devient rapidement volumineuse, pesante , tendue, et prend une couleur marbrée et livide ; si on la palpe, on reconnaît bientôt qu’elle est agitée par des secousses intestines , par des battemens plus ou moins profonds , réguliers, isochrones à ceux du pouls; ces battemens sont d’autant plus distincts que la tension est moins considérable. Ordinairement le point qui forme le centre de la tuméfaction du côté du vaisseau , et qui correspond à celui par où le sang s’en échappe , est plus élevé , moins compacte, plus fluctuant que le reste de la tumeur ; on y sent plus distinctement les batternens; si on place le doigt sur ce

point de manière à le déprimer , et que Ton regarde de côté en prenant au-delà du doigt un point de mire immobile , on voit assez souvent le doigt s’élever et s’abaisser alternativement à chaque battement de la tumeur; souvent encore, les mains appliquées à plat sur ce point, perçoivent une sorte de frémissement formé par la collision de la colonne de sang contre les bords de l’ouverture , et contre les couches de liquide déjà épanché qu’il refoule du centre à la circonférence. L’auscultation peut aussi dans ces cas faire entendre un bruissement plus ou moins fort , et de nature variable.

Quand il y a une plaie, comme nous avons supposé que celle-ci est étroite, qu’elle n’est pas parallèle à la plaie du vaisseau , que celui - ci est profondément placé., il résulte de toutes ces circonstances que le sang ne s’en échappe ordinairement que par intervalles , par l’effet de la contraction d’un muscle ou d’une pression extérieure , ou seulement par suite de la réaction des parois du foyer, lorsqu’elles se trouvent trop distendues. Quelquefois c’est en nappe, d’autres fois, par un jet, que le liquide s’échappe, et suivant le temps qu’il a séjourné au milieu des parties, il est rouge et encore liquide, ou brun et coagulé en caillots, en totalité ou en partie.

Les phénomènes, qui viennent d’être décrits, n’appartiennent pourtant pas à toutes les lésions

cPartères profondément situées. Pour quils se produisent, il faut que le vaisseau blessé soit d’un certain volume, et que la plaie, qui lui a été faite, ait assez de largeur pour que le sang en sorte avec facilité. Quand ces deux conditions ne se rencontrent pas, les phénomènes sont nécessairement modifiés et se développent d’une manière moins brusque. Lorsque le vaisseau est d’un petit volume, ou quand la blessure est très étroite , le sang ne sortant que goutte à goutte , ne s’infiltre pas dans le tissu cellulaire ambiant, mais s’épanche dans une poche qu’il se forme aux dépens de ce tissu dont il applique successivement les lames les unes aux autres; et ce n’est souvent que lorsqu’un certain temps s’est écoulé depuis la blessure, que l’on s’aperçoit de l’existence de la tumeur. Celle-ci est placée sur l’artère, circonscrite, arrondie; elle disparaît en partie par l’effet de la pression, elle est agitée par des mouvemens alternatifs d’expansion et de resserrement isochrones aux battemens artériels, mouvemens qui cessent aussitôt que l’on comprime l’artère entre la tumeur et le cœur, et qui devien» nent , au contraire , beaucoup plus véhémens quand on comprime le vaisseau entre la tumeur et les parties auxquelles il distribue ses rameaux. Cette affection est un anévrysme faux circonscrit, et il n’entre pas dans mon su^et d’en traiter plus longuement.

L'expérience de tous les jours démontre qu'il» feut peu compter sur les efforts de l’organisme pour mettre les blessés à l’abri des accidens grades auxquels les exposent les blessures des artères. Malgré les exemples de guérison spontanée qui ont été cités plus haut, ces cas sont rares, exceptionnels, et, le plus ordinairement, si l’art n’intervient , l’hémorrhagie continue , et lors même que le sang, au lieu de s’écouter au dehors, se dépose au dedans , comme il n’en est pas moins hors des voies de la circulation, le malade éprouve la série des accidens dont il a été parlé, et meurt ordinairement dans l’espace de peu de temps. D’autres fois , surtout lorsqu’ibs’argit de la lésion d’une grosse artère, l’infiltration sanguine devient si considérable, et la tension si énorme, que les parties suffoquées en quelque sorte par la compression qu’elles éprouvent, et recevant d’ailleurs peu de sang par les dernières distributions du vaisseau, ne tardent pas à se gangréner. On a vu la mortification survenir au bout de quelques heures, (i)

Dans certains cas pourtant, l’hémorrhagie se suspend par suite d’un travail organique dont le mécanisme a été exposé, et la maladie se réduit aux phénomènes d’un dépôt sanguin.

(1) Hogdson. Maladies des artères et des reines. Paris , 1819, 1. 11 y p. 34y.

C. Veineuses,— Plus nombreuses, plus superficielles, et par conséquent moins abritées que les artères, les veines sont plus souvent que ces dernières atteintes par les instrumens vulnérans; et cependant les hémorrhagies qu’elles fournissent son t plus rares, et n’ont, en général, que médiocrement attiré l’attention des chirurgiens. En effet, tant qu’il n’existe aucun obstacle au cours du sang qui coule dans ces conduits, ce liquide exerce si peu d’efforts contre leurs parois qu’on» peut les piquer , les inciser en long dans une certaine étendue, ou même un peu obliquement, sans que ces lésions donnent lieu à aucune hémorrhagie et même souvent à aucun écoulement de sang. Les précautions que l’on est obligé de prendre dans l’opération de la saignée, pour déterminer l’effort latéral du sang contre les parois du vaisseau et sa sortie par la plaie, et surtout la pratique de tous les jours prouvent, ainsi que nous l’avons déjà dit ailleurs, surabondamment cette assertion.

Mais lorsqu’une veine est coupée en travers dans une partie de son calibre, ou dans toute son épaisseur, alors elle fournit du sang, et dans quelques circonstances l’accident est des plus graves. Si , par exemple , la blessure atteint l’un des gros troncs logés dans l’abdomen ou dans le thorax, elle fait ordinairement périr le blessé dans les accidens généraux décrits au

commencement de ce travail, sans qu’il soit possible de lui opposer aucun secours utile. M. Breschet (i) a observé, il y a quelque temps, un fait de ce genre sur un jeune homme qui reçut un coup de feu dans la poitrine et eut la veine azygos coupée par la balle.

Quand une section transversale , partielle ou totale, atteint l’une des grosses veines des membres près de la base de ceux-ci, et au moment où elles vont pénétrer dans les cavités splanchniques, ces blessures sont suivies d’une hémorrhagie grave; elles peuvent être même plus dangereuses que la lésion de l’artère d’un membre , lorsque la veine prin cipale est atteinte, parce que si on laisse le sang s’écouler, le malade est exposé à périr d’hémorrhagie , et que si , pour suspendre le cours du sang , on comprime le vaisseau en travers de manière à aplatir ses parois, on expose le malade presque sûrement à la gangrène en bouchant la seule voie par laquelle le retour du sang puisse se faire.

On reconnaît l’hémorrhagie veineuse aux caractères suivans :

Le sang est noir; il s’écoule en nappe et en bavant sur les bords de la plaie, ou en un jet faible et non saccadé; il augmente si l’on tend les parties, ou si les muscles auxquels correspon-

(i) Répertoire d' Anatomie et de Physiologie f t, iv , 1827.

dent les radicules de la veine se contractent; si l’on comprime la veine entre la plaie et ses radicules , l’écoulement du sang s’arrête brusquement; il augmente, au contraire , lorsque la veine n’étant divisée qu’incoraplètement, on établit une compression sur son trajet entre la plaie et le cœur. Si la veine a été seulement piquée ou in» cisée, l’écoulement du sang avec les caractères qui viennnent d’être indiqués, n’a lieu que quand on comprime sur le vaisseau et plus près du cœur.

La manifestation et la persistance de l’écoulement de sang veineux tiennent souvent à des circonstances toutes particulières , comme une compression établie par des vêtemenstrop serrés, par une tumeur, les contractions intempestives des muscles de la partie, la position déclive et les obstacles à la respiration. Il résulte cependant des expé» rien ces de M.Poiseuiile ( i ) que cette dernière cause n’a d’influence que sur les parties sus-diaphragmatiques du système veineux. Quoi qu’il en soit, elle est des plus puissantes, et c’est elle qui, selon les remarques de Dupuytren, occasionne et entretient les hémorrhagies veineuses si souvent incommodes ou dangereuses à la suite de certaines

(i) Recherches sur les causes du mouvement du sang dans les 'veines (Journal universel hebdomadaire de médecine. Paris , i83o , tome x, p. 289 et î. 111 , p. 97.)

opérations chirurgicales, telles que l'arrachement des tumeurs fibreuses du nez ou du sinus maxillaire , l’opération de la trachéotomie et toutes celles que l’on pratique à la région antérieure du cou, région si abondamment pourvue de veines de toutes les grosseurs ; dans ces cas, si on lie un orifice d’un certain calibre on voit souvent le sang sortir par une multitude d’autres vaisseaux jusque-là inaperçus et d’un calibre plus petit : si, dans la même circonstance, l’on tamponne les fosses nasales ou le sinus, presque toujours ce liquide surmonte les digues qu’on lui oppose, et qui d’ailleurs ne sont pas sans inconvéniens. Mais dès que le malade respire d’une manière profonde et régulière, on voit s’arrêter, comme par enchantement, des hémorrhagies quelquefois effrayantes. Il peut arriver pourtant que les inspirations longues et profondes auxquelles on engage les malades à se livrer, ou même tout simplement que l’exercice régulier de la respiration donne lieu à un accident plus grave encore que l’hémorrhagie, quand la plaie affecte une des veines de la partie supérieure du système veineux, surtout lorsque les parois de cette veine étant indurées , elle reste béante comme une artère, ainsi que Delpech l’a observé pour l’axillaire (i), ou lorsque le

(1) Clinique chirurgicale de Montpellier.

vaisseau ayant contracté des adhérences morbides avec les tissus voisins, ou étant lié par des connexions naturelles à ces tissus, comme Fa fait remarquer M. Bérard, il ne peut revenir sur lui-même après avoir été coupé. L’introduction de l’air dans les veines, observée par Beauchène, Dupuytren, et par MM. Græfe, Mott, Clernot, est un accident grave qui tue ordinairement le malade en quelques instans, lorsqu’on n’a pas soin de mettre le doigt sur la plaie, comme Fa fait M. Clernot. Cet accident n’a d’autre rapport avec celui dont je traite qu’en ce qu’il coïncide avec la suspension de l’écoulement du sang.

Les hémorrhagies veineuses , dépendant de causes susceptibles d’être détruites, peuvent être facilement arrêtées. Dès que ces causes sont enlevées, l’écoulement du sang cesse complètement. 11 n’y a d’exception à cette règle que pour les cas où il s’agit d’une veine profondément incisée en travers, quel que soit son volume, ou d’une veine principale; alors , en effet, les secours de Fart sont nécessaires.

Dans les cas où l’obstacle à la circulation veineuse ne peut pas être détruit , la vie peut être compromise par la lésion d’une veine même peu considérable.

Certaines affections morbides des veines accumulent dans ces vaisseaux une si grande quantité de sang, que quand ils viennent à être

ouverts il en résulte une hémorrhagie abondante et promptement dangereuse. Chaussier, MM. Murat, Velpeau, Grimaud, Amussat, et d’autres ont vu des hémorrhagies mortelles suivre la rupture des varices. A îa vérité , ce ne sont pas là des hémorrhagies traumatiques dans l’acception rigoureuse du mot ; mais on conçoit qu’une blessure pourrait donner lieu aux mêmes accidens , surtout si quelque cause, comme l’état de grossesse favorisait, ainsi que cela a lieu dans quelques cas , îa stase du sang veineux dans les dilatations variqueuses.

Lorsque le sang qui s’écoule de la veine ne se fait pas jour au-dehors, et forme dans le sein des parties des épanchemens plus ou moins abondans, l’hémorrhagie ne peut être alors reconnue qu’aux signes qui caractérisent l’épanchement.

— Diagnostic des hémorrhagies artérielles et veineuses . — 11 résulte des détails dans lesquels nous sommes entré relativement aux hémorrhagies artérielles et aux hémorrhagies veineuses, que les premières sont essentiellement caractérisées par l’écoulement, en jet ou en nappe , d’un sang rouge qui s’élance par saccades isochrones au pouls, et que l’on suspend en comprimant les vaisseaux entre la plaie et le cœur, tandis que les secondes ont pour symptômes la sortie d’un sang noir qui s’écoule d’une manière

continue, et s’accélère dès que l’on comprime entre la plaie et les radicules veineuses. Ces caractères ne sont pourtant pas tellement tranchés, qu’il ne se présente quelquefois des difficultés pour le diagnostic. Nous avons déjà vu que dans quelques cas les mouvemens saccadés du sang artériel sont difficiles à apercevoir; nous avons dit aussi que certaines causes pouvaient altérer la couleur du sang. Nous allons voir maintenant d’autres sources de difficultés.

Dans quelques circonstances, le sang qui s’écoule d’une veine peut fournir un jet saccadé; cela se voit non-seulement quand une veine ouverte est placée sur une artère qui lui communique ses mouvemens, mais encore dans certains cas où l’énergie augmentée des contractions du cœur semble étendre d’une manière évidente son influence jusque sur le cours du sang veineux, de sorte que ce n’est plus seulement, comme dans le cas précédent, un jet continu, d’une force toujours la même , qui se trouve soulevé , secoué , en quelque sorte , par des battemens voisins, c’est un jet alternativement plus fort et plus faible; ci si l’on ajoute que quand l’ouverture de la veine est large et l’écoulement du sang rapide, ce liquide, passant trop vite dans les capillaires pour y être suffisamment dépouillé de ses matériaux nutritifs, revient par les veines, conservant en partie sa couleur rouge ,

on concevra qu’au premier abord on puisse, dans quelques cas, prendre pour une blessure artérielle l’ouverture d’une veine. Beaucoup de jeunes chirurgiens ont été trompés par ces apparences en pratiquant l’opération de la saignée» Si j’en juge par deux cas que j’ai été à même d’observer, la circulation capillaire serait plus libre chez le nègre que chez les blancs, et la circulation veineuse bien plus immédiatement sous l’influence du cœur; Car dans les deux cas que j’ai vus, après la saignée, le sang s’échappa en jets saccadés comme ceux d’une artère, quoique moins fortement. Il est pourtant facile d’éviter l’erreur : les veines ne fournissent en général un jet que quand elles sont comprimées entre le cœur et la blessure; si leur canal est libre, le sang ne s’en écoule qu’en bavant; et si alors on comprime sur leur trajet entre leurs radicules et la plaie, le jet est subitement arrêté; c’est le contraire pour les blessures des artères.

D. Symptômes des hémorrhagies artérioso-veineuses. — La lésion simultanée d’un e artère et d’une veine donne lieu à un écoulement de sang qui présente nécessairement les caractères des deux sortes d’hémorrhagies. Toutefois, pour qu’ils se manifestent, il est nécessaire, ou que la veine soit comprimée au-dessus du point lésé, sans que cette compression soit assez forte pour interrompre la circulation artérielle, ou que cette

veine soit d’un volume considérable et entamée ou coupée dans le sens transversal. En un mot , il faut que la veine et îa blessure soient dans les conditions nécessaires à la manifestation de l’hémorrhagie veineuse. Ces conditions étant remplies , voici ce qui arrive: Lorsque les vaisseaux lésés sont situés profondément, et que l’ouverture extérieure est étroite, le sang de l’artère et celui qui provient de la veine se trouvent nécessairement mélangés, et si le jet ou le flot ne présente pas la couleur rouge éclatante du sang artériel , il n’offre pas non plus la couleur rougenoir du sang veineux , il est brun , continu et agité de saccades isochrones aux battemens du cœur, pendant lesquelles il augmente de volume, et passe à une nuance d’un rouge plus clair. Lorsque les vaisseaux sont plus rapprochés de la peau, et que la plaie extérieure est plus large et plus directe, les phénomènes sont plus évidens; d’abord, le jet s’élance avec impétuosité, mais bientôt on s’aperçoit qu’il est strié de rouge vif et de noir ; quelquefois il est composé de deux colonnes accolées et parallèles , ou tournant en spirales l’une autour de l’autre; il se dresse et s’érige pendant la contraction du cœur, diminue et s’abaisse dans îa diastole, et, chaque fois qu’il prend de la force, le filet rouge devient plus fort et plus éclatant. Si l’on comprime sur le trajet du vaisseau, entré la plaie et

le cœur, assez fortement pour aplatir ses parois, la partie rouge du jet cesse brusquement , la partie noire prend de la force et reste seule apparente * et le jet cesse d’être saccadé. Si, au contraire, on comprime entre l’ouverture et les extrémités capillaires des vaisseaux, le contraire a lieu; la partie noire du jet disparaît, et il ne reste plus qu’un jet rouge, saccadé, artériel en un mot, plus fort, plus impétueux qu’avant l’emploi de la compression. Le sang répandu forme un caillot dans lequel on peut encore reconnaître les alternatives de coloration rouge et noire bien tranchées. Quand le sang provenant de la double lésion d’une artère ou d’une veine s’épanche au sein des parties au lieu de s’écouler au-dehors, ce sont les symptômes ordinaires à l’anévrysme faux primitif qui prédominent.

E. Des collections de sang. — D’après ce que nous avons dit, l’effusion du sang résultant delà lésion des vaisseaux sanguins se traduit par deux accidens principaux : l’hémorrhagie externe, ou l’hémorrhagie interne. Nous avons parlé assez longuement de l’hémorrhagie externe, de ses diverses sources, de ses caractères et de ses dangers. Nous avons également parlé de l’hémorrhagie interne qui se verse dans les cavités séreuses et à la surface des muqueuses. Il ne nous reste donc qu’à présenter queîquesconsidérationssurîes phénomènes de l’hémorrhagie interne qui se fait dans le tissu cellulaire.

Elle peut succéder à la lésion de tous les ordres de vaisseaux , et se présenter sous plusieurs formes principales.

La première est la bosse sanguine dure, résultat de la simple infiltration du sang dans un tissu dense et serré, par suite delà déchirure des capillaires sous Faction d’un corps contondant. Sa consistance est ferme et assez considérable pour simuler une périostose, quand elle est fixée surie périoste. Quand ellea son siège sur une partie de texture lâche, elle forme dans le tissu cellulaire une tumeur assez exactement circonscrite, dure et mobile, que l’on pourrait prendre, suivant le temps où on l’observe, pour le commencement d’un phlegmon , ou pour une masse fibreuse ou squirreuse, si ce n’était, dans les premières semaines, l’ecchymose plus ou moins apparente , qui la recouvre et entoure sa circonférence , et plus tard , sa moindre dureté. Les bosses sanguines dures disparaissent ordinairement, soit après quelques jours, soit après quelques semaines, et elles donnent presque toujours naissance à une ecchymose variable dans son étendue.

La seconde forme d’hémorrhagie interne, c’est la bosse sanguine molle: celle-ci est aussi le produit de l’action d’un corps contondant sur des parties soutenues par des os. On les voit par exemple à la surface du crâne, sur les pommettes , sur le sternum , sur les os de bavant-

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bras, sur le métacarpe, sur la face interne du tibia. La bosse sanguine molle suppose une solution de continuité dans les tissus placés entre les tégumens et les os, les tégumens ayant cédé sans se rompre à l’action de l’instrument contondant. En touchant les parties, immédiatement après l’accident, on sent un vide répondant à cette section ; c’est dans ce vide central que se verse le sang qui reste liquide , même au centre des petits épanchemens , tandis qu’il s’infiltre dans les tissus ou se coagule à la circonférence ; de là viennent tous les caractères des bosses sanguines molles. Elles sont en effet, molles , fluctuantes à leur centre , et dures à leur circonférence, et comme l’engorgement et la dureté vont en diminuant par degrés, jusqu’à se confondre insensiblement avec le niveau et la résisistance de la surface de l’os, on a pu quelquefois, sur la tête, prendre ces tumeurs pour des fractures du crâne avec enfoncement des fragmens. Ce fait, connu depuis long-temps, avait fixé l’attention de J.-L. Petit, qui cite plusieurs exemples de méprises de ce genre, et met en garde les praticiens contre elles. L’illusion causée par la dureté inégale des bords du foyer comparée à la mollesse que l’on sent au centre, est d’autant plus grande, que souvent les divisions sous-cutanées conservent la forme de l’instrument contondant qui les a produites, de telle sorte que, quand

loi

par exemple, cet instrument a frappé par un bord inégal, la division est elle-même allongée, étroite, à bords inégaux. L’erreur est surtout très difficile à éviter lorsque , ainsi que cela arrive précisément à la surface du crâne, quelqu’une des artères nombreuses qui rampent à la périphérie de cette partie , a été divisée par le coup et verse le liquide qu’elle contenait dans le foyer, en imprimant à toute la masse des battemens que l’on peut confondre avec ceux du cerveau. J’ai vu dernièrement un cas de ce genre sur un jeune homme entré à l’Hôtel-Dieu sans connaissance , pour un coup qu’il avait reçu au-devant du front, et qu’on avait amené comme ayant une fracture du crâne avec enfoncement des fragmens. Je n’ai pu éviter l’erreur qu’en déterminant par un examen attentif le niveau delà surfacedu crâne,àquelquedistancedela bosse et en suivant idéalement la courbe decette surface jusqu’aux environs delà blessure ; alors il me fut facile de reconnaître que les prétendus fragmens occupaient un niveau plus élevé que celui que devait occuper le coronal; je pus ainsi reconnaître que des bords de la fracture simulée on arrivait par une pente insensible à la surface du crâne; enfin, et ceci me paraît important, je pus en prenant la bosse par sa base , lui faire exécuter quelques mouvemens légers de totalité sur la surfacedu crâne, et les duretés qui simulaient

une fracture suivaient ses mouvemens. La marche de ces bosses est assez simple. Quand il n’y a pas de désorganisation des parties , les battemens, s’il y en a, cessent ; la tumeur diminue de volume, elle devient ferme , et se résout peu-àpeu en un noyau plus ou moins dur qui finit par disparaître , au moins après un certain laps de temps. On sent que je ne puis m’appesantir davantage sur ces lésions qui ne sont pas à proprement parler des hémorrhagies traumatiques.

Enfin l’hémorrhagie interne se présente sous la forme d’une véritable collection sanguine, elle peut être fournie soit par le sang qui s’est échappé des capi. t ”es , soit par celui qui provient de l’ouverture ci e artère ou d’une veine. Elle peut succéder à tous les genres de lésion qui ont été indiqués précédemment. Quand elle résulte d’une contusion , et quand le siège du mal n’est pas très profond, si I on est appelé immédiatement après l’accident, on sent quelquefois, comme nous l’avons vu pour les bosses sanguines, dans l’épaisseur des parties, un vide résultant de la division des tissus, qui est très considérable lorsque quelque muscle à fibres longues a éprouvé une solution de continuité en travers. C’est dans ce vide que se forme l’épanchement. D’autres fois la cause vulnérantc ayant agi très obliquement, on ne sent pas le vide dont nous parlons , parce qu’il y a eu dé-

chirure du tissu cellulaire plutôt qu’écrasement des parties ; quoi qu’il en soit, il se forme rapidement une tumeur bleuâtre, livide, plus ou moins fluctuante à son centre , presque toujours plus dure à sa circonférence ; il n’est pas rare d’y rencontrer des battemens assez apparens qui sont le résultat de la rapidité avec laquelle le sang s’échappe des artérioles divisées, et qu’il faut bien se garder de prendre pour la preuve de la lésion d’une grosse artère. En effet, au bout de quelques heures , les tissus réagissant contre le liquide , et résistant à l’abord d’une nouvelle quantité , les battemens cessent et la tension succède à la fluctuation. Nous avons vu de quels symptômes s’accompagnait la formation des épanchemens sanguins à la suite des plaies des artères et des veines. Nous supposons l’épanchement formé, et, laissant de côté tout ce qui appartient à la contusion proprement dite, de même qu’aux blessures des artères et des veines dont les caractères ont été exposés, nous allons aborder les phénomènes au moment où l’effusion du sang est arrêtée, où les orifices capillaires sont resserrés , les plaies des veines et des artères oblitérées; en un mot, écartant tout cequi est meurtrissure du tissu artériel ou veineux , anévrysme faux, primitif ou consécutif, ce qui n’est pas ou n’est plus de notre sujet, nous allons nous occuper de la collection sanguine, consi-

dérée en elle-même et comme un résultat de l’hémorrhagie traumatique.

Pendant quelque temps la tumeur semble rester stationnaire, mais ensuite elle paraît augmenter de consistance en diminuant de volume; en même temps la peau se colore des teintes de l’ecchymose, qui bientôt s’étend au loin et dans tous les sens* Quelquefois , mais rarement, on voit la tumeur diminuer graduellement jusqu’à sa disparition complète. Mais le plus souvent surviennent d’autres phénomènes. La fluctuation reparaît plus marquée qu’elle n’était au début, toutefois en pressant un peu sur la tumeur on peut presque toujours reconnaître quelle est le résultat du dépôt d’une couche mince de liquide à la périphérie du caillot, car à une très petite profondeur le doigt est arrêté par un noyau plus résistant et qui ne peut être formé que par la partie la plus solide du sang épanché. En même temps la peau s’échauffe légèrement, elle se marbre de teintes livides, rouges ou violettes ; la coloration qu’elle présente s’étend graduellement dans tous les sens, en revêtant toutes les dégradations de couleur qui appartiennent à l’ecchymose. Enfin la tumeur , soit d’une manière lente et progressive, soit après des alternatives d’augmentation de volume, de chaleur, de mollesse, de fluctuation, et de refroidissement, d’augmentation de consistance, de diminution

de volume, finit par être réduite à un noyau dur dont l’absorption est souvent fort lente, et qui, dans quelques circonstances, paraît susceptible de devenir le germe de dégénérations diverses. C’est la marche que suit la maladie quand elle guérit par résolution, soit après une contusion , soit après l’oblitération spontanée ou artificielle d’une artère ou d’une veine blessée. On suppose que dans ces cas la surface du foyer se transforme en un organe chargé de résorber le sang épanché , et susceptible de verser autour du caillot , quand il devient réfractaire à l’action des absorbans, une certaine quantité de liquide qui le délaie et facilite son absorption.

A moins que l’épanchement ne soit très considérable, il est fort rare que le travail de résorption, dont nous venons d’exposer les phénomènes, soit accompagné d’une irritation assez intense pour provoquer une réaction fébrile.

Dans quelques cas cependant, l’irritation produite, soit par la présence du sang au milieu des parties, soit par la cause vulnérante ellemême, devient assez vive pour déterminer une inflammation dont la suppuration est le résultat. Alors il se développe ordinairement de la fièvre, et la tumeur prend l’aspect d’un vaste abcès. Souvent une escarre plus ou moins large se forme au sommet du foyer, et c’est à la chute de celleci, que la matière, qui le remplit, est évacuée.

Fréquemment il souvre à la manière d’un abcès ordinaire; la matière, qui s’en écoule, est d’abord un peu rouge, mêlée à des caillots noirs, grisâtres ou fibrineux , et quand l’épanchement est la suite d’une contusion, à des lambeaux de tissus gangrénés. Si le foyer est de petite dimension, le pus prend peu-à-peu un bon aspect. Mais quand la collection est considérable, que le sang s’est infiltré au loin dans le tissu cellulaire, l’ouverture d’un foyer de ce genre est souvent suivie de la manifestation de symptômes graves.

L’introduction de l’air dans la cavité morbide altère le pus , et le sang encore inhérent aux organes ou rassemblé en caillots dans les anfractuosités du foyer.

La suppuration devient abondante, sanieuse et fétide; les paroii du foyer s’enflamment, la phlogose se propage au loin dans les tissus altérés par l’infiltration du sang. Souvent l’inflammation prend le caractère du phlegmon diffus et se termine par la mortification des tissus affectés. Ces phénomènes graves n’ont pas lieu sans des symptômes généraux; le malade est pris de frissons vagues, irréguliers, et finit par succomber aux accidens attribués dans ces derniers temps à la résorption purulente ou à la phlébite, ou bien encore à la consomption, au marasme et aux accu dens colliquatifs qu’entraînent nécessairement la

perte du tissu cellulaire sous-cutané et inter» musculaire, ainsi que la suppuration intermina» ble qui résulte de l’élimination de ces parties.

Les suites graves que nous venons de décrire doivent être redoutées toutes les fois que l’épanchement sanguin est compliqué de plaie, parce que celle-ci ne saurait être rapprochée avec tant de soin que l’introduction de l’air dans le foyer ne puisse avoir lieu. Il est donc, ainsi que nous le dirons à l’occasion du traitement, de la plus haute importance de prévenir cette introduction toutes les fois que cela est au pouvoir du chirurgien. On doit cependant faire exception en faveur de ces cas rares, où l’épanchement est exactement circonscrit et facile à vider en totalité du sang qui le remplit. Ici, en effet, il est possible de réduire le foyer à l’état d’une cavité simple et disposée à guérir sans accidens. Ces idées fort bien développées parPelletan (i), sont une des raisons sur lesquelles les fauteurs de la méthode d’Anei , pour l’opération de l’anévrysme, se sont appuyés pour préférer la ligature pratiquée fort loin de la tumeur anévrysmale.

Les phénomènes qui ont été décrits sont ceux que présentent les foyers sanguins en général : mais on conçoit que le siège de ces foyers

(i) Cliniq. Chirurg , Paris, 1610.

puisse avoir la plus grande influence sur la facilité avec laquelle on les reconnaît. Quand ils sont profonds, par exemple, bien qu’ils suivent la même marche , les symptômes en sont nécessairement moins apparens et moins faciles à constater. C’est ainsi que , bridés par les aponévroses d’enveloppe , ils ne se manifestent quelquefois que par une tension énorme , et quand la résolution s’opère on ne s’en aperçoit souvent que par la diminution de la tension et de la tuméfaction sans pouvoir reconnaître dans aucun point ni la fluctuation ,. ni les alternatives de mollesse et de dureté qu’ils présentent dans certains cas. Mais un signe qui ne manque presque jamais, et qui éclaire souvent le diagnostic lorsqu’on le rapproche des circonstances commémoratives, c’est la large ecchymose qui se manifeste tôt ou tard , soit vis-à-vis du dépôt , soit au niveau de ses limites. Ce signe peut pourtant manquer , et alors le diagnostic est encore plus difficile. Nous emprunterons à M. Velpeau un exemple de ce genre.

Obs. IV. — Un homme ayant reçu un coup à la partie inférieure et interne de la cuisse, il lui vint dans ce lieu une tumeur indolente qui s’accrut lentement, mais qui finit pourtant par acquérir le volume d’un petit melon dans l'espace de quelques mois. Elle paraissait alors se dégager d’entre les muscles. Plusieurs praticiens de la capitale

ayant été consultés, les avis furent partagés, ou pour mieux dire on hésita entre les idées d’anévrysme , d’abcès froid , d’une maladie de l’os ou d’un dépôt sanguin.

Après de longues irrésolutions, on finit par se décidera ouvrir la tumeur; une petite* incision fut faite, et il sortit une grande quantité de sang altéré, de couleur chocolat , mêlé de caillots , et de la sérosité rougeâtre. Bien que l’ouverture pratiquée fût de fort peu d’étendue , la plaie resta long-teràps fistuleuse , puisqu’elle ne se ferma qu’au bout d’une année.

On sent que s’il est quelquefois difficile de distinguer les tumeurs sanguines des tumeurs d’une autre nature, il doit l’être plus encore, dans quelques cas, de déterminer la nature même de la tumeur reconnue pour être sanguine, comme nous en allons fournir des exemples.

Dans le cas suivant, la collection sanguine versée probablement par les capillaires seuls, présenta des caractères mixtes qui auraient pu faire naître l’idée d’un anévrysme.

Obs. Y. — A la suite d’un coup sur la partie interne de la cuisse, on trouva chez M. le colonel R*, à la partie interne et inférieure de ce membre , une tumeur de quatre pouces de diamètre dans tous les sens , et d’un pouce d’élévation. Elle ne présentait aucune pulsation , mais les battemens de l’artère poplitée étaient plus obs-

cuis. Comme ia lésion se trouvait précisément à la hauteur du passage du vaisseau dans l’anneau du troisième adducteur, et que le malade était d’un grand embonpoint , on resta dans le doute sur sa nature, ne sachant pas s’il y avait un anévrysme faux primitif, ou une simple tumeur sanguine. Toutefois, comme le volume de la tu¬

meur n’était pas assez considérable pour exiger une opération immédiate en cas que ce fût un anévrysme, et comme surtout elle ne paraissait faire aucun progrès, on résolut d’attendre, se bornant à employer les réfri gérans et les résolutifs. Dans les six mois qui ont suivi, la tumeur a toujours été en décroissant, (i)

Dans le cas précédent, il y a eu seulement des motifs de douter. Dans celui que je vais rapporter, on verra les symptômes ordinaires de l’anévrysme faux primitif, quoique probablement la maladie n’existât point.

Obs. VI. — Un homme maigre, mais bien musclé , étant occupé à rouler des tonneaux de vin sur la pente rapide du port, eut la jambe droite prise entre celui qu’il roulait et un autre qui descendait derrière lui. Le coup porta sur la région poplitée qui devint à l’instant très douloureuse, et se tuméfia considérablement. Le blessé fut transporté à l’HôtebDieu et couché

(i) Velpeau, De la contmlon dans tous les organes. Paris, i833.

dans la salle Saint-Paul. Je l’examinai le soir, et je trouvai le creux du jarret rempli par une tuméfaction considérable qui s’étendait jusqu’à la moitié de la hauteur de la cuisse et à la partie supérieure de la jambe. La tension était médiocre , mais ce qui me frappa, ce furent des batte» mens très évidens qui agitaient toute la masse de la tumeur, et qui étaient isochrones aux battemens du pouls. La présence de l’artère poplitée dans cette région, sa position sousjacente à la tumeur dut me conseiller la circonspection, et me tenir en garde contre les causes d’erreur; je procédai donc à un examen des plus attentifs. Les pulsations se faisaient surtout sentir vers la partie supérieure ; mais il ne m’était pas possible , soit sur ce point , soit sur tout autre , de constater le moindre bruissement ; de quelque manière que j’embrassasse la tumeur, mes doigts sentaient un mouvement d’expansion dans tous les sens. Les battemens de l’artère tibiale postérieure explorés derrière la malléole interne, me paraissaient plus faibles que ceux du côté opposé. Bien que ces symptômes ressemblassent plus à ceux d’un anévrysme diffus qu’à une contusion, je conservai des doutes, malgré ces mouvemens d’expansion si évidens; parce que je ne sentais pas ce bruissement particulier qui manque si rarement dans ces cas, et que la médiocre tension des parties aurait dû me per-

mettre de sentir. Pendant la nuit , le membre fut entouré de compresses réfrigérantes et placé sur un oreiller. Le malade fut largement saigné.

Le lendemain, je priai Dupuytren d’examiner le malade avant de l’avoir revu moi -même. Pour lui, les mouvemens d’expansion furent évidens, et il prononça que la ligature de l’artère crurale devait être faite. Pour moi qui avais vu le malade la veille, les battemens étaient moins évidens que le jour précédent, la tumeur avait plutôt diminué qu’augmenté de volume, et elle avait un peu plus de consistance. Je communiquai ces remarques à Dupuytren; en conséquence, il fut décidé que l’on attendrait et que l’on continuerait le système de traitement employé jusque-là. Deux jours après, toutes traces de battemens avaient disparu, et en moins de quinze jours, la tumeur fut tout-â-fait résorbée, et il ne resta plus que les traces de l’ecchymose qui s’étendit en haut et en bas à toute la longueur du membre. On sentait distinctement dans toute la hauteur de la partie profonde du creux du jarret, des battemens de l’artère poplitée; on sentait de même ceux de l’artère tibiale postérieure, et de l’artère péronière.

On conçoit que s’il est difficile de distinguer les épanchemens sanguins capillaires de ceux qui proviennent d’une artère lésée, à bien plus forte raison il doit être difficile de diagnostiquer ceux

qui proviennent de la blessure d’un tronc veineux. Le défaut de battemens peut, en général, les faire distinguer de la lésion d’une artère principale, mais rarement d’une hémorrhagie purement capillaire. Gela est impossible dans beaucoup de cas.

§ Il , Hémorrhagies traumatiques consécutives.

Avant de parler des hémorrhagies traumatiques consécutives, c’est-à-dire de celles qui surviennent lorsque la période inflammatoire s’est développée, je dois dire quelque chose de ces hémorrhagies qui ne sauraient être rangées parmi les hémorrhagies consécutives puisqu’elles surviennent avant l’inflammation , mais qui apparaissent cependant lorsque déjà un certain laps de temps s’est écoulé entre Faction de la cause vulnérante et l’écoulement du sang.

Ces hémorrhagies paraissent tenir dans plusieurs cas à l’oubli de certaines pratiques dont l’expérience a constaté l’efficacité. C’est ainsi qu’on lésa observées assez souvent, parce qu’on avait négligé de lier des vaisseaux, jugés trop faibles et qui fournissaient trop peu de sang , ou bien parce que ces vaisseaux, qui ne laissaient échapper aucun liquide immédiatement après leur division, se sont dilatés et ont fourni abondamment

lorsque le spasme a été dissipé. Aussi, les prati-

riens expérimentés savent quon ne saurait apporter trop de soin à la ligature de tous les vaisseaux , et qu’au sage retard dans l’exécution du pansement est le meilleur moyen de prévenu ces hémorrhagies , en permettant de lier tous les orifices vasculaires qui pourraient fournir du sang. Cette pratique de Dupuytren, adoptée par plusieurs chirurgiens, donne les résultats les plus heureux. Au reste, dans ces hémorrhagies, qui surviennent quelques heures après le pansement, comme il n’y a pas encore d’inflammation, la conduite à tenir est la même que dans les hémorrhagies primitives auxquelles elles se rapportent à l’égard du traitement.

Il arrive aussi quelquefois que le sang revient par les anastomoses , parce qu’on a négligé de lier les deux bouts d’une artère divisée , et que quelques heures et souvent quelques instans suffisent pour amener ce retour du sang par le bout inférieur, surtout dans les parties où les communications anastomotiques sont larges et multipliées.

Dans les veines , ces hémorrhagies , qui surviennent quelque temps après le pansement, tiennent quelquefois à une position vicieuse donnée à la partie blessée ; dans d’autres cas , c’est dans la gêne qu’apporte à la circulation veineuse quelque pièce d’appareil qu’il faut en chercher la source ; c’est avoir indiqué les

moyens d’y remédier que d’en préciser la cause..

Les deux premières conditions que j’ai signalées, et d’autres encore que je vais relater, peuvent amener de véritables hémorrhagies consécutives; accidens fâcheux qui viennent troubler l’issue heureuse des plaies , lorsque le chirurgien et le malade s’abandonnent à l’espoir d’une prochaine guérison , et qui affaiblissent en meme temps les forces du malade par la perte du sang, et détériorent son moral par la terreur qu’ils inspirent. Ces hémorrhagies consécutives rendent plus difficile la tâche du chirurgien e£ plus incertains les résultats de l’art, parce que les tissus qui s’enflarpment ou sont enflammés ont acquis des qualités nouvelles, et que les vaisseaux sont plus profondément cachés dans les chairs.

Les affections morales vives, la joie, la tristesse, la crainte et surtout la colère , celle de toutes les passions qui accélère le plus la circulation et accroît au plus haut degré les battemens du cœur, peuvent provoquer les hémorrhagies consécutives.

L’impression vive que produisent certains bruits inusités peuvent agir de la même manière. Ambroise Paré avait observé que le bruit du canon les détermine souvent à l’armée.

Les liqueurs spiritueuses prises avec excès avant ou après les opérations peuvent provoquer

des hémorrhagies consécutives redoutables.

Il arrive assez souvent, surtout après les opérations, que l’inflammation venant à se développer , le malade est pris de douleur vive dans la partie, d’agitation générale inexprimable, de tension , de chaleur et surtout de pulsations qui semblent soulever et distendre toute la surface de la plaie, et ces phénomènes précurseurs sont suivis d’une hémorrhagie fournie par tous les vaisseaux capillaires divisés. Lorsqu’on lève l’appareil pour y remédier, l’écoulement s’arrête aussitôt que la plaie est libre de toute compression , pour recommencer si l’appareil est réappliqué avec une constriction aussi forte que la première.

Dans d’autres circonstances, c’est parce que la fluxion inflammatoire qui accompagne toute blessure est trop considérable, qu’un écoulement de sang a lieu par exhalation à la surface de la plaie , sans qu’il soit possible de découvrir de vaisseaux plus volumineux les uns que les autres qui fournissent le sang. Dans quelques cas, il existe chez ces malades certaines dispositions constitutionnelles qui les disposentaux hémorrhagies; ou bien, c’est dans la nature même des tissus lésés qu’il faut rechercher la prédisposition à l’hémorrhagie. Tels sont les tissus érectiles, par exemple.

Les hémorrhagies consécutives peuvent encore se manifester , parce que des moyens méthodi-

ques employés de prime abord sont devenus inefficaces, soit que sous l’influence de causes variées la circulation ait acquis un surcroît d’activité, soit que les conditions organiques du blessé le disposent k ces hémorrhagies. Telles sont celles qu’on voit survenir à la chute prématurée d’une ligature ou d’une escarre après l’emploi de la cautérisation; ou bien encore parce que ces moyens méthodiques n’ont pas été convenablement employés. C’est ainsi qu’une ligature trop ou trop peu serrée , qu’une ligature qui embrasse une trop grande quantité de tissus peut devenir la cause d’une hémorrhagie consécutive. Enfin, je signalerai avec tous les praticiens que quand une hémorrhagie consécutive se manifeste , c’est une sorte d’appel à une seconde , â une troisième, etc., parce que le sang devient à mesure qu’il s’en échappe de nouvelles quantités, plus fluide, moins plastique, moins propre à former des caillots solides capables d’oblitérer les vaisseaux, et que les moyens hémostatiques ont moins d’efficacité; la mort peut arriver par épuisement , quand des pertes peu considérables, mais souvent répétées, se sont succédées ^pendant un certain temps.

Les hémorrhagies consécutives surviennent encore assez souvent après la pourriture d’hôpital et différentes espèces de mortifications, de gangrène.

Elles sont souvent difficiles à arrêter, et ont de la tendance à se reproduire.

On voit des hémorrhagies consécutives chez des individus faibles, scorbutiques; elles sont tardives et paraissent du vingtième au quarantième jour après la plaie. Le sang qui suinte en bavant de la plaie, est d’un rouge obscur, le pouls est faible et lent, ou petit et fréquent, ce qui est plus fâcheux encore. Cette hémorrhagie se fait par le système capillaire.

j Hémorrhagies consécutives intermittentes . — Les hémorrhagies traumatiques consécutives expriment souvent l’état général de l’organisme. Sans chercher à expliquer par quels phénomènes physiologiques l’effet se lie à la cause, je rappellerai certains cas où l’hémorrhagie traumatique consécutive, affectant le type intermittent, se montra ou comme un phémomène de la fièvre intermittente, ou comme un effet de la cause qui produit cette dernière, et céda aux moyens qui, dans ces cas, triomphent de la maladie.

Obs. VIL — Hémorrhagie après une opération de taille (i). — Un vieillard voit survenir, douze jours après une opération de taille , une hémorrhagie précédée de frisson et de fluxion vers la plaie. Le lendemain , presqu’à la même heure , mêmes symptômes , frisson , chaleur,

(i) Thèses de Montpellier y i832, Daniel, n. 77.

sueur à la suite de laquelle l’hémorrhagie cesse. Delpech reconnaît une fièvre intermittente larvée, il administre le quinquina et l’hémorrhagie ne reparaît plus.

Obs. VIIL — Extirpation de la langue. — Hémorrhagie intermittente quelques jours après V opération (i). — - Un jeune homme subit l’extirpation de la langue pour un cancer de cette partie. Au bout de quelques jours survient une hémorrhagie que l’on arrête avec le cautère actuel. Le iendemain , nouvelle hémorrhagie à la même heure. On remarque les mêmes symptômes que dans le premier cas. Le quinquina est administré et l’hémorrhagie ne reparaît plus.

Le fait suivant se rapporte plutôt à une hé-» morrhagie périodique qu’à une hémorrhagie intermittente.

Obs. IX, . — Ligature de la Carotide (2). — - Le 18 novembre 1821 , Johan Ronowaloff fut conduit à l’hôpital pour y être traité d’une tumeur érectile volumineuse qui occupait la tempe droite, l’oreille et une partie de la face. La tu» meur était lourde, menaçait de se rompre, mais 11e causait aucun autre accident. On résolut, pour prévenir la rupture, de lier l’artère caro-

(1) Thèses de Montpellier, 1802, Daniel, n. 77,

{2) Arendt , Journal de chirurgie de Graeje et W alther , t. iv , p. 8o, 1822.

tide primitive, et le soir je procédai à l’opération. Je fis l’incision en dehors du sterno-cléido-mastoïdien ; ce muscle et le sterno hyoïdien furent divisés^ et j’arrivai sur la carotide droite. J étais sur le point de la lier, lorsque la tumeur érectile s’entrouvrit. Une hémorrhagie épouvantable eut lieu ; le malade eut bientôt des vomissemens et des convulsions ; une sueur froide couvrit tout son corps. Tout ce que l’on fit pour arrêter l’écoulement n’empêcha pas le malade de perdre environ trois livres de sang. Pendant ce temps, je me hâtais de faire la ligature de la carotide, et l’écoulement cessa dès que les nœuds furent faits. Le malade redevint tranquille et la plaie fut pansée avec du diachylon : la nuit fut assez bonne , le pouls battait cent cinq par minute.

Le 19, j’ouvris largement la tumeur; j’en retirai une grande quantité de sang coagulé; j’enlevai une certaine étendue des tégumens externes et un large morceau de tissu spongieux; je plaçai une douzaine de ligatures, je recouvris toute la plaie d’un mélange fait avec parties égales d’alun , de gomme kino , et de gomme arabique. Pendant cette opération, le malade perdit encore beaucoup de sang. La somme totale du sang perdu jusqu’à ce moment peut être évaluée à huit livres. Le malade était faible, son pouls battait cent douze. Le 20 novembre, le malade qui avait passé une mauvaise nuit éprouvait un

sentiment douloureux dans la trachée-artère; le côté droit de la face était tuméfié, chaud, douloureux: le pouls battait cent dix-huit : frictions camphrées sur tout le corps, sinapismes aux jambes.

Le ai, amélioration. Le 2 5, les douleurs de la trachée avaient augmenté, et huit sangsues furent appliquées sur le point douloureux. Le 6 décembre, le malade tousse un peu, les plaies vont très bien; elles sont presque entièrement cicatrisées. Cet état dure jusqu’au 12 janvier. Les plaies de la tête étaient guéries ; celle du cou ne consistait plus qu’en un point fistuleux ; mais tout-à-coup, sans cause connue, survient une violente quinte de toux et un abondant écoulement de sang artériel par la fistule. En deux minutes, le malade avait perdu environ huit onces de sang; l’hémorrhagie s’arrêta spontanément.

Le 1 1 janvier, juste à la même heure, nouvelle hémorrhagie qui s’arrête spontanément. Le 14 et le i5, même accident. Le 16, point d’écoulement de sang; mais le 18 et le 19, l’hémorrhagie reparut encore pour s’arrêter spontanément Le malade était si faible que nous désespérions de le, sauver ; mais heureusement l’hémorrhagie ne reparut plus : des toniques furent administrés, et le malade sortit complètement guéri le 10 avril.

Obs. X. — Ligature de F artère innominèe. —

Hémorrhagie 'périodique , consécutive , mortelle (i). — La ligature de cette artère fut pratiquée pour un anévrysme. Les pulsations cessèrent dans la tumeur anévrysmale. Immédiatement après l’opération , les artères brachiales et temporales n’offrirent plus de battemens. Aucun accident ne se fit remarquer. Plusieurs semaines s’écoulèrent, le malade allait très bien, la plaie était presque entièrement cicatrisée , lorsqu’il survint plusieurs hémorrhagies périodiques qui furent successivement arrêtées ; la plaie qui était presque fermée se reproduisit avec une telle intensité qu’elle enleva le malade le soixante-seizième jour après l’opération . A l’autopsie , on trouva l’artère parfaitement oblitérée. Les hémorrhagies paraissaient avoir été fournies par les bords de la plaie.

Des quatre faits que je viens de rapporter, trois au moins prouvent que des causes générales indépendamment de l’état des troncs artériels divisés et liés, peuvent déterminer des accidens tantôt curables, tantôt mortels.

(i) Journal de Graefe et de îValther j t. iv, p. 582.