OBSERVATION VII

Elranglement à marche lente dans une hernie de VS iliaque du colon retenue au fond d'un sac inguinal par l'insertion du mésocolon iliaque. — Opération. — Anus contre nature (Thèserle Boïifin. Obs. II résumée).

Jean-François Mich..., journalier, âgé de 78 ans, entre le 21 juillet 1884 à la salle Després, infirmerie de Bicétre, souffrant depuis plusieurs jours d’accident d’étranglement à marche lente. Il est porteur d’une hernie inguinale gauche datant de 30 ans et n’ayant jamais donné lieu à aucune espèce de complication.

Pendant longtemps, la hernie a été contenue avec soin par.un bandage, mais depuis un temps relativement restrein!, la contention n’a été que très imparfaite et la réduction ne se faisait plus en totalité.

22 Juillet. — 11 ya 8 jours, laréduction méme partielle n'a pu se faire ; deux jours plus: tard, la hernie devenait le siège d’une légère douleuf spontanée : l'appétit se perd, la langue devient sèche, les selles se suppriment complètement. Emission douteuse de gaz par l'anus. Apyrexie complète.

On constate aujourd’hui une volumineuse : tumeur scrotale gauche, grosse à peu près comme les-deux poings, pédiculée au niveau de l’anneau inguinal et irréductible à un léger essai de taxis.

Cette tumeur, sans changement de coloration à:la peau

est indolente à la pression, souple, et très peu tendue. Elle donne une sonorité très nette à la percussion, sauf à la partie postéro-inférieure, où il y a une légère matité. Le pédicule correspond à l’anneau inguinal qui est large et semble médiocrement serré sur l'intestin. Absence de douleur et de tension au niveau du pédicule comme sur le reste de la tumeur.

Ventre légèrement météorisé, deux vomissements alimentaires dans la journée. Pas de selles, pas de gaz par l'anus. Pouls assez fort, langue sèche. Pas de congestion pulmonaire ; absence de phénomènes cardiaques et cérébraux. Apyrexie.

Le 23, même état que la veille. Un léger vomissement alimentaire. Pas de selles ni de gaz par l'anus. Eructations, météorisme abdominal plus marqué. Absence complète d'alimentation, le malade ne prend qu’un peu d’eau et a. vin. [état général se maintient.

Le 24, au matin, l’état du malade s’est aggravé, QUoIque la hernie n’ait pas augmenté de volume et ne soit ni plus douloureuse, ni plus tendue, le gonflement du ventre a fait des progrès ; respiration courte et gênée, langue plus -sèche, forces déprimées. Depuis la veille, un peu de vomissement, nee exclusivement des liquides i ingérés, mais aucun vent n’a été rendu par l’anus.

Il ya donc occlusion réelle, quoique la tumeur soit presque indolore, sa sonorité rèvèle la présence de l’intestin. M. Berger admet un élränglement peu serré, portant sur un'intestin peut-être antérieurement irréductible, peutêtre sur le gros intestin et émet l’idée que l’on peut avoir affaire à JS illaque, entrainée avec son méso dans la hernie “et fixée par lui au fond du sac constitué par le péritoine de la région iliaque gauche: En tout cas, l’expectation ne laissant comme issue probable qu’une mort prochaine, magré les conditions déplorables où l’opération doit se faire, M. Berger se décide à la pratiquer aussitôt.

Incision de 15 centimêtres parallèle au grand axe de la tumeur, remontant un peu au-dessus de l'anneau inguinal externe. On arrive sur un sac lamelleux très vasculaire, qui est ouvert avec précaution.

Il ne contient de liquide que dans ses parties déclives, liquide clair et transparent. En avant l'intestin adhère légèmerit au sac : c’est PS iliaque du colon, congestionnée mais assez saine ; sa surface est encore lisse ; mais ses parois sont très épaisses, œdématiées, et les appendices graisseux : qu’elle porte, ont un volume énorme : quelques-uns sont aussi gros qu'une noix et ils sont le siège d’un œdème dur.

L’S iliaque qui présente dans la hernie une longueur de 20 à 25 centimètres est rattachée par son méso à toute la paroi postérieure du sac ; en outre, ses franges graisseuses adhérentes en plus d’un point aux parois de la cavité séreuse, et une grosse bride fibreus: doublée d’une quantité énorme de graisse, longe son bord interne et vient se fixer par son extrémité au fond du sac. Cette bride est coupée entre deux ligatures.

Le collet du sac, doublant les anneaux forme un rétrécissement circulaire qui bride fortementles parties herniées ; il admet l'index mais en le serrant fortement. M. Berger le débride dans une étendue de 2 à 3 centimètres et cherche à faire rentrer l’S iliaque ; mais toutes les tentatives pour refouler son contenu dans le ventre restent infructueuses. Il parvient à refouler dans a cavité abdominale un peu de l'intestin hernié, mais il est aussitôt arrêté par l’adhésion intime qui l’unit au sac, par le mésocolon.

Après une lutte de près d’une demi-heure, M. Berger se résoud à ponctionner l'intestin ; l'aspiration n’évacue qu’une partie de son csntenu qui se compose de matières stercosales liquides ;-la réduction n’est pas plus aisée ensuite. En revanche, la piqûre donne issue à des matières intestinales liquides qui viennent contaminer les parties environnantes.

M. Berger se décide alors à créer un anus contre nature. Une petite incision fut pratiquée sur le bord convexe de l'S iliaque et permit d'évacuer tout son contenu ; le bout supérieur fut fixé par 5 points de suture métallique à la demi-circonférence antérieure de l'orifice herniaire ; quelques points de suture au catgut permirent de même d’unir le bout inférieur à la demi-circonférence postérieure du collet du sac, d'ouvrir alors plus largement lintestin tout près de l’orifice herniaire. Il se produisit une véritablé

débâcle de matières liquides, plus d’un litre. |

Quelques franges graisseuses trop volumineuses furent réséquées et le reste de l'intestin découvert futentouré de compresses phéniquées.

Mort le lendemain de l'opération, avec refroidissement et symptômes d’asphyxie. |

A l’autopsie, on ne trouve pas de trace de péritonite, seulement un peu de liquide citrin dans la cavité abdominale.

L'S iliaque s'engage dans l’orifice inguinal gauche : elle est fixée au pourtour de cet orifice par quelques adhérences surtout développées en avant et d'origine ancienne.

Une bride fibreuse résistante et tendue comme une corde, s'étend de la terminaison du mésentère à l’anse herniée : tout le mésocolon iliaque est compris dans la hernie.