CHAPITRE IL

DES HÉMORRHAGIES TRAUMATIQUES EN PARTICULIER,

Il nous reste, pour terminer la tâche qui nous a été imposée , à étudier les hémorrhagies traumatiques en particulier; c’est* à-dire partout où elles peuvent se rencontrer, et surtout là où elles offrent quelque accident particulier, digne d’intérêt, ou quelque indication spéciale, importante à remplir.

Nous les étudierons par région, confondant dans un même examen, les hémorrhagies capillaires, veineuses et artérielles, celles qui sont le résultat d’un accident, et celles qui sont la suite d’une opération ; car la lésion est la même dans ces deux derniers cas, avec cette différence toutefois, qu’elle est ordinairement plus simple à la suite d’une opération, parce que la plaie étant plus régulière et faite en général d’après un plan arrêtée l’accident est mieux prévu et les vaisseaux lésés plus faciles à rencontrer. On sent qu’il ne peut être ici question que d’une esquisse des plus rapides.

ARTICLE Ier.

Hémorrhagies traumatiques de la tête .

§ 1er. Hémorrhagies fournies par les artères qui rampent à la surface du crâne.

Les plaies de tous les genres peuvent léser l’une ou l’autre, ou plusieurs des artères nombreuses qui rampent à la surface du crâne ; et il en est de même des opérations ( extirpations de loupe, ouverture d’abcès, trépan , artériotomie), que l’on pratique sur cette partie.

Bien que d’un volume assez peu considérable, les artères de l’extérieur du crâne fournissent quelquefois des hémorrhagies abondantes et difficiles â arrêter, à cause des nombreuses communications qu’elles ont entre elles, et de la difficulté que la texture dense des tissus dans lesquels elles rampent, opposent à ce que l’on puisse les saisir pour les lier ou les tordre avec facilité.

En général, on oppose la compression à l’hémorrhagie qu’elles fournissent , et celle-ci doit être établie autant que possible, non pas dans la plaie, mais à coté; il ne faut pas se borner à comprimer sur la lèvre qui répond au cœur; il faut encore comprimer sur la lèvre opposée, ou tout autour de la plaie, car la surface du crâne est une des régions où les hémorrhagies par le retour du sang, au moyen desanasto-

moses, dans le bout excentrique des vaisseaux, sont les plus fréquentes et les plus faciles.

On l’exerce au moyen de compresses gradu '*er que l’on soutient à l’aide d’un bandage serré; sur les régions temporales on emploie souvent le nœud d emballeur. La résistance qu offrent les parois osseuses du crâne, fournit un point d’appui suffisant à l’action du bandage compressif.

Cependant, eu égard au nombre considérable de nerfs, que Ton rencontre dans cette partie , la compression est quelquefois si douloureuse, que les malades ne peuvent la supporter; on Fa vue déterminer des inflammations graves et même la gangrène , quelquefois enfin ? mais rarement , quoique convenablement appliquée , elle reste inefficace.

Il faut alors commencer par examiner si l’artère est complètement divisée ; et dans le cas où elle ne le serait pas, en achever la section. Ce procédé suffit souvent pour arrêter sans retour, l’hémorrhagie, surtout quand il est appliqué au tronc de l’artère temporale, qui est moins fortement que les autres unie aux parties voisines. C’est ainsi que Ton arrête fréquemment Fhémorrhagie qui se manifeste d’une ma* nière opiniâtre à la suite de l’opération de l’artériotomie.

Lorsque ce procédé ne suffit pas, ou n’est

pas applicable, il faut recourir à la ligature.

Cette opération est ici rendue difficile par la texture très dense du tissu cellulaire fibreux qui environne les vaisseaux et qui rend leur isolement laborieux; aussi plusieurs praticiens appliquent-ils sur ces vaisseaux la ligature médiate. Une autre cause de difficulté, c’est que le trajet de ces artères étant moins bien déterminé que celui de la plupart des autres artères du corps, il est par cela même difficile de tomber juste, quand on veut les mettre à découvert.

§ II. Hémorrhagies traumatiques de l’intérieur du crâne.

Ces hémorrhagies se font ou à l’extérieur du cerveau, ou dans la substance du viscère.

Les premières se font ou entre le crâne et la dure-mère , et alors elles sont fournies par l’artère méningée moyenne ou par les capillaires qui unissent la dure-mère aux os; ou au-dessous de la dure-mère , et alors , elles sont fournies par les vaisseaux qui rampent à la surface du cerveau.

Les secondes sont très rares à la suite de l’action des instrumens vulnérans qui divisent nettement la substance cérébrale. Elles sont plus fréquentes à la suite de l’action des instrumens contondans, parce que alors la substance du cerveau meurtrie, laisse toujours suinter une

certaine quantité de sang , ou s’en laisse au moins pénétrer; mais alors les accidens se |confondent avec ceux de la contusion cérébrale.

Quoi qu’il en soit, l’hémorrhagie qui se fait à l’intérieur du crâne détermine la compression du cerveau, et c’est aux symptômes de cette compression qu’on la reconnaît. Ces symptômes sont : le coma, la respiration stertoreuse et l’hémiplégie. Celle-ci a des caractères qu’il est important de bien connaître, et il suffit souvent déconsidérer l’état de la face pour en constater l’existence. La bouche est attirée du côté non paralysé; la joue du côté opposé est flasque et se laisse distendre par l’air qui sort de la poitrine; les paupières sont à demi fermées, les yeux immobiles ou déviés en haut ; si on lève le bras ou la jambe du côté malade on trouve ces membres flasques , et quand on les abandonne ensuite à leur propre poids, le malade les laisse retomber su r son lit lourdement et comme des corps tout-à-fait inertes : si on fait la même expérience du côté opposé, outre que le malade lutte quelquefois contre l’effort que l’on fait pour les détacher du lit ou les étendre, il les soutient quand on les laisse retomber, et la chute en est beaucoup moins lourde ; si l’on pince ces membres, il les retire et donne par ses murmures ou ses gémissemens sourds des signes d’impatience et de douleur; si l’on fait la même expérience du côté affecté, le malade ne retire

pas les membres* mais il témoigne quelquefois de la douleur, et alors il fait quelques efforts avec le membre sain pour en écarter la cause.

Ces symptômes sont faciles à suivre. Ils appartiennent plus spécialement à l’épanchement qui siège au-dehors de la ^dure-mère : les épan chemens traumatiques qui se font à la surface du cerveau dans la cavité de l’arachnoïde les produisent aussi, mais d’une manière moins pure, parce que ces cas supposent presque toujours une lésion du cerveau lui-même. Quelquefois même les symptômes de la lésion cérébrale paraissent seuls,, et l’épanchement ne se manifeste par aucun symptôme.

En général, la paralysie attaque le côté du corps opposé à l’épanchement, mais cette règle n’est pas tellement constante qu’elle ne souffre quelques exceptions.

On distingue la compression produite par l’épanchement sanguin, de celle qui dépend d’un enfoncement des os du crâne en ce que celle-ci est instantanée ; tandis que la première se manifeste en général quelques instans après le coup, et; marche ensuite graduellement de telle sorte qu’on en peut suivre les progrès.

On doit distinguer les symptômes de la compression du cerveau, de ceux de deux autres accidens primitifs des blessures reçues à la tête,

qui ont avec eux quelque analogie, c’est-à-dire de la contusion et de la commotion.

INous ne pouvons entrer ici dans de longs détails. Bornons-nous à dire que ce qui caractérise surtout la commotion quand elle a Heu à un degré assez élevé pour amener la suspension des fonctions cérébrales , c’est d’une part, l’instantanéité de ses symptômes qui ne sont jamais

plus marqués qu’au moment même de l’accident

et qui diminuent ensuite graduellement; etd’autre part un sommeil profond, sans paralysie, sans contracture, sans respiration stertoreuse, dont on tire très difficilement le malade, et dans lequel il retombe aussitôt, jusqu’à ce qu’enfin il ait cessé par degrés.

Quant à la contusion, ses symptômes primitifs sont obscurs; mais cependant, on peut souvent les apprécier. Ils indiquent une affection plus localisée que la commotion et la compression : ce sont , ou la perte isolée de quelque fonction cérébrale , celle de la mémoire de certains mots, celle de la perception de la lumière et du son par exemple, ou la contracture soit de certains muscles, soit même de tout un côté du corps; plus tard ce sont ceux de l’inflammation du cerveau , et plus tard encore ordinairement , ceux de la compression cérébrale indices de la formation d’une collection purulente.

Dans un assez grand nombre de cas, les syuq>

tomes primitifs manquent, et ceux de la contusion ducerveau, inaperçue jusque-là, ne se manifestent que du cinquième au douzième jour, et quelquefois plus tard par les accidens de l’inflammation de ce viscère.

En résumé , pour la compression coma et hémiplégie , pour la commotion , sommeil tranquille; pour la contusion, contracture des mus° clés, ou perte d’un sens, ou d’une faculté cérébrale; tels sont les symptômes principaux appartenant à chacun des trois états que nous comparons dans la période de leur durée et aux degrés d’intensité où ils peuvent se ressembler.

L’hémorrhagie de l’intérieur du crâne est une affection grave, qui, très souvent, entraîne la mort des malades par suite de la suppression des fonctions du cerveau qu’elle occasionne quand ses progrès ne sont pas arrêtés.

Lorsque ces diverses affections existent combinées, on peut presque toujours, avec du soin, distinguer les accidens qui appartiennent à l’une, de ceux qui caractérisent les autres.

Traitement . — On doit d’abord chercher à arrêter les progrès de l’épanchement de sang, et ensuite s’efforcer d’en faciliter la résorption; mais pour cela, il faut qu’il ne fasse pas des progrès trop rapides et que la mort ne soit pas imminente, car alors il serait indiqué de recourir à un moyen plus direct pour soulager

le cerveau de la compression qu’il éprouve.

On fera donc une ou plusieurs saignées proportionnées à la force du sujet et à l’intensité du mal; des sangsues seront appliquées derrière les oreilles, de manière à provoquer un écoulement de sang continu. Il faut, surtout si quelque symptôme primitif de contusion s’est manifesté en meme temps que ceux de la compression , surveiller attentivement l’époque où les symptômes inflammatoires apparaissent, pour revenir à une large saignée générale, si le pouls vient, à cette époque, à acquérir plus de fréquence et de dureté. L’on reprendra ensuite les applications de sangsues en permanence autant de temps que la continuation des accidens l’exigera ou que les forces du malade le permettront.

Dès le début du traitement, on applique des réfrigérans sur la tète; à l’intérieur, on administrera le petit «lait émétisé, ou de légers purgatifs, pour établir une" irritation révulsive sur le tube digestif; des lavemens jouissant de la meme propriété seront injectés dans le rectum, tandis que des cataplasmes simples ou légèrement sinapisés et souvent renouvelés, seront appliqués sur les jambes et autour des pieds.

J’ai guéri par cette méthode de traitement plusieurs individus affectés de compression du cerveau par épanchement de sang dans la cavité du crâne.

Mais lorsque, malgré ce traitement, les symp» tomes de compression s’aggravent rapidement f il faut sans hésiter ouvrir une issue aux liquides épanchés par l’opération du trépan, nonseulement quand des symptômes évidens font connaître le lieu précis qu’occupe l’épanchement, mais encore dans ces cas douteux , si fréquens dans la pratique, où l’on n’a que des présomptions sur le siège de la collection. Dans ces cas désespérés, l’opération du trépan ne peut rien ajouter à la gravité du mal, mais elle peut sauver le blessé, si l’on rencontre juste.

Il faut pourtant savoir que cette ressource est encore très précaire , lors même que l’on découvre l’épanchement , car dans ces cas le sang ne reste pas liquide, il forme au contraire, soit entre la dure-mère et les os , soit dans la cavité de l’arachnoïde, un coagulum épais et adhérent qu’il est extrêmement difficile de détacher en totalité. Souvent même j’ai observé une solution de continuité à la dure-mère, faisant communiquer le caillot qui se trouve entre la dure-mère et le crâne avec le caillot intra-arachnoïdien. Il faut encore savoir que dans les cas d’épanchement considérable , même à l’extérieur de la dure-mère, et lorsque bon parvient à détacher tous les caillots au moyen d’injections poussées doucement, ou avec la tête d’un porte-mèches, ainsi que je l’ai fait plusieurs fois, il y a

des circonstances où le cerveau reste déprimé ej; ne fait aucun effort pour revenir sur lui-même, de sorte que l’opération n’a pour résultat que de laisser un vide proportionné à l’épaisseur et à l’étendue de l’épanchement.

L’opération offre donc peu de chances de salut. On sait que Desault , dégoûté de ses insuccès, avait fini par l’abandonner, et y avait substitué l’emploi des révulsifs. Dans ces derniers temps, M. Gama(i), quia adopté la méthode du traitement indiqué plus haut , a aussi beaucoup insisté sur l’inutilité du trépan.

Cependant , des faits authentiques et nombreux ne permettent pas de douter qu’en ouvrant le foyer principal de l’épanchement, on peut enlever la cause principale des accidens, et en confiant à l’absorption le soin d’emnorter le reste, conduire les malades à une heureuse guérison. Je crois que c’est à tort que l’on rejette le trépan d’une manière aussi exclusive.

Mais le trépan pratiqué pour remédier aux suites d’une hémorrhagie peut lui-même devenir la source de cet accident. La crainte d’ouvrir l’artère méningée moyenne et le sinus longitudinal supérieur ont fait depuis long-temps ériger en précepte de ne point trépaner sur le trajet de ces vaisseaux. Cependant, l’expérience a prouvé

(i) Traité des plaies de tète , 2e édition, Paris i835.

qu’ils pouvaient être ouverts impunément. Warner, Lassus, Dupuytren ont observé la lésion du sinus longitudinal supérieur. J’ai vu le dernier, dans un de ces cas, arrêter l’hémorrhagie en pinçant pendant quelque temps la plaie avec une petite baguette de bois vert fendue à son extrémité.

M. Larrey a arrêté par la cautérisation , à l’aide d’un stylet boutonné rougi au feu, l’hémorrhagie provenant de la lésion de l’artère méningée moyenne. Physick a employé le tamponnement et Dorsey la ligature. D’autres ont introduit dans l’ouverture du trépan un bouchon de liège percé à son centre.

Les plaies qui ouvrent largement le crâne peuvent aussi produire les mêmes lésions, Dans tous ces cas, le sang qui s écoule a bien plus de tendance à se porter au-dehors qu’à former un épanchement dans une cavité aussi exactement remplie que celle du crâne, et l’on peut en général se rendre maître du sang par des moyens simples, tels que ceux que nous avons indiqués. Les principaux faits émis dans cet article trouveront leur preuve dans les observations suivantes.

Obs. XII. — jinévrysme de V artère méningée moyenne > incisée pour une loupe. — Mort par hémorrhagie (Krimer, journal de Graeje ). fi) — Cette tiuneur prise et opérée pour une loupe

(1) Archives de médecine ; i. xvji, 1828, i>.5g5-

existait à la tempe gauche et avait la grosseur d’une noix, elle était fixée à l’os même par un pédicule de la grosseur d’un plume à écrire que l’opérateur coupa d’un seul coup de bistouri; mais à l’instant un jet de sang artériel vint l’effrayer, il crut avoir ouvert la temporale profonde, l’exploration la lui démontra intacte, l’ouverture qui fournissait le sang avait son siège dans l’os lui-même. Quoique la malade n’eût perdu qu’une livre et demie de sang, elle tomba en syncope et mourut quelques heures après. Il paraît qu’après l’ablation de la tumeur, l’artère se retira de l’ouverture faite à l’os et que le sang dont l’écoulement au dehors était empêché par le tamponnement, continua de s’épancher dans l’intérieur du crâne.

M. Richerand (i) a publié un cas d’hémorrhagie de la temporale par la piqûre d’une sangsue arrêtée par le cautère actuel.

Obs. XIII. — Le sujet était un très jeune enfant sur lequel inutilement on avait employé les moyens compressifs ordinaires, et même le nœud d’emballeur, M. Richerand eut recours avec succès, à l’application de l’extrémité d’une clef non forée, rougie à blanc, sur la petite plaie.

Obs. XIV. — Artère sjfheno-epineuse.— Dans un cas de fracture du crâne et de trépanation

(i) Journal gênerai, 1819, t.Lxvm,p. 219.

sur l’angle pariétal, la compression latérale ayant été inutilement employée , pour arrêter une hémorrhagie fournie par l’artère sphénoépineuse, on s’en rendit maître en introduisant dans l’ouverture de petits morceaux de cire. (i)

Obs. XY. — Plaie 'pénétrante du crâne . — Hémorrhagie très abondante. — Guérison . — Un domestique d’une famille noble avait reçu un coup sur la ligne médiane de la tête d’avant en arrière; le corps vulnérant avait pénétré jusqu’au corps calleux, les vaisseaux et le sinus longitudinal supérieur avaient été divisés; deux livres de sang et au-delà s’écoulèrent par la plaie, la lipothymie survint; les personnes présentes crurent que le domestique était mort. Je fus mandé; le malade fut réveillé comme d’un profond sommeil, le sang coula de nouveau; ayant mis à nu la plaie qui égalait tout le grand diamètre de la tête et parvenait, comme je l’ai dit, au corps calleux, je pansai, avec du coton imbibé de styptiques et recouvert de poudres astringentes : l’écoulement s’arrêta; le quatorzième jour l’appareil fut levé et le sang ne s’écoula plus. Je continuai les pansemens avec des digestifs. L.e vingtième jour la substance cérébrale

(1) Latour, Histoire philosophique et médicale des hémorrhaghies , de leurs causes , etc, Paris , 1828 , 2 vol. in- 8 , t. t , p. 3S,

qui était à nu, devint rouge, se couvrit de bourgeons charnus; je continuai les mêmes pansemens, et, avec l’aide de Dieu, le malade guérit très bien, (i)

Obs. XVI. — Plaie de la ternie avec division de V oreille 9 'produite par deux coups de sabre .

— Ouverture de Vartère temporale . — Mort . — -Dans les premiers jours de février 1820, le docteur Carron de Villards fut appelé à donner ses soins à un officier supérieur > que l’on venait de trouver à une heure du matin baigné dans son sang, sur la place Paesana, à Turin. C’était le colonel de Maréchal qui , chargé de vérifier les comptes suspects des sous-officiers des chasseurs aux gardes, avait été assailli par deux de ceux-ci au moment où il rentrait chez lui. Étourdi par le coup , il n’avait pu crier au secours , et il avait succombé à une hémorrhagie produite par l’ouverture complète de la temporale au niveau du pavillon de l’oreille : le blessé nageait dans des flots de sang que l’on évalua à plusieurs kilogrammes.

Obs. XVII. — * Contusion sur V occiput ; acci dens , mort. — Epanchement sous la dure-mère.

— Fêlure des os du crâne. — - Wepfer cite le cas d’un homme de cinquante ans , qui se fit une forte contusion à l’occiput; des accidens se ma-

(1) De Marchettis, p. 6.

mfestent , comme délire, écoulement de sang par l’oreille droite et la bouche... il meurt enfin au milieu d’un état apoplectique.

On trouve beaucoup de sang épanché vers la dure-mère; cet épanchement se prolonge jusqu’à la base du crâne et à la moelle. La base du crâne était fracturée. (Latour, vol. i, p. 56.)

Obs. XYIII. — Chute et épanchement dans les ventricules du cerveau. — Rossignol tombe d’un deuxième étage; la stupeur d’abord se déclare, puis l’hémiplégie apparaît au côté gauche. Le malade meurt le cinquième jour.

On trouve dans le centre de l’hémisphère droit du cerveau un épanchement considérable de sang coagulé, ainsi que dans les ventricules latéraux. (Latour , vol. i , p. 5q.)

Obs. XIX. — Contusion au crâne. — Mort le

cinquième jour . - Epanchement. (Valsai va.)

—Un homme de soixante ans se frappe fortement la tête. Paralysie au bras gauche; pouls dur; respiration laborieuse. Le quatrième jour, il perd l’usage de la voix; le cinquième, il meurt.

On trouve à l’ouverture deux onces de sang dans le ventricule droit du cerveau. (Latour, vol. i, p. 160.)

Obs. XX. — Contusion sur V œil. — Ruptures des veines ophthalmiques. — Epanchement de sang à la base du crâne. — Mort . — Fernel raconte qu’un homme ayant reçu un coup sur l’œil

droit , tomba comme frappé d’apoplexie ; douze heures après , il était mort.

On reconnut que les veines inférieures de l’œil avaient été déchirées et avaient laissé s’épancher deux cuillerées de sang à la base du crâne. (Latour, vol. i, p. 57.)

Obs. XXI. — Chute . — Epanchement . — Compression . — J^ingt-sept applications de trépan. — Guérison. — Stalpart Vander-Viel rapporte que Philippe de Nassau Weickens tomba de cheval; aux symptômes, on reconnut qu’il y avait épanchement : on appliqua vingt-sept fois le trépan , et à la vingt-septième application seulement, on découvrit l’épanchement. Le malade guérit parfaitement , vécut encore quatre ans et pouvait même boire plus après cet accident qu’il ne le faisait avant. (Latour , vol. 1, p. 54.)

Obs XXII. — Coup de poing sur la tête. — Mort. — Epanchement de sang dans les ventricules . — Henri de Heers raconte qu’une femme ayant été frappée d’un coup de poing sur la tête, tomba comme frappée d’apoplexie, et mourut bientôt.

Les ventricules étaient distendus et remplis d’un sang coagulé. (Latour, vol. 1, p. 5g.)

Obs. XXIII. — Epanchement de sang considérable sans hémiphlégie complète. — Contusion du cerveau. — En <829, on apporta, dans mon service à l’Hôteî-Dieu, salle Saint-Côme, une

femme âgée de 3o ans, d’une bonne constitution, qui était tombée pendant la nuit dans un escalier. On ne put avoir aucun renseignement sur ce qu’elle avait éprouvé depuis sa chute; voici dans quel état elle se trouvait à son entrée: trouble des idées, air inquiet, œil hagard, parole brusque; elle opposait une assez grande résistance à ce qu’on la déshabillât , et l’on fut obligé de la contenir à l’aide du gilet de force.

Tous les membres étaient également sensibles et mobiles; le pouls était fréquent et développé.

La partie antérieure de la tempe gauche, la région voisine du front et de l’orbite offraient un gonflement et une ecchymose considérables. Le point correspondant à l’apophyse orbitaire externe du coronal, était mou, dépressible, et pouvait simuler une fracture avec enfoncement de cet os. Sur les membres existaie^* plusieurs traces de contusions.

(Saignée de trois palettes; résolutifs sur la tempe et le front, infusion de fleurs de tilleul et d’oranger.)

Le deuxième jour, même état; soif intense; dévoiement léger.

(Saignée, lavement émollient, avec addition de dix gouttes de laudanum de Rousseau , sérum.)

Le troisième jour, peu d’agitation ; pas de sommeil; paroles incohérentes; douleurs légères à

la partie antérieure de la tète; soif très vive, langue un peu rouge sur les bords; pouls assez fréquent et peu développé. (Dix sangsues derrière chaque oreille ; sérum.)

Le quatrième jour, trouble des idées peu marqué; faiblesse légère du bras gauche; embarras de la parole; pesanteur de tète; soif intense, douleur à la région épigastrique. A des distances plus ou moins grandes, et ordinairement toutes les quatre ou cinq minutes ont lieu des accès épileptiformes; les yeux deviennent tout-à-coup immobiles et se dirigent bientôt fortement à gauche; les paupières, de ce côté , sont agitées de mouvemens convulsifs , ainsi que la commissure labiale correspondante qui, de plus, est fortement déviée dans le meme sens; le cou se gonfle; le larynx subit des mouvemens rapides d’élévation et d’abaissement , le tronc se courbe latéralement, de manière à devenir concave au flanc gauche. Les membres du meme côté, d’abord fortement étendus, sont ensuite agités de mouvemens alternatifs de flexion et d’extension, ou de tremblemens convulsifs. La respiration est haute et précipitée; le pouls très fréquent; il y a insensibilité à tous les stimulans. Cet état persiste pendant un quart de minute environ, et fait place à une stupeur qui se dissipe par degrés.

(Douze sangsues derrière chaque oreille. Leurs

piqûres saignent abondamment pendant toute la journée.)

Le cinquième jour, les accès sont moins £réquens. (Vingt sangsues; sinapismes aux jambes.)

Le soir ils ont presque entièrement disparu; la faiblesse du bras gauche n’est pas appréciable; la malade paraît calme , et répond très bien aux questions qu’on lui adresse. Elle assure n’avoir jamais été malade avant cet accident et notre jamais sujette à l’épilepsie (les renscignemens pris hors de l’hôpital ont été conformes à ceux qu’elle a fournis). Le sixième jour plus d’accès; le dévoiement est calmé.

Le septième jour au matin, sans cause appréciable, les accès sont revenus aussi fréqueirs et aussi forts .qo auparavant; le bras gauche est flasque et retombe quand on le soulevé; la sensibilité y est obtuse; la jambe de ce côté offre les mêmes symptômes, mais à un degré moins marqué. Du resté, pouls petit et fréquent, face peu animée œil fixe, douleur à la tète et à FëStomâc. (Douze sangsues derrière les oreilles, rubéfians aux jambes, boissons émollientes.)

Du huitième au douzième jour, les accès diffèrent peu de fréquence et d’intensité. L’étal de la malade, dans leurs intervalles, reste aussi variable , l’affaissement néanmoins semble aller en croissant. La bouche se dévie légèrement à droite : la parole est un peu embarrassée; la fai-

blesse des membres du côté gauche devient très prononcée; le supérieur est plus affecté que l’inférieur, et la sensibilité plus diminuée que la motilité. La malade conserve assez bien ses facultés intellectuelles , et se plaint toujours de la tète et de l’épigastre; elle a une soif excessive et ne sort de son état d’affaissement que pour demander à boire, et avoir immédiatement après un accès de mouvemens convulsifs. On insiste, mais sans succès, sur les boissons délayantes, les applications de sangsues derrière les oreilles, en petit nombre , et souvent répétées ; les rubéfians sur les extrémités inférieures et quelques lavemens purgatifs.

Le treizième et le quatorzième jour au matin, la faiblesse est extrême, les accès, très violens, se succèdent à de courts intervalles; la contracture est plus prononcée; l’intelligence libre; la tête et le cou sont renversés en arrière : la malade porte souvent la main droite à la tète et demande à boire à chaque instant.

Le quatorzième jour au soir, les yeux sont entr’ouverts et immobiles; les pupilles contractiles et médiocrement dilatées , la sensibilité est obtuse; la déglutition très difficile ; la respiration stertoreuse; le pouls fréquent, très petit; la malade demande sans cesse à boire d’une voix affaiblie et mourante. La respiration devient encore plus difficile pendant la nuit, augmentais.

tion des mou vemens convulsifs ; à quatre heures du soir la -malade est morte.

Autopsie. — Le tissu cellulaire qui revêt la moitié gauche du crâne est infiltré de sang , ainsi que celui uu voisinage de la suture fronto-pariétale , qui est disjointe dans la plus grande partie de son étendue. Il existe là entre les os un intervalle d’une demi-ligne au moins , rempli de sang concret: le pariétal droit à son angle antérieur inférieur, offre une fêlure qui s’étend jusqu’à la suture squammeuse ; lien sur la dure-mère; du sang brunâtre, fluide, environ deux ou trois onces, est renfermé dans l’arachnoïde , au niveau de la face convexe de l’hémisphère; un caillot également de deux ou trois onces, épais de quatre ou cinq lignes dans son centre, et de couleur chocolat, adhère assez fortement au feuillet mé* ningien de cette membrane, il tapisse presque toute la face convexe de l’hémisphère droit , dont les circonvolutions sont déprimées. La tente du cervelet, sur sa face supérieure, ainsi que les fosses cérébrales droites antérieures et moyennes, sont occupées par du sang demi coagulé. Le tissu cellulaire sous arachnoïdien est infiltré de sang. Le lobe moyen de l’hémisphère , du côté droit, offre à sa partie externe, une contusion large d’une piece d’un franc , et qui s’étend à quatre ou cinq lignes de profondeur. Une bouillie brunâtre a remplacé la substance cérébrale qui reprend graduellement

sa consistance et sa couleur, à mesure que l’on s’éloigne du centre de la désorganisation.

Le feuillet de l’arachnoïde qui recouvre l’hémisphère gauche , présente un peu d’épaisseur et d’opacité. Les autres parties du cerveau sont intactes, ainsi que le cervelet. Les ventricules contiennent à-peu-près une once de liquide.

Obs. XXVI. — Fracture du crâne } déchirure de la carotide gauche dans le canal carotidien , épanchement considérable dans le crâne , hémiplégie du même côtéi — Le 26 janvier i836, on apporta, salle Sainte- Jeanne, à onze heures du matin, un individu qui venait de faire une chute de vingt pieds. Il était tombé sur la tête. A la partie supérieure gauche de la tête, il existe une plaie contuse d’où il s’écoule peu de sang. Le malade est sans connaissance ; les yeux, eotr’ouverts, sont insensibles à la lumière, la bouche est aussi entr’ouverte, les ailes du nez sont fortement dilatées, la respiration se fait avec bruit et difficulté, elle est râleuse plutôt que stertoreuse; les pupilles sont légèrement dilatées et immobiles; le pouls est plein , mou. Du côté droit, au bras et à la jambe, il y a contracture; si on soulève ces membres, ils retombent, mais moins pesamment que ceux du côté gauche où l’insensibilité et la résolution sont complètes. De ce dernier côté, avec quelque force qu’on pince la peau , le malade n’en témoigne

aucun signe d’impatience. Il ne s’est écoulé aucune matière fécale ni urinaire. Deux saignées peu abondantes.

Sangsues derrière les oreilles en permanence, eau froide sur la tète, sinapismes aux mollets, petit lait émétisé.

A la visite du soir, son état est peu modifié, la respiration est plus précipitée. Tout annonce une fin prochaine : du sang s’écoule par la bouche et le nez. Le malade meurt le 27 au matin, à cinq heures trois quarts.

Autopsie. — Raideur cadavérique très prononcée. Le crâne est scié circulairement. Du côté gauche, entre la dure-mère et le crâne, dans la région temporale et la fosse moyenne, on trouve un vaste épanchement circonscrit, qui s’étend d’avant en arrière, dans une étendue de six pouces sur trois de haut en bas. Ce caillot a un pouce d’épaisseur au centre. La fracture du crâne s’étend depuis le pariétal gauche , la portion écailleuse du temporal, le rocher, jusque sur la base du sphénoïde ,1a grande aile droite et le rocher du même côté. La petite aile du sphénoïde de ce côté est séparée du frontal; l’hémisphère gauche du cerveau, dans les points correspondans au caillot, est déprimé, enfoncé; les ventricules contiennent un peu de sérosité sanguinolente. Des traces de contusion occupent la portion gauche de la protubérance , et vont se

perdre insensiblement vers la ligne médiane. Épanchement sanguin dans la plèvre gauche et dans l’épaisseur du muscle grand-pectoral du meme côté. Fracture des deuxième, troisième,

quatrième, cinquième côtes gauches.

Obs. XXV. — Chute sur la tête. — Commotion et compression du cerveau . — fracture des os du crâne. — Opération du trépan ; malgré V évacuation du sang , le cerveau reste déprimé. — Mort. — Le nommé Fleuriot, concierge, âgé de 67 ans, a été trouvé, le i5 octobre 1 834» couché sur la place du Carrousel; on l’a immédiatement transporté à l’Hôtel-Dieu , où il a offert les symptômes suivans :

Il est couché sur le dos, dans une immobilité

absolue, son visage pâle et défiguré est recouvert, de sang desséché, la bouche est déviée à gauche, un peu entrouverte, ses lèvres s’élèvent et s’abaissent à chaque mouvement d’inspiration et

d'expiration ; les paupières de l’œil gauche sont tuméfiées, fortement ecchymosées, du sang est infiltré sous la conjonctive oculaire , la pupille de ce côté est un peu dilatée , celle du côté droit est très resserrée, du sang s’est écoulé par l’oreille gauche et la narine du même côté, une tumeur large existe au côté gauche du crâne, elle offre un bord supérieur arrondi qui la limite dans ce point , elle paraît occuper tout l’espace que recouvre le muscle temporal ; elle est dure dans

toute son étendue et offre seulement un peu d’empâtement dans quelques points; la tête rasée entièrement , n’a offert en aucune autre partie de traces de plaie ou de contusions.

Une contracture très prononcée existe également aux deux membres supérieurs et s’oppose à ce qu’on puisse étendre les avant-bras sur les bras ; le membre droit retombe plus lourdement que le gauche y il en est de même pour le membre inférieur , du même côté ; la sensibilité est encore un peu conservée aux deux membres du côté gauche, elle paraît abolie à droite; la peau est froide, surtout aux extrémités; l’haleine exhale une odeur de vin très prononcée , le pouls est lent et faible, le malade ne répond à aucune question , la respiration est haute , accélérée.

On se borne d’abord à le réchauffer avec une boule remplie d’eau chaude, des cataplasmes synapisés sont appliqués aux extrémités; sous l’influence de ces moyens , la réaction s’est établie, la contracture a cessé d’être aussi manifeste et la résolution du côté droit est devenue plus marquée.

Saignée ^ xii, petit-lait stibié, 2 ou 3 sangsues sont appliquées toutes les heures derrière chaque oreille.

1 7. La figure est plus altérée encore que la veille , la bouche est ouverte , la commissure du côté gauche est plus pendante que celle du côté

opposé, le pouls qui s’est notablement affaibli est intermittent, la résolution des membres supérieur et inférieur du côté droit est encore plus prononcée que la veille, elle commence aussi à être sensible du côté apposé , la sensibilité est complètement abolie des deux côtés ; la respiration est stertoreuse.

Il ne restait qu’un seul moyen à employer , c’était la trépanation; encore les circonstances fâcheuses dans lesquelles se trouvait le malade rendaient-elles les chances de cette opération bien doutense.

Elle fut néanmoins pratiquée»

Une incision cruciale a été faite au côté gauche du crâne, à trois travers de doigts au-dessus de l’apophyse mastoïde, à la partie la plus reculée de la tumeur sanguine, les parties qui ont été incisées étaient infiltrées de sang, le périoste était détaché dans une grande étendue.

La dénudation des os du crâne a rendu apparente une fracture transversale des os en ce point; une couronne de trépan a été appliquée et a perforé rapidement ces os dont l’épaisseur n’est pas considérable ; dès que la pièce d’os a été enlevée on a pu apercevoir un épanchement de sang noir et en caillots qui occupait dans la cavité crânienne une étendue considérable ; sa consistance a exigé l’emploi de curettes, de pinces pour évacuer cette'énorme poche au fond de laquelle

on apercevait la dure-mère agitée par les mouvemens du cerveau qui étaient très faibles; cet organe n’a point repris son ressort après que l’obstacle causé par le sang a été enlevé.

Le malade n’a pas été très affaibli par l’opération , la plaie a été pansée à plat ; un linge cératé et de la charpie ont tenu relevés les lambeaux des parties molles, ces pièces d’appareil ont été soutenues par quelques tours de bande , et l’on a donné à la tête une position telle que l’ouverture qui venait de lui être faite correspondît au point le plus déclive.

La malade est mort 4 heures après.

Autopsie. — Vingt heures après la mort . — Il existe de la raideur dans les membres.

Crâne. — Un infiltration de sang considérable existe au côté gauche de la tête ; ce liquide, dont la couleur est noirâtre, forme une couche assez uniforme entre la peau et l’aponévrose superficielle du muscle temporal d’une part, et de l’autre entre ce muscle et les os qui forment la fosse qu’il recouvre.

Du même côté, la dure-mère est décollée dans une grande étendue, le sinus longitudinal et les sinus latéraux, sont détachés des os auxquels ils se fixent, il n’y existe aucune déchirure; le sang épanché a été fourni par l’artère méningée moyenne.

La fracture qui a été constatée du vivant de

l’individu s’étend de l’occipital à la portion mastoïdienne du temporal, et gagne de là le rocher qui est divisé de sa base à son sommet.

Une petite lamelle osseuse appartenant aux apophyses d’Ingrassias du même côté, est enfoncée.

11 n’existe point de fracture à fa lame criblée de l’ethmoïde, ni au rocher du côté opposé.

L’extrémité antérieure des deux lobes antérieurs du cerveau est le siège d’une violente contusion qui est plus prononcée à droite qu’à gauche; la substance encéphalique, combinée avec le sang dans une étendue de six lignes, est ramollie.

Le sommet du lobe moyen du côté gauche offre une altération semblable.

Des ecchymoses partielles existent dans la substance blanche de l’hémisphère gauche; un pointillé marqué s’observe du côté opposé.

Thorax. — Les cavités gauches du cœur ne contiennent qu’une petite quantité d’un sang noirâtre; leurs parois sont revenues sur ellesmêmes; à droite, le liquide est plus abondant.

Les deux poumons adhèrent dans toute leur étendue aux parois de la poitrine ; leur parenchyme est infiltré d’une sérosité sanguinolente ; il n’est point ramolli.

Abdomen. — Le foie a conservé sa consistance

normale. Le tube digestif n’est le siège d’aucune altération.

Obs. XXVI. — Déchirure du sinus latéral gauche à la suite d’une chute sur le crâne ; disjonction de la suture lamhdoïde y fracture comminutive du rocher du même côté ; hémorrhagie abondante par l’oreille. — Le 2 mai, au soir, le nommé Leroy balayeur, étant ivre , tomba dans un escalier. Il fut relevé et mis dans son lit , où il resta pendant deux jours sans faire appeler de médecin; pendant tout te temps le sang coula abondamment par l’oreille et coulait encore le troisième jour, qu’il se leva pour aller chercher une sage-femme, son épouse étant sur le point d’accoucher. Il parcourut un espace de plus de deux lieues , avec la même agilité qu’il l’eut fait en bonne santé. A son retour, il se plaignit d’un peu de fatigue et de mal de tête. Le sang avait cessé de couler par l’oreille. Alors tous les symptômes augmentèrent d’intensité ; somnolence , délire, résolution complète du côté droit , etc. Il meurt le quatrième jour de l’accident, à dix heures du soir.

A l’autopsie, on trouva une fracture de la base du crâne, de l’apophyse mastoïde, du conduit auditif du côté gauche, et une déchirure énorme du sinus latéral du même côté , à l’endroit où il s’ouvre dans le trou déchiré postérieur.

Immédiatement au-dessous du pariétal , dans

le lien où a porté la violence extérieure, il y a un épanchement sanguin circonscrit entre l’os et la dure-mère , qui présente une circonférence de 5 à 6 pouces. Les lobes antérieurs du cerveau sont contus.

L’absence des phénomènes de compression dans les premiers momens peut s’expliquer de la manière suivante ; le sinus déchiré, communiquant avec la fracture du rocher, et cette dernière avec l’oreille externe ; le sang au lieu de s'amasser dans le crâne et de comprimer le cerveau , suivit la voie qui lui était ouverte et s’écoula par l’oreille. La quantité de sang écoulé a été évaluée à trois livres , et tant que dura l’hémorrhagie , les phénomènes de compression ne se manifestèrent pas. (i)

§ III. Hémorrhagies 'traumatiques de là face.

Les artères de la région sourcilière, celles de la joue, celles qui rampent à la surface du nez, peuvent être intéressées par des plaies ou des opérations ; mais il est extrêmement rare qu’elles fournissent une hémorrhagie de quelque importance; presque toujours, au contraire, ou le sang s’arrête de lui-même, ou bien on réunit la plaie par la suture, et alors encore l’écoulement

(i) Bulletin de la Société anatomique , n° 5, année 1834. — «■ Observation communiquée par Boinet, interne des hôpitaux.

de sang se trouve solidement réprimé; enfin , lors même qu’il y a plaie avec perte de substance, l’impression de l’air, la ligature, la torsion de l’orifice vasculaire, ou enfin la simple compression de l’appareil , suffisent pour suspendre efficacement l’hémorrhagie.

J’ai plusieurs fois, dans des cas d’affection cancéreuse du nez, enlevé toute cette éminence avec une partie considérable des joues et de l’épaisseur de la lèvre supérieure , et jamais C3tte opération n’a donne lieu à une hémorrhagie qui ait exigé autre chose que la ligature ou une légère compression de l’appareil.

Gomment donc expliquer le fait suivant, rapporté par Fabrice de Hilden : (1)

Obs. XXYII. — Hœmorrhagia ex abscissione venœ , ad majorent oculi canthum , mors. — « Quam periculosus sit fervor atque ebullitio «sanguinis, in jtivehe, observare licuit. Is cum « ludo gladiatorio diù dimicando, supra modum «incaluisset. Yüïnus majorem oculi canthum « dextri accepit, ubi ramus venæ jugularis exter- «næ, ad frontem ascendens, simul abscissus «fuit. Qui licet exiguussit, tanto nihil ominùs « secuta est hæmorrhagia , ut vulneratus , post « nostrum adventum expiravit. »

Les artères coronaires sont toujours intéres-

(1) Cent. 11, obs. xiv.

sées dans la section complète et verticale de toute l'épaisseur des lèvres, et il suffit presque toujours du rapprochement simple, ou du rapprochement au moyen de la suture entortillée, pour arrêter l’effusion du sang;* quelquefois cependant, l’écoulement continue avec une sorte d’opiniâtreté.

L’observation qu’on va lire servira à faire connaître dans quelles circonstances il en peut être ainsi, et quels moyens peuvent être employés pour remédier à l’hémorrhagie.

Obs. XXVIII.— Hémorrhagie résultant de la lésion de V artère labiale coronaire. — Dans les premiers jours de février i836, a été reçu , dans mon service, un homme âgé de 4° ans, maçon de profession. Il reçut huit jours avant son entrée à l’hôpital un violent coup de poing sur la lèvre supérieure , qui se trouva ainsi comprimée contre l’arcade dentaire ; il en résulta une plaie très légèrement contuse qui offre environ deux à trois lignes de longueur, et une ligne de profondeur; cette solution de continuité est située précisément sur la ligne médiane , et occupe la partie postérieure de cette lèvre au niveau du bord libre.

Au moment de l’accident , le malade dit avoir perdu beaucoup de sang, mais au bout d’une heure et demie l’écoulement s’arrêta ; pendant huit jours il ne se passa rien de remarquable;

la lèvre, d’abord tuméfiée, se dégorgea bientôt; et cet homme continua de se livrer aux travaux de sa profession. Le 26 janvier, 7 jours après l’accident, il aidait à décharger une voiture de plâtre. Au moment où on lui jette un sac sur la tète, il reçoit une secousse assez forte, et l’hémorrhagie se renouvelle, elle dure près d’une demi-heure. Le soir, sans aucune cause appréciable , nouvelle hémorrhagie. Ce n’était pas par jet que le sang coulait, mais en bavant. Malgré les tentatives qu’on fit pour l’arrêter, il continua à s’échapper pendant toute la nuit. Le lendemain à 10 heures l’hémorrhagie reparaît; le malade, très affaibli, entre alors à l’hôpital vers une heure après midi. On applique un bandage qui comprimait la lèvre contre l’arcade dentaire ; l’écoulement de sang, d’abord suspendu, recommence à deux heures et demie, et dure jusqu’à quatre heures ; le malade est faible ; il paraît menacé de syncope , sa face est pâle et couverte de sueur; son pouls fréquent conserve assez d’expansion, mais il se laisse facilement déprimer.

Pendant qu’on faisait rougir des cautères, on arrêta provisoirement l’hémorrhagie en comprimant la lèvre entre les doigts : on cautérisa, le sang cessa de couler pendant environ un quart d’heure; au bout de ce temps il reparaît, mais on s’en rend définitivement maître à l’aide

d’une compression méthodique exercée sur lesdeux artères iaciales, au niveau de leur passade sur le corps de la mâchoire, au-devant du masseter. On évalue à deux livres la quantité de sang qu’a perdu le malade, pendant son séjour à l’hôpital.

L’appareil fut maintenu pendant trois jours; le ier février, sixième jour de son entrée, le malade était encore pâle et affaibli; il demande et obtient de quitter l’hôpital .

On a pourtant vu des hémorrhagies de ces artères, consécutives à la suture, après l’opération du bec-de-lièvre. Elles se sont faites parles plaies des aiguilles, au moment où on les retirait.

Elles ont évidemmen t tenu à ce que l’on n’avait pas embrassé une épaisseur de parties assez grande, pour que l’artère coronaire fût comprimée entre l’aiguille et le fil; on y remédierait facilement , de meme qu’à toutes les hémorrhagies des coronaires auxquelles la suture n’est pas applicable, soit en serrant pendant quelque temps l'a lèvre entre les deux doigts, soit en établissant une compression sur le trajet de la maxillaire externe, au-devant du masseter , sur le corps de la mâchoire.

Obs. XXIX. — Plaies à la face, hémorrhagie primitive , hémorrhagie consécutive , compres »

sion.-~- Wackernie (Maximilien), âgé de trentetrois ans, cordonnier, entra à l’Hôtel-Dieu , salle Saint-Paul, n° 18, le a3 avril 1827.

Cet homme était dans un état d’ivresse complète , quand il fut assailli par des gens inconnus qui lui firent différentes plaies au visage. On remarquait une plaie déchirée intéressant toute l’épaisseur de la peau , dans l’étendue d’un demipouce, à la paupière supérieure gauche; une autre plus profonde, inégale, à-peu-près de même étendue à la paupière inférieure du même côté; celle-ci présentait une légère perte de substance. Les paupières étaient infiltrées, leur écartement presque impossible, mais l’œil était intact. Il existait encore une plaie beaucoup plus considérable que les deux premières; elle commençait au-dessous de la cloison du nez, pénétrait jusqu’à l’os, divisait l’aile gauche du nez, en devenant plus superficielle, jusqu’à la joue, décrivait à-peu-près un demi-cercle. Sa longueur était d’environ deux pouces et demi. Les plaies avaient fourni beaucoup de sans; au moment de

l’accident; il en coulait encore beaucoup quand le malade fut pansé par le chirurgien de garde. C’était surtout par l’extrémité interne de la plaie, qui intéressait l’aile du nez , que le sang s’échappait en plus grande quantité. Cependant, à l’aide de la réunion immédiate et d’une compression légère, le sang cessa promptement de

couler. Le pouls était petit et faible. Il ne fut pas saigné de suite. Mais le soir, je fis pratiquer une large saignée , la réaction ayant eu lieu , et je fis faire des affusions d’eau froide toutes les demi-heures.

Le lendemain et le surlendemain , quoiqu’on eût arrosé d’eau froide , les paupières gauches étaient extrêmement tuméfiées, douloureuses. (i5 sangsues derrière V oreille gauche , lavement laxatif, pédiluve synapisê .)

Sous l’influence de ce traitement, la tuméfaction, la douleur diminuèrent, les plaies des paupières commencèrent à suppurer, la partie externe de la troisième plaie s’était réunie , l’interne paraissait disposée à suppurer , le malade semblait être à l’abri de tous les accidens , lorsque, le 28, à la suite d’un bain de pied , il survint une hémorrhagie fournie par le bout de l’artère faciale ; elle fut arrêtée par la compression. Une seconde hémorrhagie plus considérable que la première eut lieu dans la journée, et fut suivie, le lendemain, de trois autres hémorrha-

gies , moins abondantes que les précédentes.

L’appareil appliqué pour arrêter la cinquième

hémorrhagie fut laissé en place jusqu’au 2 du

mois de mai, et fut alors levé sans nouvel écou-

lement de sang. Les plaies , dont les bords furent

rapprochés par des bandelettes agglutinatives ,

se réunirent par seconde intention , et étaient

Cicatrisées lors de la sortie du malade, qui eut lieu le 28 mai.

On croirait difficilement, qu’une hémorrhagie fournie par la faciale ait pu devenir dangereuse, voici cependant un fait qui le prouve.

Obs. XXX. — Un jeune homme de vingt ans reçut une blessure dans la joue droite, s’étendant depuis la commissure de la lèvre du même côté jusqu’au lobe de l’oreille, la peau et les muscles avaient été intéressés. Le chirurgien ayant examiné cette blessure , prononça qu’elle guérirait en peu de jours. Cependant chaque jour il y eut deux et trois hémorrhagies , et le chirurgien se décida, vers le huitième jour, à demander les conseils d’un médecin. Celui-ci, après avoir examiné la blessure et la croyant légère , reprocha au chirurgien sa pusillanimité , lui ordonna de mettre, de temps en temps, une poudre styptique et une liqueur de même nature. On suivit scrupuleusement l’ordonnance; mais ces hémorrhagies se renouvelant chaque jour plusieurs fois, après le quatorzième la fièvre s’empara du malade, qui perdit toutes ses forces. Le médecin ne sachant plus que faire , conseilla le repos , dé» fendit de parler, et permit des alimens faciles à ingérer, dans la crainte que la mastication ne renouvelât l’hémorrhagie. Enfin , le malade , très affaibli, réclama l’assistance d’un autre médecin. Celui-ci, en examinant la blessure, reeon-

But au jet du sang, qui coulait en arcades, qu’une artère était ouverte ; aussitôt il mit le doigt dans la blessure; avec une lancette, divisa l’artère sous son doigt , à l’aide duquel il la comprima pendant quelques instans, après l’avoir divisée. L’hémorrhagie s’arrêta, pour ne plus reparaître, par des remèdes tempérans et de la nourriture, le malade recouvra promptement ses forces et sa santé, (i)

Hémorrhagies traumatiques fournies par V artère ophthalmique. — Il est fort rare que l’artère ophthalmique, même après l’extirpation de l’œil pour un cancer ou un fongus hématode , fournisse une hémorrhagie inquiétante. Presque toujours l’écoulement du sang cesse de lui-même, après avoir diminué graduellement , et lorsqu’il continue et que les paupières ont été conservées, ces voiles membraneux se rapprochent, se collent et forment ensemble une barrière qui, après s’être laissé distendre jusqu’à un certain point, réagit sur ce caillot et arrête l’hémorrhagie.

La plupart des praticiens, pourtant, introduisent dans l’orbite quelques boulettes de charpie mollette ou une éponge; M. Travers veut qu’on y place un sachet rempli de cataplasme émollient, dans l’intention d’exercer la compression la plus

fi) Thèses de chirurgie, annëe 1766, Wislinghausen. ténu.

douce possible, et de prêter un point d’appui aux paupières.

Cependant, il arrive quelquefois que l’écoulement du sang continue d’une manière inquiétante. Le moyen le plus simple qui se présente alors, c’est le tamponnement, auquel la forme de la cavité orbitaire et la situation profonde du vaisseau, se prêtent très bien; mais ce moyen n’est pas sans inconvénient , il occasionne de la douleur et une inflammation vive que le voisinage du cerveau peut rendre dangereuse.

On peut, dans quelques cas, arrêter l’hémorrhagie par un procédé plus simple: c’est quand le sang est fourni par un seul orifice; il suffit alors souvent de le tenir serré pendant quelques instans entre les branches d’une pince à mors plats et à coulant pour prévenir sans retour Fhémorrhagie.

Hémorrhagies parles artères ciliaires . — Après l’ablation du segment antérieur de l’oeil, lorsque l’incision a porté en arrière de la cornée, pour remédier à un staphylôme , ou à une ophthaimite violente, ou à une hydrophthalmie , on a quelquefois observé une hémorrhagie continue assez forte pour affaiblir le malade. Cependant des lotions réfrigérantes en ont presque toujours triomphé.

Hémorrhagies traumatiques du nez et des fosses nasales . — Les plaies du nez, de même nue celles

qui pénètrent dans les fosses nasales, ne sont guère susceptibles de fournir d’hémorrhagies dangereuses quand ces parties sont surprises par un accident. Lorsque le nez est détaché en partie seulement , il suffit de rapprocher les bords de la plaie par le moyen de la suture , pour arrêter sûrement l’écoulement du sang. C’est sur ce fait qu’est fondée la rhinoplastie. Quand le nez a été enlevé en totalité , ou bien l’hémorrhagie s’arrête d’elle-même, ou bien il est facile de l’arrêter par la ligature, la torsion, ou par la compression.

Lorsque la plaie pénètre dans les fosses nasales, lors même qu’elle affecte les os; le sang, après avoir coulé goutte à goutte pendant quelques heures , finit encore par s’arrêter au moment où commence le travail de l’inflammation traumatique. Mais il n’en est pas de même dans l’état de maladie: quand, par exemple, un polype fibreux s’est développé dans les narines , il faut s’attendre à une violente hémorrhagie soit qu’on l’excise, soit que l’on en opère l’arrachement. A la vérité, ainsi que l’a remarqué Dupuytren, cette hémorrhagie est souvent veineuse, et il suffit de faire respirer largement et régulièrement le malade pour la faire cesser; mais dans beaucoup de cas elle est artérielle, et le flot de sang qui suit immédiatement l’extraction du polype est quelquefois si considérable qu’on

voit le malade tomber tout-à-coup en syncope.

Pour se mettre en garde contre un pareil accident, il faut commencer par passer à l’aide

d’une sonde de Bellocq, ou d’une sonde de gomme

élastique que l’on conduit par la narine , et que l’on fait sortir par la bouche, les deux chefs d’une anse de fil, qui sont ramenés de la bouche audehors de la narine. La partie moyenne de cette anse est nouée autour d’un bourdonnet. Il est clair que si pendant ou après l’opération il survenait une hémorrhagie inquiétante, il suffirait de tirer les chefs en avant pour porter le bourdonnet à l’orifice postérieur des fosses nasales, et l’oblitérer, tandis qu’en écartant les deux chefs du fil antérieurement, on pourra interposer entre eux d’autres bourdonnets sur lesquels on les liera. L’observation suivante , vient à l’appui de ce qui précédé.

Obs. XXXI.— Hémorrhagie çonséçutive à V arrachement d*un polype. — Un jeune homme âgé de quinze ans se présente à la clinique de Dupuytren; il portait dans la partie gauche des cavités nasales un polype visible à l’entrée de la narine du même côté, et que le doigt porté dans l’arrière-bouche pouvait également sentir; ce polype avait refoulé les parois de la fosse nasale qu’il occupait , et déterminé la déformation du nez , la saillie de l’oeil gauche , la dépression de

la portion correspondante de la voûte palatine et du voile du palais.

Le 14 août 1820, Dupuytren en pratiqua l’extirpation; un fil muni d’un bourdonnet à son extrémité inférieure est ramené de la bouche dans la fosse nasale, et attiré hors de cette cavité à l’aide d’une sonde flexible; on incise la partie latérale antérieure du nez dans l’étendue d’un demi-pouce; deux fragmens considérables du polype sont saisis avec des pinces et arrachés. Il ne sort pas beaucoup de sang par la narine; mais le malade se plaint qu’il lui en coule une très grande quantité dans la gorge ; on lui en fait cracher de temps en temps ; il est pâle , menacé de syncope : on suspend l’opération et on lui fait des aspersions d’eau froide ; la partie antérieure des fosses nasales est tamponnée avec,| dejla charpie; il n’en sent plus couler par la partie postérieure. Au bout de quelques instans l’hémorrhagie se reproduit; le malade rend une grande quantité de sang par la bouche; on essaie de porter contre l’ouverture postérieure des fosses nasales, le tampon que l’on avait attaché au bonnet du malade avec le fil auquel il est fixé ; mais son volume s’y oppose. Quelques lotions froides faites sur la tète , le cou et le dos , suspendent momentanément l’hémorrhagie, qui reparaît presque aussitôt ; le malade vomit du sang caillé, avalé sans doute pendant le temps

de l’opération; ce tampon est enlevé, un autre lui est substitué; mais le fil auquel il est fixé se rompt; on est obligé de défaire tout l’appareil; une nouvelle anse de fil est poussée dans les fosses nasales, le bourdonnet qui la termine conduit dans l’arrière-bouche; on remplit de charpie la cavité nasale, et les deux bouts de Fanse écartés en avant sont liés sur un bourdonnet ; l’hémorrhagie s’arrête pour ne plus reparaître, la quantité de sang perdue est évaluée à huit palettes.

Le 18, on enlève le bourdonnet antérieur et quelques boulettes de charpie; le 20, développement d’accidens cérébraux; le malade succombe le 25.

On trouve à l’autopsie une altération considérable des parois de la cavité nasale dont tous les diamètres étaient agrandis; la portion de polype extirpée n’était que le prolongement antérieur d’un polype fibreux qui, fixé à la voûte basilaire , avait envoyé deux autres prolongemens, dont l’un, pénétrant dans le crâne par le trou déchiré antérieur agrandi, et une perforation du sphénoïde, y soulevait la dure-mère ; tandis que l’autre se prolongeait dans le sinus maxillaire , dont la paroi interne était en partie détruite, et jusque dans la fosse zygomatique : suppuration à la base du cerveau, et injection des méninges.

Cependant je dois dire que dans quelques cas rares la lésion des petits vaisseaux de la région qui nous occupe paraît avoir été suivie d’accidens hémorrhagiques graves. Les auteurs en citent des exemples; je choisirai les suivans:

Obs. XXXII. — A venulâ in naribus fortuitô sarciatâ mortuus quidam. — « Actate nostrâ con- « tigit Venetiis tonsor cùm in naribus pilos inet commodos forcipe concideret, venulam in- « cautè secuit, tantoque impetu sanguis erupit « ut sistendi modum medici non invenerint, et « ille miserè vitam finivit. » (i)

Obs, XXXIII. — Hémorrhagie hyrudinale nasale . Tamponnement. Mort. — - Un enfant de six ans avait une méningite aiguë : vers le onzième jour, une nouvelle évacuation sanguine étant jugée nécessaire, deux sangsues furent placées dans la narine gauche. Après leur chute, une grande quantité de sang fut rendue par la bouche. Le sang coula dès-lors en abondance par le nez. On pinça le nez pour comprimer , mais en vain. Le sang recommença à couler par la bouche, le malade étant épuisé, on tamponna; l’accident cessa, mais le malade mourut. ( Transactions médic décembre i83o, page 3a i, ireobserv. de M. Duparque.)

(1) Schcnckius, observ. Franco Furti, m. jicix, Bcnetliçt, lib. 4, (4 de curandis moi b.), p. 2o4.

Hémorrhagie du sinus maxillaire . — Ce que nous avons dit des fosses nasales s’applique aux sinus maxillaires. L’extirpation des tumeurs fibreuses ou autres qui s’y développent, est l’occasion d’une hémorrhagie grave, qui souvent s’arrête d’elle-même , mais qui quelquefois réclame de prompts secours. Dans ces cas, le sang s’échappe par trois voies en même temps , c’est-à-dire par les deux ouvertures de la narine correspondante, et par l’ouverture faite au sinus maxillaire pour l’extraction du polype.

Il faut donc se tenir prêt comme dans le cas précédent, et boucher deux de ces voies par le moyen du double tampon, afin de n’avoir plus à s’occuper que de la troisième. Les deux narines étant fermées, on tamponne la cavité du sinus, ou l’on applique le cautère actuel.

Hémorrhagie par les alvéoles. — L’évulsion des dents , opération en général si simple et si peu dangereuse, a plusieurs fois été suivie d’une hémorrhagie difficile à arrêter. On conseille, dans ces cas , de boucher l’alvéole avec de la cire, des boulettes de charpie, ou même d’y porter le cautère actuel.

Mais ces moyens ne suffisent pas toujours, et la mort a été plusieurs fois la suite de la continuation de l’hémorrhagie, malgré leur emploi.

L’observation suivante nous offre à-la-fois de l’intérêt et par la ténacité de l’hémorrhagie et

par 3a manière dont la compression a été employée.

Obs. XXXIV. — . Hémorrhagie survenue à la suite d’une évulsion de dent : ayant développé des accidens graves , guéiie par la compression . - — Le sujet de cette observation est un homme de 35 à l\o ans; d’une constitution athlétique, auquel on avait pratiqué l’extraction de l’avantdernière dent molaire du côté gauche de la mâchoire supérieure. Au moment où il s’offrit à mon examen , l’écoulement sanguin durait depuis trois jours d’une manière continue. Le malade sentait incessamment sa bouche se remplir de sang qu’il était obligé de rejeter à chaque minute. Il ne pouvait un seul instant s’abandonner au repos , surtout dans la position horizontale , car bientôt le liquide, s’épanchant dans l’arrière - bouche , déterminait un sentiment de suffocation qui l’arrachait au sommeil. Cet homme évaluait à plusieurs litres la quantité de sang qu’il avait ainsi perdue. Sans attacher trop de confiance à cette évaluation, on ne pouvait méconnaître , par les accidens généraux développés, que la perte avait été considérable : ainsi la peau de la face , la muqueuse des lèvres présentaient une décoloration complète; les yeux étaient excavés, peignant l’anxiété ; le pouls était petit et fréquent ; le malade ne pouvait se tenir debout sans être appuyé. Il n’avait pas éprouvé

de syncope, mais de temps à autre il survenait des sueurs froides , avec éblouissemens de la vue, battemens d’oreilles. La plupart des moyens hémostatiques usités en pareil cas, tels que les liquides froids et astringens, des boulettes de charpie imprégnées de liqueurs styptiques , un bouchon de cire molle introduit dans l’alvéole, avaient échoué. En explorant la bouche, il était facile de reconnaître que l’hémorrhagie provenait de l’alvéoie qui avait logé la dent : on voyait le sang s’en écouler par gouttes qui se succédaient sans interruption. Un examen attentif fit constater que la portion osseuse du maxillaire qui constitue la partie externe de l’alvéole avait été fracturée et détachée dans une assez grande hauteur. Cette circonstance expliquait en partie l’inefficacité des moyens de tamponnement employés. Avant de recourir à la cautérisation qui s’offrait comme dernier moyen , on voulut tenter les efforts d’une compression médiate. Pour atteindre ce but, on appliqua sur le point de la joue correspondant à l’alvéole une compresse graduée courte, épaisse, et très étroite, on mit par-dessus la pelote d’un tourniquet qu’on serra convenablement. En examinant l’effet de la compression dans la bouche, on vit que la face interne de la joue formait un bourrelet qui, à la faveur du vide laissé par la pièce osseuse détachée, faisait saillie dans

l’alvéole, le sang avait cessé de couler. Après 24 heures on leva la compression et l’hémorrhagie ne reparut plus. ( Communiquée par M. Bertrand , internet)

Hémorrhagies traumatiques fournies par la substance de Vos maxillaire supérieur . — Il est rare que les plaies de la face par armes à feu ou autres qui intéressent les os de la voûte palatine ou l’arcade dentaire supérieure, soient accompagnées d’hémorrhagie grave; on a pu même, impunément sousce rapport, enlever, non-seulement une portion ou la totalité de l’arcade dentaire, mais encore, ainsi que l’ont fait M. Gensoul, de Lyon, et d’autres, enlever la totalité de l’os maxillaire supérieur, ou encore, ainsi que je l’ai fait moi-même, enlever avec cet os, la paroi externe de l’orbite, sans voir survenir de perte de sang inquiétante. Cependant il n’en est pas toujours ainsi, et dans quelques cas on voie lors même qu’une petite portion de l’os a été détachée, le sang couler d’une manière continue , soit en jet, soit goutte à goutte.

La résection du tubercule médian , dans l’opération du bec-de-lièvre , n’est pas exempte de cet inconvénient, comme le prouve l’observation suivante.

Obs. XXXV. - Bec-de-lièvre chez un enfant de cinq mois. — Hémorrhagie. — Au^mois de février i834? un enfant de cinq mois entra , salle

Saint-Jean , dans le service de Dupuytren , pour y être opéré d’un bec-de-lièvre double , avec division double du palais , et un tubercule osseux saillant, à la place de la sous-cloison du nez. Dupuytren enleva , à l’aide de tenailles incisives , le tubercule osseux au niveau de l’arcade dentaire supérieure , et détacha le tubercule cutané du tubercule osseux. L’enfant perdit de suite un peu de sang provenant de la section d’artérioles appartenant au tissu osseux. On pansa la plaie, et l’on crut que la compression faite avec quelques plaques d’agaric, suffirait, comme dans un cas précédemment observé pour arrêter définitivement l’hémorrhagie. 11 n’en fut pas ainsi. L’appareil s’imbiba de sang , qui bientôt coula audehors et dans la bouche de l’enfant; après l’avoir enlevé , j’essayai de saisir les vaisseaux , mais ce fut en vain; j’appliquai alors sur la surface de la plaie un cautère actuel; l’hémorrhagie reparut sur les bords de l’escarre. La cautérisation fut employée une seconde fois et portée profondément; l’hémorrhagie ne se reproduisit plus; mais l’enfant, qui déjà avait eu plusieurs syncopes, passa l’après-midi dans cette alternative de cessation et de retour de la circulation. La respiration devint stertoreuse, et le malade expira le soir, malgré tous les moyens employés pour l’exciter et le réchauffer. A l’autopsie on trouva tous les organes exsangues. Il n’y ^vait

point de sang dans îa cavité de l’estomac. l’évaluai à six onces la quantité de sang artériel perdu depuis l’application du bandage. ( Communiquée mr M. Tessier , interne .)

On sent qu’à mesure que l’on entame l’os plus profondément, les hémorrhagies peuvent Jdeveair plus graves, surtout si quelque maladie de la substance osseuse a dilaté les vaisseaux.

Obs. XXXYI. — Extirpation d'un cancer du sinus maxillaire. — Hémorrhagie le sixième jour.

— Cautère actuel. — Compression. — Guérison .

— Le professeur Delpech , de Montpellier , extirpa un cancer du sinus maxillaire droit et le poursuivit jusque sous l’apophyse ptérygoïde correspondante. Le sixième jour de l’opération il survint unehémorrhagie considérable. Aussitôt le malade est étendu sur le parquet, on l’arrose d’eau froide , on pratique avec les doigts îa compression , on met de la glace sur les parties génitales et on enlève l’appareil; l’hémorrhagie suspendue quelques instans, reparaît de nouveau. On reconnaît que le sang est fourni par l’artère palatine; on y porte successivement trois cautères rougis; on place ensuite des fragmens de glace dans le sinus, et l’on exerce la compression avec des boulettes de charpie maintenues par un bandage convenablement serré. L’hémorrhagie ne se montra plus, (i)

p) Thèse. Montpellier. Daniel , déjà cilé.

Ces observations suffisent pour prouver la difficulté que Ton peut rencontrer dans quelques cas à arrêter le sang provenant d’artérioles renfermées et cachées dans le tissu des os , et que ni la compression, ni la ligature, ni même le cautère actuel, ne peuvent atteindre.

Obs. XXXVII. — Hémorrhagie traumatique fournie 'par les artères dentaires inférieures . — Dans un cas de résection de l’os maxillaire inférieur, pratiquée par M. Magendie, le tronc de la dentaire fournit un jet qui partait du canal centrai de l’os. Il suffit d’enfoncer une petite cheville de bois dans l’orifice béant du vaisseau pour arrêter complètement l’écoulement du sang.

Hémorrhagie par les artères de la langue . — Les piqûres , les plaies , les opérations qui se pratiquent sur la langue ou dans son voisinage peuvent donnerlieu àladivision des vaisseaux de cet organe, par conséquent à une hémorrhagie, (i) Les extirpations partielles, les amputations de l’organe ne peuvent se faire sans que les artères principales de la langue soient atteintes. L’amputation du corps de la mâchoire, quand l’affection s’est étendue du coté de l’os hyoïde expose aussi à la lésion non-seulement des artères sub-mentale et sub-linguale , mais encore à celle de la linguale elle-même. Les plaies trans-

(i) Voyez G. Mirault, Mémoire sur la ligature de la langue ( mèitioiits de l’academie royale cle médecine. Paris, i835. t. 4,p. 35.)

versales de la partie supérieure du col , vers la région sus-hyoïdienne, pour peu qu’elles soient profondes , exposent plus directement encore à la lésion du tronc même du vaisseau.

Quand le corps de la langue est divisé dans une grande étendue, comme par exemple quand on fend cet organe dans toute sa longueur pour en enlever une moitié, la surface de la plaie fournit du sang par plusieurs orifices à-la-fois. Il en est de même lorsqu'une plaie transversale coupe profondément les parties molles qui forment la base de la langue à la partie antérieure et supérieure du col au-dessus de l’os hyoïde.

L’hémorrhagie succède quelquefois à la section du filet de la langue.

Les hémorrhagies de la langue sont quelquefois difficiles à arrêter, parce que les vaisseaux tronqués se rétractent entre les muscles et cachent ainsi leurs orifices, tandis que l’organe luimême est en presque totalité caché dans une cavité peu accessible aux instrumens.

Lorsque la blessure des vaisseaux est la suite de l’extirpation d’un bouton chancreux à la pointe de la langue, on peut rapprocher les lèvres de l’incision en Y, dans laquelle on les a inscrits, au moyen de la suture. Dans les autres cas, il faut presque toujours recourir à la cautérisation, beaucoup plus facile à appliquer que la ligature; car le sachet de Pibracest depuis long-

temps abandonné. Lorsqu’il s’agit seulement d’arrêter le sang fourni par les vaisseaux lésés après la section du filet J il suffit de soulever la langue avec la plaque fendue d’une sonde cannelée, et de toucher l’orifice vasculaire avec le bout d’un stylet rougi au feu.

Quand il s’agit d’une perte de substance longitudinale , on facilite beaucoup l’opération en saisissant la pointe de la langue après lavoir recouverte d’un linge fin et en l’attirant le plus possible hors de la bouche; la langue lutte d’abord contre l’effort que l’on fait pour la déplacer, mais bientôt elle se laisse allonger sans résistance et toute la surface traumatique devient apparente et accessible au cautère actuel.

Lorsque la langue est tronquée transversalement, on est forcé de la cautériser en place , mais l’opération devient beaucoup plus difficile.

Enfin , quand la lésion est le résultat d’une plaie du col, de l’opération faite pour amputer l’os maxillaire inférieur, etc., les artères lésées étant retirées dans les interstices musculaires profonds de cette partie , il est encore très difficile de les découvrir à la simple inspection.

Pour les mettre en évidence f il faut porter l’indicateur et le médius de la main gauche dans la bouche, appuyer sur la base de la langue, et repousser cette partie fortement en avant avec ces deux doigts; elle s’ouvre en quelque sorte

alors , et le fond de ses anfractuosités mtisculaires devient apparent.

Les exemples d’hémorrhagie survenue à la suite de plaies intéressant les vaisseaux de la langue, ne sont pas rares. Toutefois j’en citerai quelques cas remarquables soit par les circonstances quiles ont produites, soit parles moyens employés pour les arrêter.

Obs. XXXVIII. — Hémorrhagie sublinguale.

—'Un fameux chirurgien de Paris coupa le filet à un enfant qui avait été attendu avec impatience et reçu avec joie comme un riche héritier; mais cette consolation ne dura guère aux parens, l’enfant n’ayant pas long-temps joui de la lumière, parce que le chirurgien ne croyant pas avoir ouvert une des veines en lui coupant le filet s’en alla aussitôt qu’il l’eut vu téter avec facilité ; et la nourrice ayant remis l’enfant dans son berceau après qu’elle l’eut suffisamment allaité, il continua de mouvoir ses lèvres, comme s’il tétait encore, à quoi on ne fit pas d’attention vu qu’il y a quantité d’enfant qui font ce mouvement par habitude en dormant. C’était néanmoins le sang qui sortait de la veine qu’il avalait à mesure qu’il le sentait dans sa bouche; la sortie de ce sang étant encore excitée par le sucement qu’il fit jusqu’à ce qu’il n’y eut plus de sang dans les vaisseaux et on ne s’en aperçut que par la pâleur et la faiblesse de l’enfant

qui mourut peu d’heures après; on l’ouvrit et on trouva qu’il avait avalé tout son sang dont son estomac était rempli, (i)

Obs. XXXIX. — Hémorrhagie de la langue (2). —Un homme robuste, sanguin et pléthorique étant à dîner chez son fils, se fit; une légère écorchure à la pointe de la langue près de la ligne médiane. Cette blessure fut faite par une aspérité qu’offrait une dent cariée et cassée. Au meme instant le sang jaillit en si grande abondance que le malade ne pouvait plus rien avaler. On appliqua aussitôt du vinaigre sur la plaie, mais ce fut en vain. On court chercher le médecin qui demeurait dans le voisinage; il mit en usage les stypt iques en poudre, liquides et spiritueux, mais ils semblaient au contraire augmenter l’hémorrhagie; pendant toute la nuit, le malade fut sur le point de suffoquer. Le lendemain matin un de ses amis venant le voir lui conseilla de prendre une serviette entre ses doigts et de saisir la pointe de sa langue de manière à ce que la blessure se trouvât fermée par l’un desdoigts; ce conseil fut suivi , le malade tint pendant long-temps sa langue entre les doigts et l’hémorrhagie fut arretée.

Obs. XL. — Hémorrhagie de la langue . —

(1) Opérât, de chirurgie de Dionis 5 t. 2, p. ba5. j

(2) Act. nat. eurios . ; vol. xv, obs. il, |> 43

Le mois d’avril de l’année i685,M. Marchandai ) se piqua sous la langue auprès de la gencive avec l’os de la cuisse d’une sarcelle qu’il mangeait, il saigna par cette piqûre Lespace de trois ou quatre heures, et l’hémorrhagie ne s’arrêta qu’à l’aide d’un bouchon de vitriol de Chypre qu’on y appliqua. Dans cet espace de temps il perdit environ une livre et demie de sang. Il demeura sept jours entiers sans saignerpar cette plaie et ensuite l’hémorrhagie recommença la nuit pendant qu’il dormait; ce qui arriva apparemment par la chute de l’escarre que le vitriol avait faite. L’hémorrhagie dura alors cinq ou six heures et il se perdit plus de sang cette foislà que la première. Le sang fut encore arrêté avec le même vitriol. Vingt-quatre heures après l’hémorrhagie recommença pour la troisième fois et dura près de cinq jours sans qu’on pût l’arrêter ni avec le vitriol , ni avec l’eau styptique. Le malade perdit dans cette hémorrhagie cinq ou six livres de sang.

L’hémorrhagie fut arrêtée par la poudre dite sympathie (C’est dire en d’autres, termes que^ l’hémorrhagie s’arrêta d’elle-même). La plaie se prit d’inflammation , il y eut un abcès qui fut ouvert et le malade guérit très bien.

Dans le septième volumerie^ Transactions Me-

(i) Journal des Savons, 1686, n° 9, p. 87.

dico-chirurgi cales de Londres , on lit ie fait remarquable qui suit.

Obs. XLI bis. — Un soldat reçut un coup de sabre qui lui coupa la joue et la langue très profondément. Trois jours après il se manifesta une violente hémorrhagie qui ne put être arrêtée par les moyens habituels , il fallut recourir à la ligature de l’artère carotide commune du même côté. A peine eut-on placé la ligature que l’hémorrhagie se suspendit immédiatement pour ne plus reparaître.

Hémorrhagies des tonsilles. — La résection des tonsilles donne quelquefois lieu à un suintement sanguin qui exige les secours de l’art. Cet accident est très rare; sur un grand nombre d’opérations de ce genre, que j’ai faites ou vu faire , je n’ai jamais eu occasion de l’observer. On y remédie facilement en soupoudrant d’alun la surface de la plaie ou en faisant gargariser le malade avec un liquide astringent. Portai et Beclard ont vu la carotide ouverte pendant la rescision des amygdales. Cet accident exige une ligature du tronc de l’artère carotide primitive.

§ IV. Hémorrhagies traumatiques du col.

Les hémorrhagies traumatiques du col présentent de grandes différences quant à leur source et leur gravité, suivant les régions quelles intéressent.

A. En arrière. — Une plaie de la partie postérieure n’expose à la lésion d’aucune artère d’un très gros volume. En effet, en haut , les artères occipitale et auriculaire postérieure , plus bas et profondément la terminaison de l’artère cervicale profonde, quelques branches de l’artère cervicale transverse sont presque les seuls vaisseaux qui la parcourent.

Si la plaie est largement ouverte , que ce soit une incision ou une perte de substance résultant d’une opération, on pourra distinguer la source de l’hémorrhagie et l’arrêter, par la ligature des deux bouts du vaisseau. Si, au contraire, la plaie est très étroite, il est rare que l’artère lésée , peut-être parce qu’elle se trouve comprimée entre des tissus denses et serrés , ne cesse d’elle-même de fournir du sang. Mais si l’hémorrhagie venait à continuer au point de devenir menaçante, et si une compression établie à l’aide des doigts et continuée pendant quelque temps, ne parvenait à l’arrêter ; malgré les difficultés d’une ligature directe , il vaudrait mieux faire cette ligature que de s’exposer aux chance d’une hémorrhagie qui serait fournie par les anastomoses, en liant le tronc principal.

Il est pourtant une opération simple en apparence , qui n’ir céresse que la peau et le tissu cellulaire, et qui entraîne quelquefois un écoulement de sang abondant, c’est l’application du

séton à la nuque. Cet; accident peut provenir de ce que l’instrument a divisé trop profondément les tissus; mais une des causes les plus ordinaires, c’est le développement anormal des capillaires, déterminé par l’application longtemps prolongée d’un vésicatoire.

Quelques lotions froides, une compression légère faite avec les mains (car le col se refuse à l’emploi d’un bandage compressif circulaire), suffisent en général pour arrêter l’hémorrhagie. Dans le cas contraire, l’extraction de la mèche et, au besoin la section de la peau pour découvrir les vaisseaux lésés et les lier en triomphent constamment.

B. Sur les cotés . — Sur les parties latérales du col se trouve une artère profondément cachée dans un canal osseux formé par la série des trous des apophyses transverses de la colonne cervicale, c’est l’artèro vertébrale. Abritée par une couche épaisse de muscles et par son étui osseux , elle est difficilement accessible aux instrumens piquans et tranchans , surtout dans notre contrée où les vêtemens de l’homme sont nombreux et fort solides autour de cette région ; pourtant elle peut être atteinte par un coup d’épée , ou un autre instrument vulnérant analogue , et elle a été souvent lésée par des coups de feu qui ont brisé en même temps les apophyses transverses correspondantes. Il est en

général difficile de diagnostiquer le point de départ de l'hémorrhagie , soit primitive, soit consécutive qui provient de la lésion de l’artère vertébrale,

Obs. XLII. — En juillet iB3o, un blessé entra àl’Hôtel-Dieu pour y être traité d’un coup de feu. La balle avait pénétré par la narine droite, avait fracturé lepalais, mais n’était pas sortie. Un écoulement de sang peuinquiétantpar la narine et par la gorge avait eu lieu au moment de la blessure, et s’était arrêté spontanément. Vers le dixième jour, il survint d’abondantes hémorrhagies. Ce qui paraissait du trajet de la plaie était peu propre à faire naître l’idée que la vertébrale eût pu être atteinte. Un torticolis, dont le malade se plaignait, fut attribué à une inflammation indépendante. Celui de mes collègues dans le service duquel ce malade était couché, n’ayant point été témoin de l’hémorrhagie, ne put essayer les effets de la compression de la carotide primitive , et les causes d’erreur furent d’ailleurs, à ce qu’il paraît, si grandes , qu’il fit tout préparer pour la liga*ture de la carotide. Le malade mourut sans opération. A l’autopsie, on trouva que la balle avait fracturé d?,ux des apophyses tran s verses du col, et avait lésé l’artère vertébrale. Le sang montant par le trajet de la balle, était sorti à-la-fois par la bouche et par le nez. A défaut de symptômes plus

clairs , la douleur et le torticolis pouvaient- ils porter quelque clarté dans le diagnostic? Nous ne le pensons pas. A quels signes pourrait-on donc reconnaître la blessure? Il semble que le plus ordinairement il doive exister en même temps quelques lésions du mouvement et du sentiment dans les parties auxquelles se distribuent les nerfs qui sortent par les trous de conjugaison correspondant à la lésion et qui doivent être atteints ; de plus, la compression de l’artère carotide , au lieu de suspendre l’écoulement du sang devrait , au contraire , ou ne point le modifier, ou l’augmenter.

On conçoit que si la blessure de la vertébrale avait eu lieu près de l’occipital, il serait plus facile de reconnaître la source de l’hémorrhagie, car elle seule, dans cette région, peut fournir un jet de sang très considérable.

A la partie inférieure du cou , l’artère vertébrale, moins protégée par les os devient de plus en plus profonde. On conçoit qu’il serait probablement impossible de distinguer sa lésion de celle de l’artère sous-clavière, si elle venait à être ouverte avant son entrée dans le canal qu’elle parcourt. L’artère vertébrale ne peut être ni liée, à cause de sa trop grande profondeur , ni comprimée , à cause du conduit osseux qui la protège; elle peut encore moins être cautérisée. Ses blessures sont au-dessus des ressources de l’art.

A la région inférieure latérale et antérieure du col, au-dessus de la clavicule, les artères cervicale transverse , cervicale profonde, et scapulaire supérieure , se présentent, mais à des profondeurs variées , à Faction des instrumens vulnérans; et outre les veines satellites de ces artères , se trouve sous la peau la jugulaire externe.

Lorsqu’une plaie intéresse cette région, qu’elle est compliquée d’hémorrhagie et largement ouverte , de manière à laisser à découvert l’orifice du vaisseau lésé, il n’est pas, en général , difficile de déterminer quel il est, et d’arrêter l’hémorrhagie.

Mais si la plaie était étroite , s’il s’était fait un épanchement de sang un peu considérable, le diagnostic pourrait être très difficile.

Toutefois la solidité de cette région rendrait, ce nous semble, la compression assez facile et assez efficace. Mais en cas d’insuffisance de ce moyen , ce ne serait qu’à l’aide d’une dissection délicate que l’on pourrait mettre le vaisseau lésé en évidence, le saisir et le lier sur ses deux bouts autant que possible. La ligature du tronc principal ne saurait être employée que dans le cas très douteux , et très difficile à rencontrer, où un anévrysme faux primitif rendrait lé diagnostic impossible , et où la faiblesse croissante du sujet mettrait le chirurgien dans l’ai-*

ternative de voir le malade périr faute de secours, ou de pratiquer une opération grave.

On a reproché au procédé vertical de la ligature de la sous-clavière, proposé par Dupuytren, d’exposer à la lésion de ces vaisseaux que l’incision peut rencontrer à angle droit. Mais ces dangers sont peu importans pour le chirurgien qui a appris à les éviter.

Sur les parties latérales et superficielles du coi il y a un autre vaisseau , mais l’hémorrhagie en est peu redoutable. C’est la veine jugulaire externe que l’on soumet quelquefois à l’opération de la saignée. Toutefois, dans certaines circonstances, lorsque la respiration est pénible, les hémorrhagies provenant de cette veine peuvent donner lieu à l’épuisement complet des forces; et on le comprendra d’autant mieux que l’on se rappellera son volume chez certains individus , et l’ampliation qu’elle acquiert pendant l’inspiration. Cependant la compression bien faite suffit pour remédier à cet accident.

Les hémorrhagies de la veine jugulaire interne peuvent résulter de l’action de corps vulnérans , mais elles sont quelquefois aussi le résultat d’opérations chirurgicales, et bien que le remède soit alors à côté du mal , cette lésion n’en est pas moins des plus graves , à cause des dangers sans nombre qu’elle entraîne. Il ne suffit pas en effet que le malade échappe à la mort que peuvent

déterminer l’anémie ou l'introduction de l’air dans les veines, il faut encore, si l’on a placé une ligature , qu’il échappe aux accidens de la phlébite; et quand cette ligature a interrompu complètement le cours du sang, qu’il résiste a ceux qui résultent d’un obstacle au retour du sang de la cavité du crâne.

Il ne faut pas croire cependant que toutes les lésions de la veine jugulaire interne soient suivies de mort. L’histoire de l’art nous apprend que certains malades ont guéri. C’est ce qui est arrivé au dire d’Ambroise Paré (i), à un malade, qui avait été jugé incurable.

Mais dans le plus grand nombre des cas, cette blessure a une issue funeste, soit immédiatement , soit consécutivement.

Bohnius parle d’une hémorrhagie mortelle qui survint le dix-huitième jour, à la suite de la chute d’une escarre. Récemment encore, un homme qui avait eu la veine jugulaire interne divisée , succomba à l’Hôtel-Dieu , à une hémor- * rhagie consécutive survenue à la chute de la ligature.

Je terminerai ce que j’avais à dire sur le danger de l’hémorrhagie , provenant d’une lésion de la jugulaire, interne par cette observation de Marc-Aurèle Severin. (2)

( 1) Liv. chap. 3o.

(2) Médecine efficace t ohs. 2, cent. 4-

Obs. XLII. — Un charlatan ayant voulu couper une écrouelle que portait au col une jeune fille , et qui renfermait la veine jugulaire et le nerf récurrent, une hémorrhagie si abondante survint , que la malade mourut pendant l’opération.

On concevra facilement que le traitement des hémorrhagies de la jugulaire interne est fort simple comme son diagnostic. Il suffit d’avoir vu une seule fois l’énorme flot de sang noir qui remplit la plaie , et couvre toute la région instantanément , pour reconnaître du premier coup* d’oeil une hémorrhagie de la veine jugulaire interne, et sentir la nécessité de comprimer avec le doigt, ou des linges, ou des éponges, la plaie du vaisseau. Or , une fois cette précaution prise et l’écoulement du sang complètement suspendu, on déterge avec précaution la plaie , ayant soin dé faire comprimer la veine au-dessus et au-dessous de la solution de continuité , pour froncer les bords de la division et les lier si elle est incomplète 1 ou lier les deux bouts si la circonférence entière ou les deux tiers et plus de la circonférence du vaisseau ont été intéressés.

De toutes les hémorrhagies du col, la plus foudroyante est celle de la carotide. Quand la plaie est large, et la lumière du vaisseau bien ouverte , le sang est projeté au loin avec une grande

force et en quantité énorme ; il est rare alors que la mort ne soit pas instantanée.

Je rappellerai l’observation déjà citée de Guthrie qui, n’ayant point lié une artère carotide dont les deux tuniques externes avaient été divisées; vit son malade périr au bout de quelques jours. Au reste, malgré ce que l’on pourrait conclure d’avantageux pour la compression , le seul traitement prudent des plaies de la carotide, est la ligature de cette artère, autant que possible, âu-dessus et au-dessous de la blessure.

L’artère carotide externe a été souvent intéressée , soit par des plaies , soit dans des opérations chirurgicales, pratiquées pour extirper des tumeurs de la région parotidienne, des engorgemèns glanduleux, ou la glande parotide ellemême. On conçoit que sa lésion est grave immédiatement , et la mort peut en être le résultat subit. Après s’être assuré que le sang est bien fourni par ce vaisseau, il faut procéder à la ligature des deux bouts de l’artère s’ils sont accessibles; sinon lier à-la-fois le tronc principal et celui de la carotide interne , pour tarir ainsi les deux sources par lesquelles le sang pourrait revenir dans le bout inférieur.

A la suite d’une plaie de la face par une balle ,

qui divisa complètement l’artère carotide externe

une hémorrhagie survint à la levée du premier

appareil. , M. Larrey (1) pratiqua la ligature de la carotide primitive, et le malade guérit.

M. Bertrand m’a communiqué le fait suivant r

Obs. XLIV. — Lésion de l’artère carotide externe y hémorrhagie. — Guérison par compression.— Au mois d’avril 1 833 , je fus appelé pour visiter un jeune homme de dix-neuf ans , robuste , qui venait d’être victime d’une tentative d’assassinat. Quand j’arrivai près de lui, environ un quart d’heure après l’accident , je le trouvai couché à terre, privé de connaissance, baignant dans son sang. Il y avait résolution complète de tous les membres , décoloration générale de la peau, absence de pulsation aux radiales et aux carotides ; en appliquant l’oreille sur la région précordiale, on entendait les bruits du cœur irréguliers, tellement obscurs, qu’il était très difficile de les percevoir. Une sueur froide et visqueuse mouillait tout le corps, mais surtout la tête et la poitrine. Les mouvemens respiratoires étaient nuis. En un mot, un examen superficiel eût porté à croire que cet homme avait cessé de vivre. Au côté gauche du cou se remarquait une assez large plaie environnée de caillots, qui avait fourni l’hémorrhagie; la quantité de sang en partie liquide, en partie coagulé, répandu à terre ou imprégnant les vêtemens, était énorme;

(i) Lamy j Clinique chirurg., t. m , p, m.

quelques caillots, recueillis et mis dans îa balance, pesaient plusieurs onces : comme les coups avaient été portés par l’assassin à la porte même de la maison de sa victime, des personnes attirées du dedans par ses cris, avaient été témoins des premiers accidens; elles avaient vu le sang s’écouler de la blessure en jaillissant; le blessé, rentré immédiatement , était tombé bientôt privé de sentiment et agité de mouvemens convulsifs. Après avoir épongé la tête et îa face , je reconnus neuf à dix blessures en général bornées à la peau , affectant le cuir chevelu et le visage; une d’elles avait pénétré dans l’œil en divisant, dans une étendue de 3 à 4 lignes, la sclérotique, et déterminé l’issue d’une certaine quantité d’humeur vitrée ; mais celle qui appela surtout mon attention, était la plaie du cou , située au côté gauche de cette région; elle commençait à 6 lignes au-dessous de l’angle de la mâchoire, et se dirigeait obliquement de haut en bas , d’arrière en avant , dans l’étendue de <i pouces et demi, vers îa ligne médiane, pour se terminer à a ou 3 lignes au-dessous du niveau du larynx ; ses bords , légèrement frangés , étaient maintenus écartés par des caillots interposés; ceux-ci ayant été enlevés, le doigt introduit par les bords de la solution de continuité, rencontrait à une profondeur de deux pouces les pièces cartilagineuses du larynx. Je

m’aperçus qu’il s’écoulait encore, par suintement, une petite quantité de liquide plutôt rosé que rouge. Je comprimai aussitôt l’artère carotide primitive aven le doigt. Tout en maintenant la compression, on s’empressa de faire usage des moyens qu’on avait sous la main pour ranimer la circulation. Le malade fut placé horizontalement sur un lit, enveloppé de couvertures de laines chauffées, on frictionna la région précordiale avec des compresses de flanelle imbibées d’eau-de-vie; au bout d’une heure environ, les mouvemens respiratoires commencèrent à reparaître , faibles , irréguliers. On couvrit les plaies sans les panser. Je quittai le malade, et le confiai aux soins de personnes intelligentes pour continuer sans relâche la compression avec le doigt, et surveiller la plaie du cou, laissée à dessein à découvert. Le malade passa presque toute la nuit dans un état de demi-syncope , et ne put que difficilement avaler quelques cuillerées d’une potion cordiale. Le lendemain il avait recouvré sa connaissance, mais sa faiblesse était telle qu’il ne pouvait changer, dans le lit, la position de ses membres. Le pouls était sensible aux radiables, mais petit et intermittent. On suspendit un instant la compression. A peine deux ou trois minutes s’étaient écoulées, que le sang , après avoir imprimé un mouvement de soulèvement au caillot qui bouchait l’entrée de

ia plaie, se fit jour à travers par plusieurs points, et coula en bavant au-dehors. La compression fut aussitôt rétablie. On réunit les plaies de la face et du cuir chevelu; on prescrivit des bouillons, un peu de vin généreux ; le soir, le malade éprouvant le besoin d’uriner, sans pouvoir le satisfaire, on évacua, par la sonde, un demi-litre d’urine. Le surlendemain, les forces avaient augmenté ; on continua la compression et le régime de la veille. Il fut encore nécessaire de vider la vessie avec la sonde; la compression maintenue rigoureusement jour et nuit, fut suspendue à la fin du troisième jour. Il ne s’écoula pas de sang; le quatrième quelques-unes des plaies suppuraient, la plupart étaient en voie de réunion. La plaie du col commençait à se déterger et à fournir un pus de bonne nature; le douzième jour, le malade se promenait ; la plaie était en partie comblée par les bourgeons celluleux et vasculaires partant du fond. Les autres solutions de continuité étaient presque toutes cicatrisées ; enfin, du dix-septième au vingtième jour, celle du cou fut complètement fermée ; il ne s’était pas échappé une goutte de sang depuis la ce&sation de la compression. J’ai revu le malade un an après; l’œil de gauche est un peu atrophié; et la vision de ce côté est très incomplète. La région latérale du cou offre une cicatrice unie, large de trois lignes environ; les pulsations artérielles

sont beaucoup moins fortes que du côté opposé.

Obs. XLV. - — Coup de Jeu traversant le cou de part en part y de gauche à droite > au niveau de r angle du maxillaire inférieur , intéressant le pharynx et F artère carotide externe gauche . — Hem o rrh agie. — Mort . ( Communiquée par M. Caffe). — Léonard Besonneau, maçon, âgé de vingt ans, blessé sur la place de Grève, est amené à l’Hôtel-Dieu peu de temps après l’accident; il n’avait encore perdu qu’une très petite quantité de sang , soit par la bouche , soit par les plaies. Le malade ne peut imprimer aucun mouvement à sa tète sans que tout le torse y participe, tout mouvement de rotation du cou est impossible ; il ne peut qu’avec difficulté retenir sa salive ; lorsqu’il essaie de parler , le mouvement de déglutition pour avaler est très douloureux, l’articulation des mots est très imparfaite : on ne peut le comprendre qu’avec difficulté et après en avoir fait une étude. Le malade qui est grand, fort, vigoureux, permet une abondante saignée du bras ; on ne juge pas convenable de pratiquer de débridement sur la région du cou ; l’ouverture interne de chaque plaie laisse à l’inflammation un libre développement puisqu’elle aboutit dans le pharynx. Un pansement simple et des cataplasmes sont appliqués sur les plaies externes; on fait prendre deux fois par jour des pédiluves sinapisés , et le len-

demain on pose des sangsues sur le pourtour de la blessure. Légers potages pour toute nourriture; la suppuration s’établit et s’écoule par lés ouvertures externes ; gargarismes détersifs , on recommande au malade le plus de calme et le moins de mouvement possibles. Les huit premiers jours sont sans accidens d’aucune nature: ce qui fait que le malade , malgré toutes nos instances, ne cesse de s’écarter de son lit; il va même jusqu’à se promener sur les ponts , et cause sans cesse avec ses camarades ; le io dans la journée , il y a une légère hémorrhagie par les plaies et par la bouche, on tamponne à l’aide d’un bandage compressif, l’hémorrhagie s’arrête. A la visite du soir, on se contente d’imbiber l’appareil d’eau vinaigrée, ne jugeant pas nécessaire l’emploi d’aucun autre moyen : le malade n’est pas affaibli, le pouls est plein et régulier, le moral est sans inquiétude ; mais dans la nuit du i o a lieu une hémorrhagie abondante , et par les plaies et par la bouche; le chirurgien de garde enlève l’appareil placé pendant la journée; il exerce une compression plus grande au moyen de tampons de charpie , de compresses et d’une grande bande. L’hémorrhagie se ralentit , mais ne tarit pas. Des convulsions et un affaiblissement excessif ont lieu; à la visite du n , le pouls est trouvé filiforme et fuyant , froideur de tout le corps , pâleur extrême , yeux ternes ; cette agonie

n’empêche pas de songer à la ligature des gros troncs. La mort a lieu à dix heures du matin; elle suit un mouvement convulsif.

Autopsie. — Vaisseaux et cœur exsangues, la carotide externe gauche est ouverte à deux lignes de son origine; cette ouverture existe à la paroi antérieure du cylindre artériel.

C. En avant. — Enfin, j’aurai indiqué ce qui se rapporte au cou lorsque j’aurai passé en revue les hémorrhagies qui peuvent résulter de la lésion des veines et des artères thyroïdiennes ou des veines antérieures du cou . Disons, toutefois, que ces hémorrhagies sont plus graves par leur continuité que par la quantité de sang qu’elles fournissent de suite après leur division. Il est rare qu’on ne puisse ou les lier ou faire cesser l’hémorrhagie par la compression. Si les plaies du corps thyroïde dans l’état normal peuvent inquiéter le chirurgien à cause des hémorrhagies dont ces plaies sont la cause , à plus forte raison ces hémorrhagies sont-elles redoutables dans les cas où le corps thyroïde, énormément développé , a accru sa richesse vasculaire. Les extirpations de goitres ont appris aux chirurgiens à quels accidens d’hémorrhagies ces opérations exposent le malade, et qu’il me suffise de rappeler entre autres le cas suivant.

Qbs. XLVI. — Fongushématode développé dans le corps thyroïde $ commencement d’opération ;

hémorrhagie veineuse . — Mort . Pierre Dalimère , âgé de dix ans , entra à l’Hôtel-Dieu , le 3 novembre 1 83o , présentant au côté gauche du cou une tumeur qui avait acquis un volume considérable en moins de quelques mois.

Ce développement si rapide et la grande mobilité de la tumeur déterminèrent Dupuytren à tenter son extirpation. La tumeur parcourue à sa surface par des veines volumineuses était fluctuante au centre. C’est à cause de cette dernière circonstance qu’une ponction explor ratrice fut faite. Celle-ci donna issue à une énorme quantité de sang noir , qui fit pâlir le malade, et qu’on arrêta aussitôt par la compression faite avec les doigts. On commença la dissection de la production morbide; mais la crainte de voir périr le sujet arrêta l’opérateur qui se contenta alors d’étreindre la base de la tumeur avec le serre-nœud de Graefe.

L’hémorrhagie ne se renouvela pas ; mais dans la nuit le malade expira au milieu de convulsions.

Autopsie. — On ne constata l’ouverture d’aucun vaisseau important, mais on trouva que la maladie consistait en un tissu érectile excessivement vasculaire. Tous les organes étaient exsangues comme dans la mort par hémorrhagie.

Dans l’opération de la trachéotomie , un des

embarras les plus grands est l’hémorrhagie veineuse qui s’accroît à mesure que la respiration devient plus pénible; elle menace, si l’on ouvre le canal aérien de pénétrer dans les bronches et de produire une nouvelle suffocation; pourtant, surtout chez les enfans, il ne faut point hésiter, malgré l’hémorrhagie, à faire l’incision nécessaire à l’introduction de la canule; car, sitôt que l’opération est terminée et que la respiration est possible, l’hémorrhagie s’arrête spontanément.

L’écoulement du sang au dehors, et l’anémie qui en résulte ne sont pas le seul danger des hémorrhagies provenant de la lésion des gros vaisseaux du cou , ou même des vaisseaux de moyen calibre. Il peut se former, et même souvent il se forme, une infiltration de sang qui se répand, nomseulement dans le tissu cellulaire du cou, mais encore pénètre avec ce tissu dans le médiastin, où il pénètre plus ou moins loin. Certes cet épanchement, s’il ne comprime point les voies respiratoires , fait par lui-même courir peu de dangers immédiats au blessé; mais lorsque la plaie suppure, il arrive fréquemment que la suppuration suit le même trajet que le sang, et l’on conçoit dès-lors de quelle gravité doit être une inflammation purulente aussi étendue. On sait d’ailleurs que les ecchymoses épigastriques et lombaires ne tardent pas à annoncer l’infiltration

sanguine du médiastin antérieur ou postérieur. Le traitement de cet accident ne présente pas d’indication spéciale; il doit être antiphlogistique, dès qu’il survient une inflammation.

article m.

Hémorrhagies traumatiques de la poitrine.

De toutes les cavités viscérales il n’en est aucune qui soit plus exposée que la poitrine à donner lieu, par suite de ses blessures, à des hémorrhagies traumatiques ; il suffit que cette cavité contienne l’organe central de la circulation et quelle soit le confluent des deux grands systèmes artériel et veineux, pour qu’elle possède le funeste privilège d’être, toutes choses égales d’ailleurs, exposée à un plus grand nombre d’hémorrhagies et à des hémorrhagies plus graves.

Les hémorrhagies traumatiques de la poitrine peuvent provenir de vaisseaux qui se trouvent dans les parois de la cavité ou dans l’intérieur meme de la cavité ; et dans l’un et l’autre cas elles peuvent s’effectuer soit à l’intérieur soit à l’extérieur. Ainsi, les hémorrhagies de l’intercostale, qui cependant est un vaisseau contenu dans l’épaisseur des parois, peuvent s’effectuer soit dans l’intérieur de la poitrine, soit à l’extérieur suivant que la plaie qui a atteint fartère est ou non pénétrante

et suivant qu’elle présente telle ou telle direction.

Parmi les vaisseaux des parois de la poitrine qui peuvent donner lieu à des hémorrhagies, je dois mentionner les artères intercostales, les veines intercostales (Kaltschmiedt), la mammaire interne, les artères et veines diaphragmatiques , ainsi que celles des branches de Pàxillaire, qui viennent se distribuer à la partie supérieure du thorax.

Parmi les vaisseaux qui sont placés à l’intérieur du thorax, il n’en est peut-être aucun qui n’ait, dans quelques cas, été la source d’hémorrhagies traumatiques. Ainsi : i° le cœur est quelquefois atteint par des instrumens vulnérans qui ouvrent soit une seule, soit plusieurs de ses cavités à-îa-fois. Ces cas sont nombreux: on en trouve des exemples dans Lamotte et Morgagni , etc.

2° Les artères coronaires qui peuvent être atteintes et qui peuvent donner lieu à des hémorrhagies mortelles sans qu’aucune des cavités du cœur ait été divisée, Lamotte (obs. 127) rapporte un exemple dans lequel il y a eu plaie de la coronaire , suivie de mort par hémorrhagie.

3° L’aorte, qui peut être ouverte soit dans sa portion comprise dans le péricarde , soit dans son trajet à l’extérieur de cette cavité.

4° L’artère pulmonaire, qui peut être atteinte

soit dans son tronc primitif (Bonet, tom, 3, pag. 359) , soit dans ses principales divisions avant de pénétrer dans le poumon , soit enfin dans les branches qu’elle fournit après avoir pénétré dans cet organe.

5° Les veines pulmonaires.

60 La veine cave supérieure et la sous-clavière, principalement celle du côté gauche.

70 La veine cave inférieure.

Celle-ci ne peut être atteinte, il est vrai, que dans un très court espace, et en quelque sorte dans un point unique; car chez l’homme elle ne parcourt pas un trajet de quelques pouces dans l’intérieur de la poitrine, comme on le voit chez les animaux, mais s’abouche dans l’oreillette droite au moment même où elle pénètre à travers le diaphragme.

80 Le réseau vasculaire du poumon lui-même.

90 Les artères bronchiques.

io° La veine azygos, dont les hémorrhagies sont si redoutables à cause des dispositions anatomiques que présente cette veine, qui d’ailleurs reçoit le sang de sources multiples, savoir : la veine cave supérieure, la veine cave inférieure ou sesdivisions, et enfin les veines intercostales. (1)

La cause la plus ordinaire des hémorrhagies

(1) Breschet, Répertoire d’anatomie et de physiologie. — Blandin, article médiabtin de son Anatomie topographique. — Chassaignac , Thèse inaugurale.

traumatiques de la poitrine, c'est la pénétration d’un instrument aigu comme la lame d’une épée ou d’un sabre. Les pressions violentes sur le thorax peuvent également donner lieu à des hémorrhagies par suite de rupture du cœur ou des gros vaisseaux. Des fragmens aigus de côtes ou du sternum peuvent avoir le même résultat (Morgagni3, 1. ni, pag. 4^4)- Et enfin s’il est un lieu où les projectiles lancés par la poudre à canon peuvent avoir pour effet de déterminer une hémorrhagie, c’est bien évidemment dans la poitrine qui renferme des vaisseaux à-la* fois si nombreux et si considérables. Dans les plaies pénétrantes de la poitrine, c’est plus encore, peutêtre, la direction dans laquelle pénètre l’instrument vulnérant que la profondeur à laquelle il pénètre, qui influe sur la production de l’hémorrhagie : telle blessure pénètre la poitrine de part en part, qui ne donne lieu qu’à une hémorrhagie peu considérable; telle autre qui ne pénètre qu’à une profondeur de quelques pouces, détermine une hémorrhagie mortelle.

Beaucoup plus redoutables que les autres hémorrhagies traumatiques , celles de la poitrine , indépendamment des dangers inhérens à toute hémorrhagie, ont encore des effets fâcheux qui leur sont propres, et peuvent amener la mort, non-seulement par la perte de sang qu’elles causent, mais encore par la compression qu’elles

déterminent sur des organes dont l’action incessante est indispensablement nécessaire à la conservation de la vie, et qui ne peuvent fonctionner sous l’effort d’un certain degré de compression. C’est cette dernière circonstance qui explique comment la mort survient avec tant de promptitude dans des cas d’hémorrhagies qui n’ont pas été assez considérables pour amener la mort par perte de sang, mais qui ont agi en comprimant le cœur ou les poumons. On en a un exemple frappant dans les hémorrhagies à l’intérieur du péricarde , ainsi que dans les deux cas déjà cités de Lamotte et de Bell , où la mort survint au bout de deux heures par suite d’une plaie de l’artère coronaire.

Le diagnostic doit surtout avoir pour objet de déterminer si l’hémorrhagie provient de vaisseaux contenus dans l’épaisseur des parois, ou de vaisseaux renfermés dans l’intérieur de la poitrine. Quand une hémorrhagie provenant à la suite d’une blessure de l’intercostale, est déterminée par un instrument étroit et qui a pénétré obliquement dans la poitrine , il est très difficile, pour ne pas dire impossible, de diagnostiquer le siège de cette hémorrhagie , et quelquefois de reconnaître même qu’il se fait une hémorrhagie , parce que le sang trouve plus de facilité à s’épancher dans la poitrine qu’à se porter a® dehors.

Si la plaie est large et directe, les difficultés sont beaucoup moins grandes; néanmoins, il reste souvent encore, sur le véritable siège de l'hémorrhagie, des incertitudes que l’on parvient à dissiper : i° En s’assurant que le sang, qui s’échappe, présente tous les caractères du sang artériel; 2° En renversant, avec une pince, les lèvres de la plaie en dehors, et en examinant si l’hémorrhagie ne provient pas d’une des lèvres de la plaie; 3° En exerçant avec le doigt une compression qui porte sur la lèvre supérieure de la plaie, c’est-à-dire, sur celle qui répond au bord inférieur de la côte dont on suppose que l’intercostale est blessée. On a encore conseillé de recourir, dans le même but, à l’usage d’une Carte roulée en forme de gouttière; mais l’emploi de ce moyen suppose une plaie large, et alors on peut s’en passer, puisqu’on peut, de visu , reconnaître le lieu d’où le sang s’échappe.

Du reste comme il est de la plus haute importance d’acquérir une certitude sur la source réelle d’une hémorrhagie qui peut provenir soit d’une intercostale, soit d’un vaisseau contenu dans la poitrine , puisque les indications à remplir diffèrent essentiellement dans l’un et l’autre cas , on doit encore s’aider quand la chose est possible, de l’examen du corps vulnérant comparé à la largeur de la plaie , et l’on doit prendre en considération la profondeur à la-

quelle il a pu parvenir, la direction qu’il a suh vie, etc.

Malgré tout cela , il est des cas dans lesquels le diagnostic présente encore de grandes incertitudes, et dans lesquels l’erreur est bien difficile à éviter.

Lorsqu’à la suite d’une lésion de l’intercostale, ou du poumon , ou des gros vaisseaux , le sang s’épanche dans la cavité des plèvres, on reconnaît cette hémorrhagie traumatique interne aux signes suivans , parmi lesquels je ne mentionne que ceux qui appartiennent plus spécialement à l’hémorrhagie traumatique interne , car il en est plusieurs autres qui appartiennent indistinctement à tous les épanchemens dans la poitrine , quelles que soient leur nature et leur origine. Immédiatement ou peu de temps après que la blessure a été faite, il survient de l’oppression et une respiration brève, fréquente, suspirieuse; une anxiété extrême ; une pesanteur et des tiraillemens à la région du diaphragme ; en outre la matité du son dans les parties les plus déclives du thorax , l’accroissement dans les dimensions du côté de la poitrine dans lequel s’effectue l’hémorrhagie ; l’augmentation de volume de la région hypochondriaque du même côté ; la petitesse, la concentration et la fréquence du pouls ; la pâleur de la face, etc.; fournissent des données à-peu-près certaines, non pas il est vrai sur

le siège de l’hémorrhagie, mais du moins sur son existence.

Les symptômes des hémorrhagies traumatiques de la poitrine sont de deux sortes: les uns se rapportent exclusivement à la perte du sang, et on les observe dans les hémorrhagies externes comme dans les hémorrhagies internes , les autres se rattachent aux phénomènes généraux des épanchemens , et principalement à une compression exercée sur les divers organes contenus dans la poitrine; on conçoit dèslors que ces derniers doivent différer suivant que la compression s’exerce spécialement sur le poumon ou sur le cœur. C’est ainsi que l’on voit les hémorrhagies produites par la blessure de ce dernier organe s’accompagner de syncope , d’op» pression, de froid aux extrémités, d’interruption du pouls, d’anxiété, de frayeur; tandis que les hémorrhagies dans les plèvres , tout en déterminant plusieurs de ces phénomènes s’accompagnent surtout de gène de la respiration , de pesanteur sur le diaphragme, de matité du son dans les parois latérales du thorax, de toux et de crachement de sang, et de l’issue d’un sang écumeux quand le poumon est intéressé. Lorsque dans les blessures des vaisseaux de la poitrine le sang s’écoule au-dehors, la couleur de ce sang peut encore donner des notions sur la nature du vaisseau divisé. C’est ainsi que le sang

qui s’écoule des veines ou des cavités droites du cœur, est reconnaissable à sa couleur noire; qu’il est vermeil lorsqu’il provient des artères et des cavités gauches ; qu’il est mélangé quand il est fourni par l’un et l’autre ordre de vaisseaux.

Si l’hémorrhagie provient d’un vaisseau contenu dans les parois de la poitrine et si la blessure n’a pas mis le vaisseau assez à découvert pour qu’on puisse en opérer la ligature, il convient de recourir à un débridement propre à faciliter l’emploi de la ligature et de la compression. Si au contraire l’hémorrhagie provient d’un vaisseau intérieur, on doit fermer exactement la plaie afin de retenir dans la poitrine le liquide épanché, jusqu’à ce que sa présence ait apporté pendant assez long-temps un obstacle à l’issue d’une nouvelle quantité de sang par la plaie du vaisseau.

Les nombreux procédés qui ont été mis en usage contre les hémorrhagies d’ailleurs si rares de l’artère intercostale, sont trop connus pour que je les mentionne ici. Je dirai seulement que parmi ces procédés qui appartiennent à Gérard, Goulard, Lotteri, Quesnay, Beliocq, Boyer et Desault , le plus facile est celui de Desault. Ce serait donc à ce procédé que je donnerais la préférence , mais ce ne serait qu’après avoir préalablement essayé la ligature de l’artère intercostale. M. Larrey ( Clinique , tom. n, page 1 8 1)

rapporte un cas d’hémorrhagie résultant d’une blessure de l’artère mammaire interne, et, (page 1 83 ) une observation de lésion de l’intercostale. Par la réunion, il a obtenu la cessation de l’hémorrhagie et la guérison complète.

Le traitement des hémorrhagies traumatiques ne doit pas avoir pour unique objet d’obtenir la cessation de l’hémorrhagie; il faut encore que les suites fâcheuses de cet accident, quand il a eu lieu à l’intérieur de la poitrine, soient prévenues autant que possible , et rien n’est plus important sous ce rapport que de faciliter la sortie du liquide accumulé dans la cavité de la plèvre.

Au reste, cette indication n’est que d’une importance tout-à-fait secondaire quand on la compare à celle qui prescrit d’arrêter à tout prix l’hémorrhagie ; aussi, avant de pratiquer une nouvelle ouverture ou d’agrandir celle qui existait déjà , convient-il de s’assurer si l’écoulement du sang hors du vaisseau divisé a cessé complètement. Hors de cette condition, l’opération n’aurait d’autre résultat que de favoriser la continuation de l’hémorrhagie en privant la plaie du vaisseau de la compression salutaire qu’exercent sur elle le sang retenu dans la poitrine, ainsi que les caillots qui ont pu se former. Aussi, dans les cas où l’hémorrhagie s’est arrêtée d’elle-même ou du moins paraît arrêtée , faut-il, avant d’opérer, recourir à toutes les données qui peuvent constituer

«ne presque certitude à cet égard. Tant que le blessé est pâle et faible, qu’il a les extrémités froides , des lypothymies , ou des syncopes , çt que son pouls est faible , fréquent, concentré, il faut attendre l’hémorrhagie intérieure continue. Lorsqu’au contraire la chaleur et la coloration sont rétablies à l’extérieur du corps ; lorsque le pouls est relevé, qu’il a repris de la force, on peut , si les accidens l’exigent , pratiquer l’opération. Toutefois, si la suffocation n’est pas imminente, il vaut mieux, lorsque l’hémorrhagie n’a point été arrêtée par des moyens dont l’effet est aussi assuré que celui de la ligature ou de la < compression, il vaut mieux, dis-je, attendre un peu que de trop se hâter , car autrement l’oblitération de la plaie du vaisseau pourrait n’être pas assez solide, pour résister à l’impulsion du sang après la soustraction de l’appui extérieur que lui fournit le liquide épanché. Entre les deux inconvéniens celui dé trop se hâter et celui de trop attendre, il n’y a pas à hésiter, le second est le moins à redouter ; le retour dé l’hémorrhagie après une ouverture faite ou agrandie prématurément, amènerait des accidens d’une gravité plus prochaine que ceux produits par le séjour trop prolongé du sang dans la poitrine.

Le seul cas où il soit peut-être permis de s’écarter de cette règle est celui où, après avoir inutilement employé les larges saignées et les

autres moyens dérivatifs , la vie du blessé paraît menacée d’une manière plus imminente par la suffocation que par la perte du sang. M. Duret, semble , dans certains cas, avoir obtenu de grands succès, par la méthode qui consiste à ouvrir largement la cavité du thorax dans le cas de plaie pénétrante avec hémorrhagie, (i)

Obs.XLYII. — Coup d’épée sous V aisselle droite , sortant près du sternum . — Epanchement sanguin . — Mort. * — Lésion de l'artère coronaire du cœur. — Une épée qui avait pénétré dans la poitrine par la partie postérieure, entre la cinquième et la sixième côte du côté gauche était sortie à côté et un peu au-dessous du mamelon du même côté. Le malade vécut encore deux heures. A Fautopsie on trouva toute la plèvre gauche remplie de sang. L’instrument vulnérant avait ouvert l’artère coronaire sans pénétrer dans aucune des cavités du cœur (Lamotte , obs. 227).

Obs. XL VIII. — Blessure de V artère pulmonaire. — Mort. — Un noble reçoit dans un festin

un coup de poignard vers Faisselle droite, entre la troisième et la quatrième côtes; un sang spumeux coule à flots par la plaie ; l’abattement , les syncopes se succèdent avec rapidité , et le troisième jour il expire.

(1) Voy. Dictionn. de méd. et de chirur. prat. î, xm, article plaie p , 2o3. Une observât. dcM. Taxil.)

La poitrine ayant été ouverte, cette cavité fut trouvée remplie de sang grumeleux, le lobe droit du poumon et l’artère pulmonaire avaient été lésés par l’instrument. Balth. Timœus xvn (Boneti, sepulchr., vol. m, pag. 35g.)

Obs. XLIX. — Plaies des deux ventricules. — ~ Mort. — Un habitant de Ratisbonne reçut dans la poitrine un coup d’épée. Il tomba mort , n’ayant perdu par la plaie qu’une très petite quantité de sang.

A l’autopsie on reconnut que le fer avait pénétré entre les fausses côtes gauches , respecté les poumons, mais qu’il avait transpercé les deux ventricules. Johannes Heîwigius, obs. méd. 68. (Boneti, sepulch., vol. ni, p. 384 , obs. 18.)

Obs. L. — Epanchement de sang.*— Mort.

Morgagni , lettre 53e, raconte qu’un vieillard de 70 ans, aveugle depuis vingt années , se frappa violemment îa partie gauche de la poitrine contre un caillou, et se fractura plusieurs côtes. Une douleur gravative et pongitive se manifesta bientôt à la partie blessée , le pouls devint dur, la respiration difficile, et il mourut le neuvième jour.

A l’ouverture, on constata que îa cavité gauche de la poitrine était remplie de sang épanché; toutes les vraies côtes de ce côté étaient fracturées, îa septième avait déchiré le diaphragme par ses aspérités.

Obs. LI. — Blessure mortelle du cœur sans lésion du péricarde . — Boirellus ( Zodiac . med. gall.y p. 1 56) raconte que le sire de Serreuil ayant reçu un coup de feu dans la poitrine , succomba trois ou quatre heures après, bien que la balle se fût arrêtée sur le péricarde sans le léser en aucune manière.

On constata par l’autopsie que le péricarde était intact, mais rempli de sang qui s’était échappé par une blessure située à la partie inférieure du ventricule droit du cœur. (Bonnet, tome m, page 375).

Obs. LU. — Ruptures du cœur par contusion des parois de la poitrine , sans lésion extérieure (i). — Yater trouva sur une femme qui avait été violemment frappée à la poitrine par un char lancé avec force , les côtes supérieures fracturées à gauche près du sternum avec la clavicule; le péricarde était intact et cependant le cœur était rompu dans son ventricule droit dans une étendue égale à la longueur de l’ongle.

Obs. LUI. — Epanchement de sang dans la poitrine et F abdomen , suite de blessure du cœur (2). — Yalsalva observa le fait suivant : un homme de 35 ans, ayant été blessé vers le milieu du sternum entre la cinquième et sixième

(1) Morgagm, lettre 53.

(a) Morgagni, lettre 53.

côtes, est pris sur-le-champ de prostration, perte du pouls. Cependant trois heures après les forces reviennent peu-à-peu ; on l’apporte à l’hôpital et dès-lors il est tourmenté d’une toux violente qui augmente de jour en jour jusqu’au huitième où il meurt.

A la première incision faite sur le côté droit du sternum , le sang qui remplissait ce côté de la poitrine jaillit avec force; on enleva le sternum; le sang fut essuyé et une nouvelle quantité s’écoula encore du ventre dans la poitrine à travers le diaphragme qui était blessé. On ouvrit le ventre et on y trouva du sang.

Le médiastin, correspondant à la plaie, avait été blessé le premier, puis le péricarde , puis la partie du ventricule droit du cœur, en sorte que la fente de la blessure pénétrait dans l’intérieur de ce ventricule. Mais très près de la blessure du médiastin se trouvait celle du diaphragme à travers laquelle le sang s’écoulait d'une cavité dans l’autre.

Obs. LIV. — Plaie du cœur. — Mort. — Morgagni cite le fait suivant (lettre 53e) : Un pauvre de Milan , âgé de 4° ans ? vigoureux , reçut un coup de couteau à deux travers de doigt au-dessous de la mamelle gauche ; le sang s’écoula en petite quantité; le blessé fit soixante-dix pas, s’assit , vomit son dîner et mourut une demiheure après.

Le coté gauche de la poitrine contenait beau» coup de sang épanché ainsi que le péricarde ; la blessure extérieure était fort étroite, se dirigeait entre deux côtes, parvenait au péricarde et au côté antérieur du ventricule gauche.

Obs. LV. — Hémorrhagie mortelle de la veine azygos. [Pepert, d* Anat. 1. IV, p. 196). — Nous trouvons le fait suivant dans un rapport de médecine légale, fait par M. Breschet, chargé d’examiner le cadavre d’un homme tué en duel.

Le corps soumis à notre examen est celui d’un homme de 20 à 2 5 ans....

A la partie antérieure et supérieure droite du thorax se trouve une blessure dirigée à-peu-près parallèlement à la clavicule, c’est-à-dire un peu dehauten bas et de dehors en dedans; la plaie nous a paru avoir été faite vers ses deux extrémités par un instrument tranchant, tandis que, vers sa partie moyenne, ses bords inégaux et conlus résultent de l’action d’un corps contondant

La cavité de la poitrine est tapissée par une couche fibrineuse d’un blanc rougeâtre, disposée en fausse membrane, n’adhérant en aucun point à la plèvre et aux poumons.

La veine azygos était ouverte un peu au-dessus de la courbure qu’elle décrit avant son embouchure dans la veine-cave, sur le côté droit du corps de la cinquième vertèbre dorsale.

Obs. LVI. — - Plaie pénétrante de poitrine par

arme à feu : lésion du cœur avec intégrité du péricarde. — Hémorrhagie dans V intérieur de ce sac. — Mort. — Un jeune homme de *26 ans , sergent-major en congé , fut apporté à l’Hôtel- Dieu, à huit heures du soir , dans le courant du mois de décembre dernier. Une ouverture à bords contus et noirâtre existait entre la cinquième et la sixième côte gauche ; il ne sortait point de sang. Les personnes qui l’apportèrent déclarèrent qu’une tentative de suicide l’avait mis dans cet état. Le blessé répondait encore , mais imparfaitement, aux questions qu’on lui adressait : le pouls était assez sensible : le lendemain matin son intelligence avait singulièrement baissé. M. Roux qui le vit à sa visite introduisit un stylet dans l’ouverture , mais n’osa pas l’enfoncer trop avant. La percussion donnait un son mat dans toute la région précordiale. Le son était clair à la percussion , et la respiration s’entendait, quoique faible, dans tout le reste du côté gauche. Il était impossible de sentir les pulsations de la radiale : on pouvait encore à grand’peine sentir celles des carotides. Le malade mourut dans la journée.

Autopsie. — La balle avait parcouru un trajet oblique d’avant en arrière, de haut en bas et de droite à gauche. Elle s’était logée entre le péricarde, le diaphragme et le bord tranchant: de là base du poumon gauche; elle avait, en

parcourant ce trajet, rompu des adhérences celluleuses qui unissaient le poumon à ces parties. Elle s’était allongée en sortant ; on voyait qu’elle sortait d’un de ces pistolets de poche dont les canons se vissent; les recherches les plus minutieuses ne purent faire découvrir aucune trace de lésion dans le péricarde, et cependant la transparence de cette membrane, jointe à l’augmentation notable de son volume , faisaient soupçonner au sein de sa cavité un épanchement sanguin considérable. L’incision du sac confirma ces soupçons et donna issue à une énorme quantité de sang, dont un quart environ était liquide, le reste caillé. On examina le cœur avec le plus grand soin, et on trouva au point de réunion de sa face antérieure avec son bord gauche , ure perte de substance ronde, contuse , inégalf , d’environ trois lignes de diamètre , et de deux lignes de profondeur à son centre. La face interne du péricarde était aussi saine que sa surface extérieure. On n’a pas remarqué si la solution de continuité du cœur était située sur le trajet des vaisseaux coronaires. Quant au volume de l’organe, il a paru être en disproportion notable avec la taille de l’individu.