ARTICLE VI

Traitement local des hémorrhagies traumatique s»

§ Ier Primitives.

Pour procéder avec ordre dans l’exposé de cette partie longue et difficile de notre question , nous réunirons dans un seul chapitre les hémorrhagies capillaires et artérielles, nous réservant des considérations à part pour les hémorrhagies veineuses, et nous diviserons les premières, comme nous l’avons déjà fait, en primitives et consécutives.

A. «Artérielles . — Le traitement des hémorrhagies artérielles primitives comprend deux ordres de moyens : les uns ont pour but de ne suspendre que provisoirement le cours du sang dans les vaisseaux divisés, soit pour arrêter les hémorrhagies, soit pour les prévenir; les autres tendent à provoquer l’occlusion définitive de ces vaisseaux.

a. Moyens hémostatiques temporaires . • — C’est par la compression que Ton suspend provisoirement le cours du sang dans les divisions de l’arbre vasculaire. La compression se nomme directe quand elle est exercée à l’orifice du vaisseau divisé : latérale quand on l’établit sur le

trajet des artères à plus ou moins de distance de la plaie.

i° Compression directe. — Un instinct machinal porte l’homme à placer la main sur une plaie d’où le sang jaillit.

Combien de guerriers n’eussent pas succombé sur le champ de bataille, si leurs camarades ne les eussent secourus par ce moyen : témoin le fait observé par M. Larrey au siège de Saint-Jeand’Acre : un officier blessé au cou par une balle ne dut la vie qu’à la compression qu’un soldat exerça de suite sur l’artère carotide divisée clinique chirurgicale . Rien n’est plus facile que l’emploi de la compression directe: ainsi que le fait observer M. Guthrie, il suffit d’exercer la plus légère pression sur le bout du vaisseau avec le doigt indicateur pour empêcher l’hémorrhagie , même dans une artère volumineuse» Lorsque la plaie est étroite et profonde et que le doigt ne peut atteindre l’orifice de l’artère blessée, la pression doit être assez forte pour éviter que le sang ne s’échappe du vaisseau et ne s’infiltre dans les parties molles.

La chirurgie a tiré profit de ce moyen : lorsque, dans le cours d’une opération ,1e sang jaillit de plusieurs artères de médiocre volume et dans lesquelles la circulation n’a pu être interrompue par la compression latérale, on fait placer les extrémités des doigts d’un ou de plusieurs aides intelli-

gens sur ies orifices des artères et ion s’oppose ainsi à l’issue du sang jusqu’à ce que l’opération étant terminée on puisse y pourvoir d’une manière définitive. C’est à J. L. Petit qu’on en doit la première idée (tome 1, page a44)* Ayant été consulté par un homme qui portait une énorme tumeur sur ie côté de la tète et du cou , il en proposa l’extirpation. Personne jusque-là n’avait osé entreprendre cette opération qui paraissait devoir être longue et laborieuse , et pendant laquelle surtout, une multitude de vaisseaux artériels devaient être ouverts. J. L. Petit surmonta ces obstacles: il engagea les consultans à lui servir d’aides, et à placer leurs doigts sur chaque vaisseau à l’instant meme où il en opérerait la division. Ce plan étant ainsi conçu et arrêté l’extirpation fut entreprise, et grâce à l’habileté de l’opérateur et au concours des chirurgiens qui l’environnaient , elle réussit parfaitement.

Cette manière d’agir a l’avantage de permettre au chirurgien de continuer l’opération avec rapidité et de ne s’occuper des artères lésées que quand il a entièrement achevé la division des parties. Mais elle offre aussi de graves inconvéniens; l’opérateur se met à la discrétion des aides qui l’environnent; les doigts placés sur les ouvertures artérielles peuvent le gêner pendant qu’il achève l’opération; enfin, ce qui est

plus grave, il arrive souvent que lorsque l’on veut arrêter définitivement Fécoulement du sang, on ne trouve plus les extrémités des vaisseaux, rétractées et enfoncées dans les chairs , et que si Ton procède à la réunion des parties divisées, l’irritation appelant plus tard le sang vers la plaie, on voit survenir des hémorrhagies consécutives, toujours défavorables au succès de la réunion , et quelquefois funestes au malade. Aussi préfère-t-on généralement aujourd’h ui lier ou tordre les vaisseaux à mesure qu’on les divise.

a0 Compression latérale. — Elle consiste à aplatir l’artère divisée de manière à la rendre imperméable au sang, en agissant sur une partie de son trajet plus ou moins éloignée de la plaie , et à travers les parties molles qui la recouvrent.

Pour qu’elle puisse être exercée avec succès, il faut que les artères qu’on veut y soumettre soient superficielles et placées dans le voisinage d’os ou de substances assez solides pour lui fournir un point d’appui. Loin de la surface du corps, elles ne sauraient être atteintes, et loin des os , elles échapperaient trop aisément à la compression.

Nous allons indiquer rapidement les principales régions où se trouvent réunies ces conditions favorables :

-A la tête y] les artères temporales depuis leur passage sur lajbase de l’apophyse zygomatique,

ies occipitales, au-dessus du muscle spleuius et derrière l’apophyse mastoïde, les frontales sur l’arcade orbitaire , les faciales sur le bord inférieur et sur la face externe du corps de la mâchoire ;

Au cou , à la partie moyenne et supérieure de leur traj et, les carotides primitives peuvent être comprimées au-devant de la colonne vertébrale; cependant cette compression 11e saurait être très sûre à cause de la mobilité de cette partie du rachis, du peu de largeur et de régularité de sa partie antérieure , ni efficace à cause des anastomoses des carotides entre elles et avec ies vertébrales; et d’ailleurs, elle ne pourrait pas être long-temps continuée, à cause des nerfs pneumo-gastriques et de la veine jugulaire, dont elle entraînerait inévitablement Sa compression;

Aux membres supérieurs $ à son passage sur la première côte, l’artère sous-clavière trouve sur cet os un appui immédiat et solide; et sa position superficielle la rend facile à comprimer. L’effort doit être dirigé derrière la partie moyenne de la clavicule, obliquement d’avant en arrière et de dehors en dedans. La clavicule doit être abaissée le plus possible. Toutefois, la mobilité de l’épaule rend la compression difficile et peu sûre en cet endroit.

Camper a connu le premier la possibilité d’arrêter la circulation dans le membre thoracique ?

en comprimant l'artère axillaire sous la clavicule au-devant de la seconde côte. Cependant on y a renoncé de nos jours, et avec raison, parce que l’artère peut facilement glisser sur le plan oblique que cet os présente, et que d’ailleurs le muscle grand pectoral offre trop d’épaisseur.

L’artère humérale peut être comprimée dans toute sa longueur , mais plus spécialement à la partie supérieure et interne du bras où elle n’est séparée de l’humérus que par le muscle coracobrachial.

À l’avant-bras les artères radiale et cubitale superficiellement placées vers le tiers inférieur du membre et presque immédiatement appliquées sur les os, dont le carré pronateur les sépare, peuvent y être facilement comprimées.

udu tronc. — L’aorte peut être comprimée contre la portion lombaire du rachis , à travers la paroi antérieure de l’abdomen , facile à refouler chez les individus maigres et chez les femmes après l’accouchement. John Bell, Astley Cooper, le professeur Roux l’ont tentée avec plus ou moins de bonheur dans des cas d’hémorrhagies traumatiques, et M. Baudelocque neveu l’a appliquée au traitement des hémorrhagies utérines qui surviennent après l’accouchement. (Y. Mémoire présenté à V Institut.)

L’artère iliaque externe peut être également comprimée en refoulant la paroi abdominale

contre le bord interne du muscle psoas; elle l’a été avec succès dans un cas de blessure de cette artère, publié par M. le professeur Velpeau, (i)

- dux membres inférieurs . - — La crurale , à son origine, est appuyée sur la branche horizontale du pubis, dont la sépare seulement le muscle pectiné; elle est très superficielle lorsque la cuisse est placée dans l’extension , et peut être facilement comprimée en cet endroit; il en est de même de cette artère à la partie moyenne de la cuisse. Là, en effet, le muscle, vaste interne, la sépare du fémur, et quand l’effort compresseur est dirigé obliquement en dehors et en arrière , l’artère refoulée vers les adducteurs peut difficilement en éluder Faction.

La compression de cette artère , surtout au pli de l’aine, est presque exclusivement employée aujourd’hui quand on veut suspendre temporairement le cours du sang dans le membre inférieur.

Certaines artères , bien que placées au sein de parties très mobiles, peuvent être facilement comprimées; telles sont celles qui occupent les parois d’une cavité, comme la labiale dans les lèvres, l’épigastrique dans la paroi abdominale.

On emploie, pour exercer la compression tem -

(i) Nouv. Elémens de Méd. opérât, tom. 1, pag. 175.

p ovaire, les doigts ou divers intrumens mécaniques.

a. Doigts . — Après s’être assuré de la situation de l’artère, et de la direction du plan plus ou moins solide sur lequel elle repose et qui doit servir de point d’appui à la compression , le chirurgien ne doit pas oublier que pour être facile et sûre cette compression doit être perpendiculaire à ce point d’appui, et qu’il n’est pas nécessaire d’un grand effort , pourvu qu’il soit exercé d’une manière convenable.

Il est indifférent de se servir du pouce ou des autres doigts. Si l’on emploie le pouce , on l’applique en travers du vaisseau , et l’on comprime comme si l’on appuyait sur un cachet ; si l’on fait usage des doigts on les range le long du trajet de l’artère, tandis que le pouce est appuyé sur le point opposé de la partie, ou sur quelque saillie voisine. Lorsque la compression doit être long-temps continuée, il est bon , pour éviter la fatigue, que le chirurgien y fasse concourir le poids de son corps en s’inclinant sur le bras qui comprime , ou bien encore qu’il place les doigts de la main qui est libre au-dessus de ceux qui pressent sur le vaisseau. Ce mode de compression est le plus simple et le plus efficace quand il est exercé par une main intelligente et ferme; il présente l’avantage de n’arrêter le cours du sang que dans le vaisseau qu’il importe de compri-

mer ; les tégumens et le tissu cellulaire qui le recouvrent ne sont ni fatigués ni contus; quels que soient les mouvemens du malade, les doigts suivent l’artère et continuent de l’aplatir; enfin, si, dans le cours d’une opération, le chirurgien a besoin qu’un jet de sang iui fasse connaître la situation exacte des vaisseaux qu’il vient d’ouvrir, l’aide soulève légèrement les doigts et les réapplique aussitôt, ce qui est plus facile et plus rapide que de relâcher et de resserrer des instrumens plus ou moins compliqués.

b .Pelote. — Quelques chirurgiens substituent aux doigtsune pelote allongée, simple ou surmontée d’un manche , qu’ils placent sur le trajet du vaisseau et par l’intermédiaire de laquelle ils le compriment. Ce moyen , déjà plus compliqué que celui dont il vient d’être question , est aussi moins avantageux: car, sans rien ajouter à la force de la main, il n’est pas , comme les doigts, un instrument sentant, et ne peut suivre avec autant de célérité tous les mouvemens du membre, reconnaître et comprimer l’artère dans toutes les situations et suivant toutes les directions quelle peut affecter. Ces inconvéniens sont encore plus marqués quand on surmonte la pelote d’un manche et qu’on en fait une espèce de cachet dont les extrémités peuvent se déplacer, et que l’on ne maintient jamais, sans

de grandes difficultés, dans la mètne direction, c. Le garrot. — Cetinstrument est d’un emploi facile. On applique sur le trajet de l’artère une pelote, après avoir entouré le membre d’une compresse épaisse destinée à garantir la peau. Par-dessus le tout, on place un fort lacs dont on entoure deux fois le membre sans le serrer, et dont on noue les deux chefs sur le point op posé à la pelote. On engage entre la compresse et les deux circulaires que forme Te lacs, et audessous du nœud, une plaque d’écaille ou de cuir bouilli, destinée à empêcher que les tégumens ne soient pincés pendant la torsion du lacs; puis on passe sous le nœud 9 et par conséquent sur la plaque, un bâtonnet ou un levier qu’on engage jusqu’à sa partie moyenne, et qu’on fait tourner ensuite en moulinet. Le lacs est tordu sur lui-même ; le cercle qu’il forme est rétréci, la pelote fortement appuyée sur l’artère, et le cours du sang suspendu.

Cet instrument n’est employé qu’au bras ou à la cuisse dans le cours des amputations; il agit d’une manière exacte et sûre; mais i° Il a le grave inconvénient de comprimer toute la circonférence du membre , d’où obstacle au retour du sang , et hémorrhagie veineuse à la surface de la plaie ; a0 II ne permet pas de lever et de rétablir facilement la compression lorsqu’il est besoin de révéler par le jet du sang les orifices

des artères divisées; 3° lorsqu’il est placé trop près du point où l’on veut amputer , il empêche la rétraction des muscles, ainsi que Louis l’a depuis long-temps fait remarquer.

d. Le tourniquet de Petit. — Il se compose de deux plaques carrées, un peu cintrées, pouvant s’écarter ou se rapprocher Fune de l’autre à l’aide d’une vis de pression ; sous l’une d’elles est fixé un coussin : une autre pelote libre et un lacs fixé aux plaques complètent l’appareil. Les plaques étant rapprochées, on applique le coussin qui revêt l’une d’elles sur le trajet de l’artère, et on l’y tient immobile d’une main , tandis que de l’autre on entoure le membre avec le lacs , dont on engage l’extrémité libre dans la boucle qui termine l’autre bout ; la seconde pelote est placée à l’extrémité opposé du diamètre du membre. Le membre ne doit être d’abord que médiocrement comprimé à l’aide de la boucle; mais, faisant bientôt tourner la vis de pression, on écarte les deux plaques, et l’on exerce une compression assez forte pour que le cours du sang soit tout-à-fait interrompu dans l’artère.

Les avantages du tourniquet de Petit sur le garrot sont évidens; il peut être placé et enlevé avec facilité ; il occupe peu d’espace ; il n’exerce de compression capable de suspendre le cours du sang que sur deux points. Cependant, il offre encore l’inconvénient grave, dans certains cas,

de s'opposer à la rétraction des muscles , et nous pensons encore que les doigts du chirurgien ou d’un aide intelligent doivent lui être préférés, c. Nous en dirons autant du compresseur de

Dupuytren et de quelques autres instrumens, trop compliqués ou trop embarrassans pour devenir jamais d’un usage habituel , surtout quand on veut n’arrêter que temporairement le cours du sang dans un membre.

B. Moyens hémostatiques définitifs. — Ceux-ci ont pour but d’oblitérer le calibre des artères divisées, en y développant les phénomènes de la cicatrisation. Il en existe un grand nombre.

j9 Réfriyérans. Les plus en usage sont l’air, à l’action duquel on expose les parties, et l’eau plus ou moins froide, dont on fait, suivant le besoin, des aspersions , en la projetant ou la faisant tomber divisée et en forme de pluie; des affusions, en la versant avec abondance; des lotions ? au moyen d’une éponge ou d’un linge mouillé ; des applications , en laissant en contact avec les parties des compresses imbibées de ce liquide, ou en l’enfermant sous forme de glace pilée, dans une vessie qu’on applique et qu’on enlève alternativement pendant quelques minutes , afin d’éviter la congélation des parties que ne manquerait pas de déterminer un froid continu; enfin, des injections, en l’introduisant au moyen d’une seringue, dans quelques con-

cluiîs ou dans quelques cavités. Les réfrigérans offrent de nombreux avantages lorsqu’ils sont employés avec discernement. La chirurgie, pourvue de moyens plus sûrs et dont l’action est plus prompte, ne s’en sert plus guère dans le cas d’hémorragie extérieure, que dans le dessein de hâter la cessation d’un écoulement de sang qui tend naturellement à finir ; mais elle en retire les plus grands services lorsqu’il s’agir d’une hémorrhagie interne à laquelle on ne peut opposer d’autre moyen que de chercher à exciter directement la contractilité du tissu de la peau , afin de déterminer par sympathie, le resserrement des extrémités vasculaires intérieures.

Mais leur emploi offre deux inconvéniens principaux : le premier, c’est de laisser les malades exposés à la récidive de l’hémorrhagie, par l’effet du retour de la chaleur dans les parties, et quand le spasme déterminé par l’impression du froid a cessé; le second , et le plus grave, c’est d’occasioner souvent , par suite du refroidissement général et subit qu’ils produisent, et delà répercussion de la sueur plus ou moins copieuse que détermine toujours une hémorrhagie abondante, des inflammations intérieures souvent mortelles.

2° Absorhans . Ce sont des substances qui , appliquées à une surface saignante, ont la propriété de se pénétrer du sang qui s’écoule, de se

l’incorporer, et de former avec ce liquide un composé solide et adhérent, qui s’oppose à son écoulement ultérieur.

La plupart de ces substances sont molles et spongieuses : telles sont , la charpie, la toile d’araignée , l’amadou ou agaric de chêne , etc. D’autres sont à l’état pulvérulent ; telles sont les poudres de colophane, de lycopode, de sangdragon, etc. Les premières ont assez de consistance pour être employées seules. Les autres, au contraire , ont besoin qu’on leur donne, en quelque sorte un corps; c’est ordinairement une boulette de charpie, qu’on en imprègne et qu’on place ensuite sur la plaie. Malgré la vogue dont jouirent les absorbans, au siècle dernier et dans l’Académie de chirurgie, ils ne sont guère aujourd’hui mis en usage, que pour tarir les hémorrhagies en nappe.

Souvent ils ne réussissent que secondés par la compression, et presque toujours ils ont d’assez graves inconvéniens; ainsi, ils s’opposent à la réunion immédiate des plaies qu’ils forcent à suppurer; ils s’attachent fortement aux parties, dont ils ne se séparent quelquefois qu’avec difficulté et au bout d’un temps assez long ; enfin , en se combinant avec le sang , ils forment à la surface des plaies un corps dur qui peut contondre et blesser les parties avec lesquelles il est en contact.

3° Styptiques ou astringens. On a réuni sous ce nom, les substances qui ont la propriété de condenser les tissus vivans, et de favoriser la coagulation du sang qui s’en écoule.

Pendant long-temps ils ont été employés à l’état solide contre les hémorrhagies qui suivent les opérations. Le sulfate de cuivre , l’alun , divers trochisques dans lesquels l’arsenic entrait en petite proportion , etc., furent mis en usage, et introduits, soit dans le calibre des vaisseaux , soit dans les chairs qui les environnent. C’est avec raison, qu’on les a depuis long-temps bannis de îa pratique; en effet, bien que la plupart d’entre eux que l’on regardait comme de simples astringens, soient de véritables caustiques , iis ne sont efficaces qu’autant que l’on soutient leur action par une compression méthodique; et alors même ils augmentent l’irritation ; ils laissent les malades exposés aux hémorrhagies consécutives , et le chirurgien ne saurait compter en aucune façon sur la solidité de l’obstacle qu’ils apportent à l’effusion du sang.

La seule forme sous laquelle on emploie aujourd’hui les styptiques, est l’état liquide; l’eau vinaigrée et alumineuse*, les solutions de sulfate de fer et de cuivre , l’eau de Rabel sont les plus usités. Indiqués dans les mêmes cas que l’eau froide, et pouvant être employés de la même manière, ils ont une action plus énergique et

plus continue ; mais ils ont l’inconvénient de causer des inflammations plus vives.

4° Caustiques. La ligne qui les sépare des styptiques n’est pas parfaitement tranchée. Aussi quelques-uns d’entre eux, tels que la plupart des oxides métalliques , le sulfate de fer, l’alun, le sulfate de cuivre, les acides très étendus, dont l’action peu vive se borne long-temps à resserrer, à crisper les tissus avant de les désorganiser, ont été regardés par les uns comme de simples styptiques, et par d’autres comme des caustiques véritables : mais il est certaines substances dont l’action est plus vive , et dont la causticité n’est pas douteuse; tels sont, avec des degrés différens d’activité, le nitrate d’argent fondu, le chlorure d’antimoine ou de zinc, la potasse et la soude, les acides minéraux concentrés, etc.

De toutes ces substances, on n’emploie ordinairement aujourd’hui que le nitrate d’argent fondu en cylindre et taillé en crayon , dont on applique l’extrémité sur les piqûres de sangsues

tenant abandonnées : solides, leur action est trop lente, et elles ont besoin d’étre soutenues par une compression telle , qu’elle seule se charge, pour ainsi dire, d’arrêter l’hémorrhagie: liquides, ils se répandent sur les plaies, et portent leur action sur d’autres parties que celles quelles doivent désorganiser.

5° Cautère actuel. La cautérisation des vaisseaux à l’aide du fer incandescent est un des procédés les plus anciennement usités. Les chirurgiens ont long-temps cautérisé les parties en les divisant; ils ont même amputé les membres avec des couteaux rougis au feu, afin que, toute la plaie étant immédiatement réduite en escarre, le sang ne pût s’écouler au-dehors ; mais il est douteux qu’un semblable moyen ait jamais réussi; et les praticiens les plus sages de ces temps d’ignorance et de barbarie, où la cautérisation était presque exclusivement en honneur, ne l’employaient qu’après que les opérations étaient terminées; c’est seulement alors, en effet, qu’il convient d’y avoir recours.

Le fer incandescent est le seul moyen que l’on puisse employer pour la cautérisation des vaisseaux. Le cautère doit être chauffé à blanc, et il faut l’appliquer à l’instant même où l’on retire la boulette de charpie avec laquelle on a desséché les parties. Souvent une première application est insuffisante, et il convient d’en faire une seconde, et même une troisième. Si l’artère est volumineuse, il est prudent de soutenir l’escarre par un appareil compressif qui s’oppose à l’effort par lequel le sang tend à la détacher; cette précaution ne peut être négligée que quand on a agi sur de très petits vaisseaux.

La cautérisation est impuissante quand elle

est opposée à des hémorrhagies fournies par de gros vaisseaux. Les cas où on doit l’employer sont ceux où ni la ligature, ni la compression latérale ne sont praticables. Ainsi on cautérise les artères du frein de la verge ou de la langue ; on doit encore appliquer le cautère quand, en même temps qu’il s’agit d’arrêter le sang, on se propose d’achever la destruction des tumeurs fongueuses, cancéreuses, érectiles; quand on opère sur des parties où le système capillaire sanguin est très abondant , et où le sang s’écoule en nappe de tous les points de la surface de la plaie : tels sont les cas d’opérations pratiquées sur les tissus érectiles de la verge, des grandes lèvres, sur la langue, etc.

Un précepte qu’il faut toujours avoir présent à l’esprit quand on emploie la cautérisation , est qu’il vaut mieux désorganiser les parties au-delà de ce qui est nécessaire que de rester en-deçà. Si l’hémorrhagie n’est pas arrêtée de manière à ce qu’elle ne récidive pas, il est plus difficile de la combattre quand elle reparaît, que la première fois , parce qu’alors les extrémités des vaisseaux étant détruites, sont plus profondément cachées au milieu des chairs enflammées.

6° Compression. On l’exerce, ou directement sur l’orifice qui fournit le liquide, ou latéralement, et soit sur la plaie, soit sur le trajet de l’artère, entre le cœur et la plaie.

a. Compression directe. Lorsqu’on exerce la compression sur l’orifice béant d’une artère, il faut appliquer d’abord sur cet orifice une boulette de charpie peu volumineuse et plus ou moins solide; on la soutient avec le doigt , et on la recouvre successivement de plusieurs autres, de manière à former une pyramide dont la pointe est appliquée au vaisseau , et la base aux compresses et au bandage qui doivent remplacer l’action de la main. Si l’artère divisée appartient à une plaie profonde, il faut enfoncer dans celle-ci , avec plus ou moins de force un bourdonnet de charpie, ou un petit sac de toile fine dans lequel on fait pénétrer de la charpie. La compression directe a l’inconvénient d’ètre ordinairement peu efficace, difficile à appliquer, douloureuse et même dangereuse pour le malade. En effet : i° quelque bien faite qu’elle soit, elle cesse d’agir peu d’heures après que l’on a commencé à l’exercer: les bandages et les compresses se relâchent; les parties s’accommodent à la nouvelle forme que les agens de compression tendent à leur donner, elles échappent à leur action ; et bien qu elles soient douloureusement froissées, la barrière qui s’oppose à l’hémorrhagie est cependant très faible; 20 ce moyen s’oppose à la réunion des plaies et y rend la suppuration inévitable, abondante; 3° la pression exercée sur des parties enflammées peut faire

naître de graves accidens, et même amener la mort des malades. Le professeur Boyer a vu périr un jeune homme qui avait eu l’artère tibiale postérieure ouverte, au bas de la jambe, près de la malléole interne , et deux autres malades chez lesquels l’artère pédieuse avait été intéressée dans une plaie transversale du dos du pied. « On aurait, ajoute judicieusement ce professeur, sauvé la vie à ces malades si, au lieu de comprimer en tamponnant la plaie, on eût mis l’artère à découvert par une incision, et qu’on eût fait la ligature » {Trait, des mal . chir . , t. i, p. 262). M, Lisfranc a vu plusieurs fois la compression établie dans la plaie, pour arrêter une hémorrhagie de l’artère temporale, déterminer la gangrène. (1)

On ne doit donc recourir à ce mode de compression que lorsqu’il est le seul applicable. Ainsi l’on recommande d’agir par le tamponnement sur les vaisseaux profonds que l’on a divisés dans l’opération de la taille, de la fistule à l’anus , dans l’extirpation des tumeurs hémorrhoïdales internes, dans l’excision du col de l’utérus, dans l’extirpation du globe de l’œil, pour arrêter les hémorrhagies des tissus spongieux des os , à la suite de certaines amputations.

b. Compression latérale. — On peut l’exercer sur

(i) Des diverses méthodes et des différais procédés pour V oblitération des artères dans le traitement des anévrysmes. Paris, i 834. In-8.

la plaie, et, si l’on agit sur les membres, préférer le procédé de Guattani , lequel consiste à placer des compresses graduées sur la plaie et le long du trajet de l’artère, afin d’y ralentir ou d’y suspendre le cours du sang. Ce mode de compression dut sa vogue , dans le siècle dernier, à l’opinion où l’on était qu’il agissait en provoquant la formation d’un caillot à l’orifice divisé de l’artère, en contenant ce caillot, et en empêchant qu’il ne fût déplacé par l’effort latéral du sang. On doit à Scarpa principalement, d’avoir réfuté cette erreur, et d’avoir établi que pour être efficace, la compression doit aplatir l’artère et en amener l’oblitération.

Ceci posé , il importe , pour établir la valeur de ce moyen, de distinguer, ainsi que la fait M. Lisfranc, les cas où la plaie est récente, et ceux où déjà les bourgeons charnus sont développés à sa surface, et où le pourtour de son trajet est enflammé.

Si la plaie est récente , la compression présente des inconvéniens qu’il est bien difficile d’atténuer ; en effet , si elle n’est point portée au degré suffisant pour boucher la plaie de l’artère , le sang continue à s’échapper par cette plaie et, ne trouvant pas d’issue extérieure, il s’infiltre et s’épanche dans le tissu cellulaire. Si elle est assez forte pour s’oppo er à l’issue du sang , à travers la plaie de l’artère, elle devient dangereuse

pour les parties molles dont elle peut déterminer l’inflammation et la gangrène, avec d’autant plus de facilité que l’infiltration sanguine est plus considérable.

Mais il n’en est pas de même lorsque la plaie n’est plus récente : car la tuméfaction et l’épaississement du tissu cellulaire par l’acte inflammatoire, devant s’opposer à l’infiltration du sang, ce liquide devra s’accumuler dans le trajet de la plaie , et dès-lors il suffira d’une compression légère , à l’orifice externe de la plaie , pour s’opposer au retour de l’hémorrhagie.

On peut aussi exercer la compression latérale sur Tarière entre la plaie et le cœur . Nous ne reviendrons pas sur les conditions que doivent offrir les artères pour se prêter à ce genre de compression; nous dirons seulement qu’en général ce moyenne saurait être employé avec avantage pour arrêter définitivement les hémorrhagies trau matiques.

Lorsque la compression est faible, elle reste inefficace ; portée beaucoup plus loin , elle détermine de vives douleurs, et devient bientôt insupportable ; mais , dans ce cas même , les artères échappent souvent à l’action des instrumens; elles glissent vers les lieux où elles sont le moins pressées; et il suffit que le sang passe en petite quantité à travers la plaie , pour déranger le travail de cicatrisation et d’oblitération de

Fartère. Quelquefois cependant , dans des hémorrhagies survenues à la suite de l’amputation des membres, il a suffi de l’application momentanée du tourniquet, pour modérer le cours du sang dans le moignon, et arrêter l’hémorrhagie sans retour. M. le professeur Richerand(i) a fait connaître un cas où l’emploi de ce moyen a été éminemment utile. Ce chirurgien avait amputé le bras d’un jeune homme qui avait , quelques années auparavant, subi la ligature de l’artère brachiale , à la partie moyenne du bras. Deux heures après l’opération , une hémorrhagie s’étant déclarée malgré la quantité de ligatures placées sur les artérioles dilatées par suite de l’oblitération du tronc principal, il leva l’appareil, et voyant que tqute la surface du moignon fournissait du sang en abondance , il mit de l’agaric sur la plaie , et fit l’application du tourniquet, un peu au-dessous du creux de l’aisselle. Une constriction légère fit cesser le saignement, et il suffit ainsi de modérer le cours du sang dans le moignon pour empêcher l’hémorrhagie jusqu’à l’établissement de la tuméfaction inflammatoire.

70 Ligature. La ligature des artères divisées est le procédé le plus simple et le plus sûr que l’on puisse opposer aux hémorrhagies. Ce

0)* os. chir.f t. iv, p. 5i3.

lO

serait dépasser les bornes de notre question et nous exposer à des redites que d’examiner les modes d’action des ligatures sur le tissu artériel ; nous nous bornerons à ce qui, dans leur histoire , est strictement relatif au traitement des hémorrhagies traumatiques.

La ligature peut être appliquée soit sur l’ex» trémité divisée des artères , soit sur leur continuité et à une distance variable de la plaie.

i° Ligature des bouts divisés . — Nous lui distinguerons trois temps qui consistent :1e premier, à saisir, le second, à isoler plus ou moins , le troisième, à lier l’extrémité divisée de l’artère.

Des pinces à disséquer, mais qu’il vaut mieux appeler pinces à ligature , constituent l’instrument à l’aide duquel les chirurgiens français et ceux de presque tout le continent saisissent les vaisseaux. Il convient d’en avoir de fortes pour les artères volumineuses, des moyennes et des petites pour les vaisseaux de médiocre grosseur, et pour ceux d’une grande ténuité.

Si avec des pinces trop aiguës on voulait saisir un gros vaisseau , elles en diviseraient les parois; i si, au contraire, on appliquait un instrument volumineux à une très petite artère, il serait difficile de la saisir sans comprendre avec elle \ une grande quantité de parties. Les chirurgiens anglais emploient beaucoup une sorte de crochet très aigu et très délié qu’ils appellent tenaculum,

avec lequel ils accrochent et attirent les artères. Cet instrument convient peu pour les artères volumineuses, parce qu’il en déchire facilement les tuniques, mais, appliqué aux très petits vaisseaux , il permet de les attirer avec beaucoup de facilité.

La plaie étant abstergée , l’opérateur, guidé par ses connaissances anatomiques , cherche les artères dans les lieux qu’elles doivent occuper. S’il ne les aperçoit pas avec facilité, il fait suspendre un moment la compression, et un jet de sang rouge les décèle ; si leurs extrémités étaient cachées dans les anfractuosités de la plaie, il faudrait en écarter les saillies afin de les mettre à découvert. L’opérateur saisit ensuite l’artère, soit en introduisant l’une des branches de la pince dans sa capacité , soit en la saisissant par ses côtés opposés , et il l’attire au dehors de manière à la faire saillir au-delà de la surface de la plaie.

Avant de jeter le lien autour d’elle, il faut l’isoler des parties voisines , et principalement des veines et des cordons nerveux; la ligature des veines exposerait celles-ci à l’inflammation , et celle des nerfs, outre qu’elle coûterait de vives douleurs , pourrait encore amener des accidens nerveux plus ou moins graves. Il résulte des faits observés par M. Larrey, que le tétanos a plusieurs fois dépendu de cette cause. Il cite en-

to.

tre autres l’observation du fils du général d Armagnac, l’un des blessés de la bataille d’Eylau , mort de tétanos à la suite de l’amputation du bras, et chez lequel on trouva le nerf médian compris dans la ligature de l’artère brachiale. (1)

Quand les artères sont saines, il importe en outre, si l’on veut procéder à la réunion immédiate de la plaie et en assurer la réussite, de les isoler des parties molles soit fibreuses, soit musculaires qui les entourent* et dont la ligature augmenterait les chances d’inflammation et de suppuration; pour cela, il faut, après avoir saisi l’artère et l’avoir attiré audehors, refouler, soit avec un instrument mousse, soit avec le pouce et l’indicateur, les parties qui l’entourent immédiatement. Toutefois , cet isolement complet nous paraît pouvoir être négligé dans les vaisseaux de petit volume, et il faudrait même l’éviter pour les grosses artères si quelque altération de leurs parois pouvait faire craindre la chute trop prompte de la ligature.

L’artère étant isolée, un aide saisit par sa partie moyenne le lien destiné à l’étreindre, et le porte sur le coté du vaisseau opposé à ses yeux; il en ramène vers lui les extrémités, en manœuvrant autour de la main de l’opérateur et de la pince, sans loucher ni à l’une ni à l’autre. Il fait alors un nœud

(i) Clinique chir. t, x, page 104,

simple, et saisissant les extrémités de la ligature à

pleines mains, il en serre l’anse jusqu’à ce qu’elle n’ait plus que deux ou trois lignes environ de diamètre; rapprochant alors la main de cette anse, il applique tout près d’elle ses pouces, opposés par leur face dorsale, et il la porte avec eux dans l’intérieur des parties, en meme temps qu’il la serre, sans exercer aucune traction sur le vaisseau. Ce premier nœud doit être médiocrement serré , et on le surmonte d’un second sur lequel il convient de tirer plus fortement , afin d’assurer la solidité de la ligature. Le nœud simple est aujourd’hui préféré avec raison au nœud double que pratiquaient nos prédécesseurs, et qui avait l’inconvénient de ne point embrasser le vaisseau avec autant d’exactitude, et de ne pouvoir être serré aussi facilement au gré de l’opérateur. L’observation malheureuse de Chopart lie saurait être oubliée.

2° Ligature appliquée sur la continuité de r artère , à plus ou moins de distance de la plaie. —On peut pratiquer cette opération suivant deux méthodes : dans l’une, on embrasse, dans le lien , l’artère et les parties molles qui la recouvrent; c’est la ligature, dite médiate; dans l’autre, on isole soigneusement le vaisseau des tissus qui l’avoisinent pour ne comprendre et ne serrer que lui ; c’est la ligature immédiate.

a. ÎÀgature médiate. — Nous n’avons point

à nous étendre sur cette première méthode, qui ne put être conseillée qu’à une époque où l’on ignorait le mode d’action de la ligature sur le tissu artériel, et où les chirurgiens, peu versés dans l’étude de l’organisation , craignaient de porter le fer au voisinage des artères. Si nous la mentionnons ici , c’est qu’il est un cas où son emploi serait indiqué. Tel serait celui où une artère superficielle étant lésée et difficile à découvrir par la dissection , on ne pourrait arrêter l’hémorrhagie par l’un des moyens indiqués dans les précédens paragraphes. Il conviendrait alors de passer sous l’artère , à une distance peu considérable de la plaie, et avec une aiguille courbe, une anse de fil qu’on lierait ensuite sur un cylindre de parchemin ou de sparadrap roulé , afin de ne pas blesser la peau. On trouve l’origine de ce procédé dans l’apologie d’Ambroise Paré. Ce grand chirurgien raconte qu'un individu ayant eu l’artère temporale ouverte à la suite d’une chute sur la tête , et les moyens connus n’ayant pu arrêter l’hémorrhagie , il prit une aiguille enfilée et lui lia l’artère. Ce sont en effet les blessures des artères du cuir chevelu qui se prêtent le mieux à l’emploi de ce procédé. Renfermées en quelque sorte dans l’épaisseur de la peau ou fortement accolées à sa face profonde, ces artères ne peuvent que très difficilement être mises à découvert et iso-

ïées. Leur position superficielle rend l’opération facile, et si Ton excepte quelques filets nerveux peu importans , la ligature n’embrasse que la peau. Dans le mois de juillet i83o, nous avons vu Dupuytren l’employer avec un plein succès , sur un soldat suisse blessé à la tempe par un coup de feu, et chez lequel la chute des escarres amena des hémorrhagies que ni la compression, ni la cautérisation ne purent arrêter.

b. Ligature immédiate . — A part ces cas assez rares , on doit , avant de lier une artère , diviser les parties molles qui la recouvrent et l’isoler des tissus qui lui sont accolés. Ce soin préliminaire constitue à lui seul la partie la plus difficile et la plus délicate de l’opération. Ilnous paraît donc important d’en tracer ici les règles principales :

Les instrumens nécessaires sont des bistouris à tranchant convexe et à tranchant droit, un bistouri boutonné , des ciseaux mousses , des pinces à dissection, des sondes cannelées flexibles et non flexibles : et, si l’on veut lier des artères profondément placées , des aiguilles porte-ligatures telles que celles de Deschamps , de Desault ou de Langenbeck ; enfin le lien qui doit être porté sur l’artère,

L’on choisira le point où l’artère est plus superficielle , et surtout l’on aura soin que les branches collatérales volumineuses quelle four»

nit soient laissées le plus loin possible au-dessus de la ligature.

Pour déterminer d’une manière exacte la position du vaisseau et se mettre en garde contre les anomalies , l’on explorera les pulsations. Si elles ne peuvent être reconnues , il faudra établir le trajet de l’artère, d’après ses rapports connus avec des saillies osseuses ou musculaires, de gros cordons nerveux, ou enfin d’après des signes conventionnels.

On conseille généralement d’interrompre la circulation dans l’artère , en comprimant celle-ci dans un lieu d’élection, à l’aide du tourniquet ou des doigts. Mais nous regardons, avec le professeur Bérard, cette pratique comme très incommode : car la compression étant exercée audessus du point où l’on opère, cause, dans le membre, une stase veineuse, qui fait ruisseler le sang à la surface de la plaie et masque les tissus sur lesquels on opère. Il est infiniment plus commode et plus sûr, de faire comprimer le vaisseau dans la plaie même ou dans son voisinage. Un aide pourrait être placé , par précaution, prêt à comprimer l’artère au lieu d’élection, s’il arrivait quelle fût blessée.

Les ligatures rondes et de moyenne grosseur réunissent aujourd’hui l’assentiment de la plupart des chirurgiens, et elles présentent en effet l’avantage de ne point couper trop promptement l’artère.

et de ne pas exciter dans ses parois une inflammation trop vive et capable d’y troubler le travail de la cicatrisation.

A coté de cette opinion, se trouve celle de Scarpa qui, préoccupé du danger de la section des tuniques artérielles par les ligatures, se proposa pour but unique de les rapprocher sans les rompre. Il conseilla donc de les embrasser avec deux ligatures plates, médiocrement serrées sur un cylindre de sparadrap, long de quelques lignes, et d’enlever cet appareil au bout de trois ou quatre jours, espérant que cette compression temporaire amènerait l’adhérence des parois artérielles. Mais les expériences modernes ont prouvé que cette adhésion, sur laquelle Scarpa fondait le succès de son procédé, s’établirait difficilement, et dès-lors il a été abandonné.

Le procédé du professeur Roux diffère essentiellement de celui de Scarpa, en ce qu’il laisse les li gatures et les corps étrangers sur lesquels elles sont pratiquées , jusqu’à ce que la suppuration les ait détachées, et sous ce rapport, il agit véritablement à la manière des ligatures plates, et présente l’avantage de ne couper que lentement les tissus artériels. Bien que ce moyen compte de nombreux succès dans les mains de son auteur, nous ne pensons pas cependant qu’il doive, comme méthode générale, l’emporter sur celui que nous avons indiqué plus haut, et nous en réservons l’emploi pour les cas ou les

tuniques artérielles sont le siège d’une altération qui porte atteinte à leur résistance et à leur élasticité.

Enfin , nous croyons devoir dire deux mots d’un procédé décrit par Aétius et renouvelé dans ces derniers temps par M. Maunoir, qui consiste à placer deux ligatures à peu de distance l’une de l’autre, età couper ensuite l’artère entre elles. Attribuant la section trop prompte d’une artère liée dans sa continuité à la rétraction opérée en sens opposé, par le tissu artériel, sur le point où la ligature est mise (rétraction qui peut être augmentée par les mouvemens inconsidérés des malades), M. Maunoir crut éluder par là cet inconvénient et placer les artères dans les conditions où elles se trouvent quand on a lié leurs bouts divisés à la surface d’une plaie.

Mais les faits n’ont pas entièrement confirmé ces vues théoriques; plusieurs fois on a observé des hémorrhagies par l’un des bouts, et d’ailleurs , on opère souvent dans des lieux où l’étroitesse de l’espace, la profondeur de l’artère, le voisinage des branches collatérales, ne permettent pas de découvrir le vaisseau dans une assez grande étendue.

Appréciation des méthodes de ligature .. — La ligature appliquée sur les deux bouts d’une artère divisée est le plus sûr moyen d’arrêter les hémorrhagies ou d’en prévenir la récidive. Mais nous ne pensons pas qu’à l’exemple des chirurgiens anglais, on doive remployer dans tous les

cas et quelle que soit la situation de l’artère, au risque de causer de grands déîabremens, des inflammations violentes et d’interminables suppurations. Nous n’imiterions pas la hardiesse de Guthrie qui , pour porter deux ligatures sur la partie supérieure de la cubitale, n’a pas hésité à diviser le faisceau musculaire considérable de la région antérieure et superficielle de l’avant-bras, et qui, dans un autre cas, est allé lier la péronière au travers des muscles du mollet.

Il se rencontre assez souvent des blessures avec hémorrhagie ou anévrysme faux primitif, dans lesquelles il est difficile ou même impossible de déterminerquel est le vaisseau divisé. Dans d’autres cas, on connaît la source du sang; mais elle est située trop profondément pour qu’on puisse, sans causer de graves désordres , la découvrir et lier l’arrère au dessus et au dessous de la blessure. On est alors réduit à lier cette artère, ou même le tronc qui lui donne naissance, entre Je le cœur et la plaie , mais à une distance assez considérable de celle-ci.

Il est vrai de dire que les-hémorrhagies traumatiques sont beaucoup moins favorables que les anévrysmes proprement dits au succès de la méthode d’Anel. Mais c’est alors une nécessité que d’agir de la sorte ; et d’ailleurs on peut, si la méthode d’Anel échoue, recourir plus tard à la

ligature des deux bouts, dans les cas où elle est rigoureusement possible.

Dupuytren qui fut en France, un des premiers et des plus zélés défenseurs de la méthode d’Anel appliquée au traitement de certaines hémorrhagies traumatiques, a encore établi par des faits un cas où cette méthode doit l’emporter sur celle qui consiste à lier les deux bouts. C’est celui dans lequel une fracture, sans plaie aux tégumens se trouve compliquée de la déchirure d’une artère et d’un anévrysme faux primitif. Ce cas s’est présenté souvent à la jambe, et constamment jusqu’ici , la ligature de l’artère a suffi pour faire cesser l’hémorrhagie. Si l’on compare la simplicité des suites de cette opération, aux difficultés qu’on éprouverait pour trouver l’artère lésée au milieu du tissu cellulaire infiltré de sang, au danger qu’il y aurait à mettre en contact avec l’air un vaste foyer sanguin, pourra-t-on hésiter un seul instant entre ces deux méthodes.

8° Torsion des artères . La torsion des artères est un procédé opératoire qui consiste à saisir un tube artériel et à le tordre plusieurs fois sur lui-même, afin de rompre ses tuniques internes , et d’en déterminer l’adhésion , parun mécanisme que les détails dans lesquels nous sommes entré ailleurs , nous dispensent de reproduire ici.

La section trop prompte des artères par l’effet

des ligatures, les obstacles que le séjour des fils oppose à la réunion immédiate, sont les principaux inconvéniens qu’on a voulu éviter en pratiquant la torsion ; elle présente du reste l’avantage très important de pouvoir être exécutée sans le secours d’aucun aide.

Indiquée par Galien , mais oubliée pendant long-temps, comme la plupart des procédés hémostatiques, la torsion des artères, d’un usage journalier en médecine vétérinaire, a été récemment reproduite, ou, pour mieux dire, découverte presque en même temps par MM. Velpeau, Amussat et Thierry.

On peut pratiquer la torsion sur la continuité d’i ine artère blessée comme sur l’extrémité béante d’un vaisseau tronqué -, c’est surtout dans cette dernière condition qu’elle est applicable aux artères divisées.

Procédés opératoires . — Dans des expériences sur des animaux vivans, M. A. Thierry (i) a, pratiqué la torsion sur la continuité des tubes artériels divisés, et loin de la blessure, et il a réussi à arrêter le cours du sang dans le vaisseau : mais ces expériences n’ayant pas été répétées, que nous sachions, sur l’homme, nous ne nous en occuperons pas ici , et nous bornerons à faire connaître les procédés de tor-

(1) Delà torsion des artères . Paris , 1829 , iri-8 ,, fig.

sion qui ont été appliqués sur l’extrémité du vaisseau ouvert.

Ils se rapportent à deux modes : la torsion libre, ou limitée.

La torsion libre est celle qui se fait en saisissant le vaisseau par son extrémité, puis, après l’avoir attiré légèrement et parallèlement à son axe, en le tordant, quatre , six, huit ou dix fois, selon son volume, M. Thierry se sert pour opérer cette espèce de torsion de la pince à artères de Percy.

Ce procédé auquel on a reproché , avec raison , d’être douloureux, d’exposer à une inflammation le long des tuniqnes du vaisseau , et à la rupture de la branche collatérale qui naîtrait à une distance peu éloignée , a cependant été reproduit par M. Friche de Hambourg (0, qui se sert pour l’opérer de pinces à mors larges et plats.

Le procédé le plus en usage parmi nous est celui de la torsion limitée.

Pour la pratiquer, M. Velpeau (2) saisit avec une pince à coulisse quelconque ou même avec une pince ordinaire, l’extrémité du vais-

(1 ) De la torsion des artères , par Cli.-Aug. Christ, Schrader de Brunswick. Traduit du latin, etc., par Petit. Paris, i834, in-8.

(2) Recherches sur la cessation spontanée des hémorrhagies traumatiques primitives , et sur les moyens, qui dans certains cas , pourraient servir de succédanés à la ligature. Paris , i83o.

seau, l’attire au-dehors de la plaie , l'isole des tissus environnans ; puis il le saisit près sa base avec une seconde pince pour le fixer, tandis qu’avec la première il opère la torsion trois ou quatre fois pour les petites artères , et jusqu’à huit pour les grosses.

M. Àmussat (i) a ajouté des perfectionnemens importans aux procédés à l’aide desquels on peut pratiquer îa torsion des artères.

Il se sert de pinces à mors allongés , aplatis , dont îa forme permet de saisir les parois du vaisseau , sans exposer à les déchirer , et qui peuvent être maintenues fermées au moyen d’un verrou qui glisse sur une de leurs branches. À leur extrémité simple, quelques-uns de ces instrumens sont munis d’un petit bistouri tranchant sur sa concavité, ou bistouri tenaculum , qui peut servir au besoin à déchausser le vaisseau pour l’isoler complètement des tissus voisins.

M. Amussat a d’abord opéré la torsion comme nous venons de dire que le fait M. Velpeau.

C’est-à-dire en fixant l’artère avant de la tordre , seulement il lui est arrivé de se servir pour cela de ses doigts au lieu de pinces.

Mais , depuis quelque temps, ce chirurgien a

(1) Villardebo. Essai sur les moyens que la chirurgie oppose aux hémorrhagies artérielles traumatiques primitipes. Thèse > n. 78. Paris , i83o.

ajouté à cette manière d’opérer une modification à laquelle il paraît attacher beaucoup d’importance.

Après avoir attiré le vaisseau , il le presse brusquement soit avec son ongle, soit avec la seconde pince, de manière à couper les deux tuniques internes; cela fait, il le fait passer en quelque sorte à la filiaire entre les mors de cet instrument, de manière à refouler les tuniques coupées vers la cavité du vaisseau, et à ne saisir pour la tordre que la tunique externe. L’auteur pense qu’en agissant de la sorte, on met bien plus sûrement les malades à l’abri d’une hémorrhagie consécutive , puisque l’extrémité du vaisseau se trouve fermée par une double valvule, savoir celle qui est formée par les deux tuniques refoulées, et celle qui est constituée par la tunique externe.

Il pense encore que la torsion poussée jusqu’à rupture de la portion saisie par les pinces qui l’opèrent, est préférable à celle qui laisse le tourillon dans la plaie.

Nous ne terminerons pas sans dire que M. Kluge a imaginé une pince surmontée d’un ressort qui, par sa détente, opère la torsion du vaisseau.

La torsion des artères a été essayée par un assez grand nombre de praticiens.

À mesure que les procédés, à l’aide desquels

on peut l’opérer, se perfectionnent, elle obtient des succès plus constans. Déjà plusieurs praticiens recommandables l’ont substituée à la ligature.

Cependant cette méthode a été l’objet des objections suivantes : il est difficile de saisir isolément les vaisseaux d’un petit calibre , ceux qui sont entourés de tissus lardacés, ceux dont les parois sont ossifiées; et dans tous ces cas, la torsion ou n’est pas meilleure, ou est moins bonne que la ligature : quand un vaisseau est caché dans le fond d’une anfractuosité, on aimera probablement toujours mieux l’entourer d’une ligature lorsqu’on sera parvenu à le saisir, que de s’exposer à le rompre et, par conséquent, à le » erdre en voulant le tordre.

D’un autre côté, les tourillons, quand on les laisse, forment, comme les ligatures, de véritables corps étrangers qui doivent être éliminés par la suppuration, et, par conséquent, s’opposer à la réunion des plaies par première intention; et quand on tord jusqu’à la rupture et la séparation de la portion saisie, qui répondra que cette séparation ne se fera pas au niveau du tour le plus rapproché de Forifice du vaisseau, de manière à ne laisser qu’une barrière insuffisante pour résister à l’impulsion du sang?

Enfin si l’on considère qu’une ligature bien faite tombe du huitième au douzième jour, et que,

pendant ce temps elle ne s’oppose à la réunion

de la plaie que dans les points correspondant à son trajet, et que, si d’autres causes ne s’opposent pas à cette réunion , elle se trouve terminée trois ou quatre jours après la chute des fils, de manière à ce que la cure ne dure que dix à quinze ou vingt jours, comme dans la plupart des cas où Fou a obtenu à la suite de grandes opérations , ce que Fou a appelé une réunion immédiate (i); oo comprendra comment, malgré les succès obtenus en France par MM. Yelpeau, Amussat, Blandin, Roux, Bedor, etc., et en Allemagne par MM. Fricke, Schrader, Dieffembach, etc., beaucoup de praticiens hésitent encore à substituer la torsion à la ligature.

En somme , bien qu’il y ait lieu d’espérer que la torsion des artères constituera un jour une ressource importante pour la chirurgie, il faut attendre que des observations plus nombreuses aient mieux fait connaître et ses avantages et ses inconvéniens.

B. Veineuses. — Les moyens à l’aide desquels on a proposé d’arrêter les hémorrhagies veineuses sont beaucoup moins variés que ceux qu’on a mis en usage pour arrêter les hémorrhagies artérielles. Une des conditions les plus importantes à remplir dans le traitement de ces hémorrhagies , c’est de remonter

(1) Vovez mon mémoire De la réunion immédiate des plaies , de ■ses avantages et de ses inconvénients, Paris i834. in-8.

à leur cause. Nous ne saurions trop insister sur ce point, que quand ces hémorrhagies sont fournies par des ramuscules capillaires ou par des branches d’un petit calibre elles tiennent souvent à la gêne des mouvemens respiratoires , ou bien à un obstaele au cours du sang veineux, et qu’il en est fréquemment encore ainsi, lorsque ce sont de gros troncs qui les fournissent à l’occasion de piqûres ou d’incisions longitudinales de peu d’étendue. La position déclive de la partie en augmentant l’effort latéral de la colonne sanguine contre les parois des veines , est encore une cause qui entretient la perte du sang veineux. Il est donc de la plus haute importance, lorsque l’on veut remédier à une hémorrhagie du genre de celles qui nous occupent, de chercher la cause qui la produit ou l’entretient afin de la détruire, s’il est possible. Cette condition est tellement indispensable que sans cela on ne peut espérer de réussir.

Toutes les fois que le vaisseau est incisé sur le côté, on doit tâcher, pour peu qu’il soit important, de conserver son calibre. La compression et la ligature en donnent les moyens : la première peut être exécutée à l’aide d’une compresse que l’on place sur la plaie, de manière à ce que tout en la recouvrant, elle appuie plutôt vers le bout qui regarde les radicules, que vers le côté qui regarde le cœur. Cette compresse sera soutenue par une bande médiocrement serrée. Le bandage que l’on applique, après l’opé-

ration de la saignée, au pli du bras, est un modèle que l’on doit se proposer de suivre en pareil cas, quel que soit le volume du vaisseau divisé* '• Si la compression n’était point applicable à cause de la situation du vaisseau ou pour tout autre motif, et que la plaie fût très étroite, il faudrait avec un tenaculum en soulever les lèvres et appliquer autour une ligature, de inanière à conserver, le plus possible, le calibre de la veine.

En même temps, on aidera la cure par une position du membre qui , en facilitant le cours du sang, diminuera son effort latéral contre les parois du vaisseau, et, au besoin, par une saignée qui en diminuera la masse.

Lorsqu’une veine est complètement coupée en travers, elle doit pour toujours devenir impropre à la circulation dans le lieu de sa section. Dès-lors il faut agir comme pour déterminer l’oblitération de son canal. On appliquera sur le bout inférieur une compression assez forte pour en aplatir les parois,

et si ce moyen ne suffit pas , on embrassera chacun des bouts dans une ligature. ïl arrive assez souvent à la suite des amputations des membres inférieurs qu’une veine, étant tronquée entre une valvule et l’embouchure d’une collatérale volumineuse , verse du sang en jet à la surface du moignon ; dans ce cas encore, c’est la ligature qffiil convient d’appliquer, moyen qui ne semble pas avoir autant de danger que Travers lui eu impute.

G. Epanchemens sanguins . — Favoriser la résorption du sang épanché, prévenir l’inflammation des parois du foyer, et empêcher surtout qu’il ne s’établisse une suppuration , telles sont les indications que les collections de sang dans le tissu cellulaire présentent en général à remplir. Les moyens d’y satisfaire et que je ne puis qu’indiquer ici, sont entièrement antiphlogistiques : ce sont le repos de la partie , l’obturation des plaies, les applications résolutives, les irrigations et les fomentations d’eau froide^, la compression. Quand l’épanchement est fort étendu, et qu’on a lieu de craindre qu’il ne se développe quelques symptômes d’inflammation locale, il faut pratiquer une ou plusieurs saignées du bras , plutôt que d’appliquer des sangsues sur la peau d’un foyer qui a tant de tendance à s’enflammer d’une manière fâcheuse.

Si malgré l’emploi de ces moyens l’inflammation se déclare , il faut cesser la compression , insister sur les saignées, et remplacer les fomentations froides par des cataplasmes émolliens et résolutifs.

Enfin si l’inflammation se termine par suppuration, il faut ouvrir largement le foyer, afin de procurer l’évacuation entière de la matière épanchée, et éviter les inconvéniens de son séjour prolongé.

Obs. XI. Epanchement sanguin sous la peau;

à la partie interne du genou. — Résolution . — Hallemann (François), horloger, âgé de quarante-trois ans, d’une constitution assez robuste et d’un tempérament sanguin, entra à FHôtel- Dieu , le i3 juillet 1826. Il avait été dix-sept jours avant, renversé par une voiture en passant dans la rue, et était tombé avec violence sur le genou droit, dont le côté interne était venu frapper sur une grosse pierre : la douleur fut très vive et il ne put se relever seul. Au bout de quelques heures, il survint au côté interne du genou et de la cuisse, un gonflement considérable qui augmenta encore les jours suivans et auquel vint se joindre une vaste ecchymose dAme couleur bleuâtre. La tumeur était molle au centre et offrait à sa circonférence un gonflement inflammatoire assez dur. Des sangsues et des cataplasmes furent appliqués en ville.

A son entrée à l’hôpital, le gonflement avait entièrement cessé, l’ecchymose avait disparu, la peau avait repris sa couleur naturelle, mais elle était encore soulevée dans une grande étendue par une masse de liquide, dont la nature et le siège étaient difficiles à déterminer de prime abord. En effet , la tumeur formée par cette collection de liquide occupait le tiers inférieur de la cuisse, où elle était très large, se rétrécissait en passant au côté interne de la rotule et descendait jusque près de l’extrémité inférieure de

cet os, où elle s’élargissait de nouveau. Par cette disposition dans son trajet , elle simulait assez bien la saillie formée par la synoviale dans l’hydropisie du genou ; et comme elle dépassait: en haut les limites de cette membrane, on aurait pu admettre après un examen superficiel que le meme coup qui avait déterminé le décollement de la peau dans une grande étendue, avait donné lieu en même temps à la déchirure de la synoviale, et que la collection de liquide consistait en un épanchement de sang et de synovie ayant son siège tout à-îa-fois dans l’intérieur de l’articulation et au voisinage, dans le tissu cellulaire déchiré. Mais une remarque importante venait détruire cette hypothèse sur le siège de l’épanchement : si celui-ci , en effet , eût communiqué dans l’intérieur de l’articulation , la synoviale se serait trouvée plus ou moins distendue dans les différens points de son trajet, et on aurait reconnu des signes de fluctuation au côté externe de l’articulation, comme à son côté interne : le liquide qui , par la pression de la main refluait avec facilité de la partie supérieure à la partie inférieure de la tumeur , aurait dû refluer également de dedans en dehors et serait venu distendre la synoviale au côté externe du ligament de la rotule, et au côté externe du tendon commun du triceps et du droit antérieur de la cuisse, comme on l’observe dans Fhydarthrose

Ces signes de communication manquant absolument, on ne dut considérer la tumeur fluctuante que comme un épanchement de sang formé par suite d’une déchirure du tissu cellulaire et situé sous la peau qui était décollée dans une grande étendue.

Les accidens inflammatoires dont cette tumeur s’accompagnait dans le principe avaient cessé; l’ecchymose avait disparu; la peau avait repris sa couleur naturelle et ne présentait aucun amincissement qui dût faire craindre une ouverture spontanée et par suite l’introduction de l’air dans l’intérieur du foyer.

Le repos, les applications de topiques résolutifs , un bandage compressif, une saignée générale, telles furent les prescriptions.

Pendant cinq jours, diminution de la douleur qui n’était pas entièrement dissipée : nul changement apparent dans le volume de la tumeur sanguine qui persistait à-peu-près au même degré. On continue l’emploi des topiques résolutifs; au sixième jour les deux tiers de la tumeur semblent s’être tout-à-coup résorbés; le septième l’épanchement avait entièrement disparu. La peau avait repris son degré de tension ordinaire et était venue adhérer à la paroi opposée du foyer. Une légère douleur sembla vouloir prendre naissance, mais des bains la dissipèrent, et le malade fut guéri.

On comprend , d’après ce que nous avons dit plus haut, de quelle gravité sont dans un grand nombre de cas les hémorrhagies consécutives, et que le chirurgien ne saurait apporter trop de soins et d’attention pour soustraire le blessé aux causes qui peuvent les produire. Mais si, malgré toutes les précautions, ou par l’omission de quelques-unes, ces hémorrhagies viennent à se manifester , c’est vers la connaissance de leur cause, de leur source, qu’il doit diriger toute sa sagacité pour pouvoir y remédier convenablement. Cette recherche est difficile pour le chirurgien, douloureuse- pour le malade, car elle se fait à la surface d’une plaie enflammée; il faut souvent aller trouver entre des inégalités le vaisseau qui fournit, et ce n’est souvent aussi qu’après avoir pressé et meme déchiré le tissu cellulaire qui s’infiltre de sang , qu’on découvre ce vaisseau.

Lorsque les hémorrhagies consécutives ont lieu par la surface de la plaie, que le sang coule en nappe, et qu’elles sont le produit du travail inflammatoire, ou de la constriction trop grande de l’appareil, il faut, après s’ètre assuré que les ligatures tiennent bien , couvrir mollement la plaie, et appliquer un bandage simplement contentif. Il faut modérer le travail inflammatoire par des saignées révulsives et des topiques froids,

fréquemment renouvelés, dans le voisinage de la blessure.

Est-il nécessaire de dire que l’hémorrhagie par récurrence dans le bout inférieur exige la ligature des deux bouts de l’artère ou tout autre moyen capable, selon le cas, de boucher le bout inférieur.

Lorsque les hémorrhagies consécutives ont lieu parce qu’une ligature a glissé ou a coupé prématurément l’artère, ce qui arrive surtout sur les vaisseaux de ce genre qui ont éprouvé un commencement d’ossification , il faut , après s’être rendu maître du cours du sang, si l’artère est volumineuse , absterger la surface de la plaie et recourir à un des moyens suivans : i° Placer une autre ligature en attirant l’artère avec des pinces. Il est rare qu’on puisse y parvenir , et d’ailleurs l’inflammation qui s’est emparée de l’artère l’a rendue sécable ; la nouvelle ligature coupera promptement le vaisseau , cette ressource ne peut être que d’une bien faible utilité pour ne pas dire illusoire; 20 la ligature médiate faite à l’aiguille en comprenant une certaine épaisseur des tissus ambians, ou bien faite en énucléant avec la pointe d’un bistouri l’artère recouverte de parties environnantes. Malgré quelques succès, c’est encore un moyen incertain, car la ligature porte aussi sur des tissus enflammés qui se couperont avec facilité si elle est fortement

serrée, et l’artère ne sera pas oblitérée si elle ne l’est que faiblement ; 3° la compression par un tampon sur l’extrémité du vaisseau ouvert, et même l’application d’un bouton de feu me paraissent être des moyens trop faibles pour s’opposer à l’écoulement du sang par une grosse artère ; 4° la ligature faite au moins à six pouces au-dessus de la blessure, ou même la ligature de l’artère principale d’un membre, est le moyen qui offre le plus de chances de succès et le plus de sécurité; 5° dans quelques cas, enfin on est obligé de recourir au moyen extrême de l’amputation.

Lorsque le vaisseau est d’un petit calibre ; lorsqu’on n’a pu le saisir avec des pinces ou qu’une seconde ligature a été inefficace, la compression sur l’orifice du vaisseau ou l’application d’un bouton de feu peuvent être des moyens suffisans , il faut toutefois retarder par des topiques répercussifs la chute de Fescarre.

La cautérisation me paraît le seul moyen d’arrêter les hémorrhagies consécutives, qui se font dans les tissus érectiles. Quant aux hémorrhagies capillaires consécutives qui se font tardivement chez des individus faibles , scorbutiques , et dont j’ai parlé en dernier lieu , c’est par les astringens, les styptiques qu’il faut s’en rendre maître , et au lieu de saigner les malades il faut leur donner des alimens analeptiques , des boissons aiguisées avec des acides minéraux*