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avons précédemment considérés comme pouvant faire penser à une hernie du gros intestin.

Lorsqu'une appendicite apparaît dans de semblables heruies elle s'accompagne de phénomènes nouveaux. Les phénomènes que nous allons étudier peuvent débuter au moment même où la hernie a subi son augmentation et est devenue irréductible, mais dans quelques cas, ils ne se montrent qu'au bout de quelques jours.

Lorsque les phénomènes inflammatoires apparaissent en même temps que la hernie augmente de volume et devient irréductible, on peut penser que le cæcum faisait déjà depuis un c2rtain temps partie de la hernie et que l’irréductibilité ainsi que la tuméfaction herniaire sont lune et l’autre sous la dépendance de l’inflammation appendiculaire et de la péritonite herniaire qui en est la conséquence.

Dans ces cas, les phénomènes résultant de l’inflamraation évoluent rapidement, et c'est en général au bout de deux ou trois jours que le chirurgien a été conduit à une intervention dans les observations que nous avons sous les yeux.

L'évolution brusque des symptômes, peut évidemment, dans ces cas, faire penser à un véritable étranglement, c’est l'examen du pédicule qui devra faire rejeter cette hypothèse. Non seulement ce dernier est volumineux et ne présente pas une consistance ferme, mais il est à neu près complètement indolore à la pression. On devra penser à autre chose qu'un étranglement, soit ea raison de l’examen de ce pédicule soit en raison de la notion générale que l’étranglement est plus rare dans les très grosses hernies.

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Bien souvent, on voit apparaître d’une manière rapide des symptômes d’inflammation au niveau de la hernie et la peau du scrotum est rouge, œdématiée, tendue et douloureuse. Get état local fera naturellement penser à une péritonite herniaire, et fera rejeter l'idée d’un étranglement, les symptômes étant suffisamment expliqués par l'inflammation de la hernie.

Faut-il chercher alors à faire le diagnostic entre les inflammations herniaires anciennement décrites et les inflammations d'origine appendiculaire : nous croyons que la chose est impossible, et si en pareil cas, dans l'avenir, on pense à l’appendicite, ce sera évidemment parce qu’on saura que telle est l’origine possible de l’inflammation des grosses hernies, et parce que des causes effectives telles que le traumatisme feront défaut dans l'histoire du malade.

Les phénomènes locaux s’accompagnent de symptômes géuéraux : nausées, vomissements alimentaires, puis féca loïdes, douleurs abdominales,ballonnement du ventre, puis dépression du pouls et facies grippé. Ces symptômes géné raux sont à peu près semblables dans les évolutions à ceux que donnera un étranglement vrai; peut-être peuton dire qu'ils sont moins prononcés au début ct qu’ils acquièrent une gravité plus grande tardivement, mais ce sont là des distinctions évidemment un peu trop subtiles pour qu’elles aient une valeur technique.

Les phénomènes inflammatoires locaux, le volume de la hernie et l’état du testicule, tels sont en somme les princi pales raisons qui doivent faire songer à une appendicite.

Peut-on demander des renseignements à la température ? Nous sommes à cet égard encore mal renseigné.

Le 46 Dans deux de nos cas on note une élévation très légere de la température, mais sans préciser par des chiffres le degré de la fièvre.

Nous espérons que des renseignements ultérieurs viendront combler cette lacune et peut-être fournir là un nouvel élément de diagnostic.

Dans un certain nombre de cas on voit Paugmentation. de volune de la hernie et l’irréductibilité s’établir sans aucun symptôme d'étranglement ni d’inflammation herniaire. Dans ces cas, les phénomènes locaux se bornent à une gêne, à une pesanteur et à une douleur très modérées, les phénomènes généraux sont nuls et le cours des matières et des gaz n’est nullement interrompu. Puis, au bout d'un cerlain temps, quelques jours où quelques semaines apparaissent des phénomènes géréraux semblables à ceux que nous avons précédemment décrits ; à partir du moment de leur apparition, ils évoluent avec une grande rapidité et bien vite commaudent une intervention, Dans ces cas, il est probable que le gros intestin s’est engagé dans la hernie au moment où elle est devevue irréductible et que les phénomènes d’appendicite n’ont débuté qu'au moment où se sont montrés les symptômes d'étranglement ou de pseudo-étranglement.

Dans les cas de ce genre, en général au bout de trentesix ou quarante: huit heures, on a été conduit à intervenir, mais nous croyons à l'heure actuelle que le diagnostic étant fait, on devrait opérer d’une manière plus hâtive et que la kélotomie doit être pratiquée dès que, dans une grosse hernie réductible, on voit apparaître des symptômes d’étranglement.

Est-il possible maintenant d'établir la symptomato-

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logie des appendicites lorsque l’inflammation suppurative se manifeste en dehors du sac? L'examen de nos cas nous conduit à une double réponse : si l’appendicite a donné lieu à une suppuration extra-sacculaire et simul tanément à un début de péritonite herniaire, ce seront évidemment les phénomènes d’inflammation extra-saceu laire qui domineront en scène ; si au contraire la suppuration du tissu cellulaire qui environne le sac ne retentit pas sur le péritoine, les signes qu’on aura sous les yeux serunt uniquement ceux que pourrait fournir un abcès serotal développé au voisinage d’une hernie et indépendamment de celle-ci.

Les symptômes généraux faisant complètement défaut l'évolution sera lente, progressive et rien ne viendra demander au chirurgien une intervention hâtive. Nous voyons en somme qu'il n’y a pas de signe vraiment pathognomonique de l’appendicite herniaire, pas plus d’ailleurs que dans la plupart des diagnostics chirurgicaux ou médicaux. Mais le groupement de quelques symptômes et la marche de Paffection peuvent dans certains cas donner au diagnostic une grande probabilité. Le premier élément d’ailleurs pour reconnaitre cette complication est de savoir qu’elle existe, et, devant un cas donné, de songer qu'on peut avoir affaire à elle.

Essayons maintenant de dire quel est le pronostic de cette complication. Il est évident, tout d’abord, que la gravité doit être d'autant moindre que l'intervention chirurgicale sera plus précoce ; car on ne peut pas songer à un traitement médical.

Si on voulait établir le pronostic d’après les observations que nous avons réunies, on penserait que la gravité

mp est modérée ; sur deux cas de mort, en effet, nous en voyons un, dû au tétanos, c’est-à-dire à une complication à l'abri de laquelle on peut se tenir à présent, l’autre cas cst évidement imputable à une intervention trop tardive. Mais ce serait se leurrer que de juger de la gravité par les quelques cas que nous avons réunis. Ce sont en effet des cas isolés que nous avons trouvés, ct il est bien probable que dans la période récente, et surtout dans la péricde ancienne, les cas malheureux n’ont pas été publiés. Si l’on songe en effet qu'autrefois on n’intervenait à peu près jamais pour les grosses hernies, si lon songe également à la gravité connue de la péritonite herniaire (qui souvent a pu être d’origine appendiculaire), nous serions plutôt conduit à penser qu’il s’agit d’une compli cation extrêmement grave, en dehors des conditions d’une intervention précoce.