RATE

Hs Ve

Traitement

Depuis l’avènement de l’ère antiseptique, depuis le perfectionnement des procédés chirurgicaux, on n’attend plus les complications pour opérer les hernies. Ona vu avec juste raison que les conditions étaient bien meilleures dans les périodes de calme complet. Aussi, la grande majorité des chirurgiens, pour ne pas dire tous, recourent-ils à la cure radicale.

Très souvent pratiquée au Moyen-Age et jusqu’au X VII* siècle, la cure opératoire des hernies était tombée dans le discrédit par suite des excès qu’elle avait provoqués, mais les découvertes contemporaines en ont fait une des plus sûres conquêtes de la chirurgie. Les travaux de MM. Segond, Lucas-Championnière ont fait faire un grand pas à la queslion. l

Dans ses cliniques, Trélat disait : « Toute hernie qui n’est pas constamment, facilement et complétement réductible est justiciable de la cure radicale ou plutôt chirurgicale, car elles arrivent presque toutes à étre des hernies adhérentes qui ont fait et qui font parfois le désespoir des chirurgiens. » Et tout dernièrement encore, dans une récente clinique, M. le professeur Duplay s’exprimait en ces termes. « Les hernies irréductibles constituent les cas où lindication d'opérer est la plus urgente qu'il s'agisse d’une ‘épiplocèle simple ou d’une hydroépiplocèle irréduetible par adhérences ou pour toute autre cause, qu’il s'agisse d’une

Does

entérocèle ou d’une entéro-tpiplocèle irréductibles par adhérences, ou de ces cas mixtes d’entéro-épiplocèle dans lesquels l'intestin seul est réductible, il y a pour le malade un danger constant d’etranglement. Cette irréductihbilité crée donc une indication absolue, car, indépéndamment des accidents d’étranglements qui menacent à tout instant les individus atteints d’une hernie irréductible, celle-ci provoque une série de troubles plus ou moins sérieux du côté du tube digestif, ainsi que des phénoménes douloureux qui empêchent tout travail pénible, tout effort. »

Que dire de l'emploi du bandage? Malgré les nombreux progrès de l’orthopédie, cet appareil remplira difficilement toutes les conditions. Toutd’abord la hernie est adhérente, la pelote bien que concave viendra continuellement presser sur l’anse herniée et provoquera parfois des dculeurs assez vives : aussi les hernieux de cette catégorie abandonneront- .ils d'eux-mêmes leur bandage. :

Bien tolérée, par contre, la pelote quelle que soit sa forme, quelle que soit la force du ressort, sera souvent impuissante, au moindre effort, la hernie file au-dessous : peu à peu l’on voit son volume augmenter el la hernie adhérénte grave va se constituer.

Dans certains cas, on peut avoir encore recours à de vieux procédés : repos au lit, régime débilitant, purgation, compression.

Mais une fois la réduction obtenue, le patient sera condainné à un bandage de force. Dans ses cliniques, Trélat rapporte une observation intéressante à ce sujet. Un gentilhomme campagnard était atteint d’une hernie congénitale irréductible. La réduction obtenue par la méthode classique,

le malade retourna dans sa province muni d’un bon bandage. Bientôt il se maria et abandonna son appareil; quelques années après, il revint consulter Trélat avec une hernie de nouveau irréductible et contre laquelle les moyens ordinaires échouèrent. Grand chasseur, grand veneur, grand écuyer, il voulait à tout prix être débarrassé d’une infirmité qui lui rendait impossible son existence habituelle. La cure radicale fut entreprise ; elle conduisit dans une hernie où existaient à la fois des adhérences inflammatoires êt des adhérences naturelles, opération des plus laborieuses dont la mort fut le résultat.

. Voilà les accidents où conduiront toutes ces vieilles hernies, accidents faciles à éviter sion a soin de recourir -sans hésiter à la cure opératoire de la hernie, SE si l'on à affaire à un homme jeune et vigoureux.

Dans la cure radicale de la hernie, l'un des temps les plus importants est la dissection du sac. Cette dissection doit être poussée le plus haut possible, et pour certains auteurs, c’est après avoir vu la graisse sous-péritonéale affleurer l'orifice herniaire, que l'on doit poser la RÉIURe sur le pédicule.

Dans nos hernies adhérentes, cette dissection est souvent trés difficile, parfois même impossible: aussi ne devrat-on guère espérer une cure vraiment radicale. Mais, même dans ces conditions, e’est encore faire de bonne chirurgie et rendre service à l’opéré. On aura transformé en réductible une hernie irréductible : le bandage pourra désormais être bien toléré ; la hernie, bien maintenue, ne s’accroîtra plus continuellement et le patient sera à l’abri des nombreux.

accidents petits et grands que nous avonsisignalés, Desbordes 5

On peut donc considérer comme une règle générale, en dehors d’une contr'indication, d'opérer toute hernie irréductible,.

Dans la grande majorité des cas, une fois le sac ouvert, on pourra réduire l’anse adhérente ; la difficulté plus ou moins grande de la dissection dépendra de la longueur du. colon iliaque ayant glissé dans la hernic. Cette dissection est parfois très longue, et c’est après avoir débridé largement les téguments et le sac, après s'être servi de ses doigts et des ciseaux que l'on arrive à un résultat complet. Ces difficultés sont bien mises en lumière dans les deux observations de cure radicale opérées par M. Terrier (Obs. V'et VI).

Mais malgré tout eftort, la réduction peut être impossible, Dans le traité de Scarpa on lit l’observation d’un. malade opéré par J. L. Petit : il s’agissait d’une hernie du, colon lombaire gauché. « Après l'ouverture du sac et les débridements convenables, il ne fut pas possible de faire rentrer l'intestin et on fut obligé de le laisser dehors. » On appliqua des compresses émollientes ; l'intestin remonta de jour en jour vers l’anneau et rentra peu à peu dans le ventre, sauf le fond de l’anse intestinale qui resta à l’orifice externe et se couvrit de bourgeons charnus. Le malade guérit, mais dut porter un bandage avec pelote concave.

Dans un cas d’étranglement, M. Berger (Obs. VII) trouva PS iliaque retenue au fond du sac par l'insertion du mésocolon iliaque; devant l'impossibilité complète de réduire, l’habile chirurgien fit un anus contre nature.

Si pareille difficulté se présentait dans des cas de cure- radicale, quelle conduite devrait-on tenir ?

ER ee

Si l'opérateur est rompu à la chirurgie intestinale. si les conditions de santé excellentes du malade l’y autorisent, nous croyons qu'il devrait réséquer l’anse adhérente et réunir les deux extrémités par l’entérorrhaphie circulaire en employant ou non le bouton de Mürphy.

Cette conduite suivie par M. Julliard, de Genève, lui donna deux beaux résultats qu’il a communiqués au der= nier Congrès de chirurgie de Paris.

Dans le premier cas, il s'agissait d’un homme de 56 ans auquel il fit la résection de 47 centimètres d’intestin, suivie d’entérorrhaphie circulaire à deux étages. Le malade guérit admirablement et peut se dispenser du port de son bandage.

Le deuxième cas a trait à un homme de 62 ans atteint depuis ? ans d’une hernie inguinale gauche pour laquelle il porta un bandage pendant quelque temps, mais qui devint bientôt partiellement irréductible à la suite de crises douloureuses assez accentuées. Là encore, M. Julliard fit la résection du testicule et de l'intestin qui était adhérent, et le malade guérit.

Malgré ces beaux résultats, ce sont des interventions très périlleuses et qui seront tout à fait exceptionnelles.

Si le chirurgien n’est appelé que lors des phénomènes d’étranglement, la temporisation ne devra pas être de

longue durée. Bien que les complications ne semblent pas

très graves, on ne devra pas trop s’attarder aux purgatifs, aux applications de-vessies de glace, de cataplasmes aux bains prolongés au taxis. En agissant ainsi, on perdrait souvent un temps précieux et c’est sur un malade exténué,

que l’on recourrait à l’opération sanglante, mais alors sans

grande chance de succès. Donc, dans ces hernies adhé-

rentes, dès que lés complications surviennent, on doit recourir à l'intervention le plus tôt possible.

Manuel opératoire, — Passons maintenant en revue les diverses particularités que présente l'opération de ces hernies adhérentes, en nous plaçant surtout au point de vue de la cure radicale. L’avant-veille, le hernieux sera purgé ; la veille de l'opération, on lui fera prendre un grand bain savonneux ; les régions inguino-scrotale et pubienne, rasées avec soin, on appliquera un pansement humide antiseptique. Le matin de l’opération, de très bonue heure, on administrera un grand lavement, Bien entendu, le cœur et les poumons auront été auscultés avec soin, on aura procédé également à l’examen des urines. x

Une fois le malade endormi, la zone opératoire sera brossée au savou et désinfectée avec soin.

Placé à gauche, le chirurgien incisera les divers plans, couche par couche; l’incision en nn seul temps est plus rapide, semble plus brillante, mais elle expose à léser l’intestin dans le cas de sac anormal, accident qui arriva au professeur Richet, Une fois l’orifice inguinal externe bien dégagé, ou va à la recherche du sac, en incisant avec soin vers la partie antéro-interne de la tumeur, car dans les cas de sac incomplet, en se portant un peu trop sur la face latèrale externe, on courrait le risque de ne pas rencontrer le revétement séreux et de léser les tuniques de l'intestin.

Pour ouvrir le sac, on devra procéder avec prudence ; on pincera parallèlement à la hernie, une mince portion de sa surface et on incisera à petits coups, en dédolant. Après. avoir traversé le sac fibreux, on abordera le sac séreux de la même façon. |