IV. Traitement

Les idées que nous avons émises sur le pronostic, le fait que nous attribuons aux appeudicites heruiaires, une véritable gravité plus grande même que ne l’indiquaient nos cas, nous conduisent tout d’abord à l’idée de faire le plus souvent possible un traitement préventif. Mème en admettant qu’on ne soit pas disposé à faire la cure radicale dans toutes les hernies non étranglées, on devra au moins se comporter d’après la formule de Trélat, et faire la cure radicale toutes les fois que la hernie sera incomplète ment où difficilement maintenue réduite.

Nous serons conduit par cette règle à intervenir dans presque tous les cas de hernie volumineuse du gros intestin.

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Lorsque l'irréductibilité apparaît, au lieu de temporiser avec les moyens anciens : glace, repos au lit, diète sévère, on devra, croyons -nous, intervenir le plus souvent possible où tout au moins proposer au malade une interven tion en lui faisant comprendre qu’il est exposé à une complication grave qui rendrait l'intervention urgente dans des conditions défavorables.

Si maintenant on considère les cas où l’inflammation herniaire débute et les phénomènes généraux commencent à se manifester, on devra songer de suite à la possibilité d’une appendicite : la temporisation n’est plus discutable, elle serait une faute grave, il faut intervenir de suite chirurgicalement.

On fera l’incision classique de la kélotomie, on isolera le‘sac des tissus ambiants : cette manœuvre d’énucléation de la hernie est particulièrement nécessaire, puisqu'elle permettra de découvrir, lorsqu'elles exisieront, les suppurations péri-sacculaires. On devra alors ouvrir le sac avec précaution, de préférence à sa partie antérieure : on explorera alors le contenu, on devra procéder immédiatement à une désinfection soigneuse des parois du sac et des masses intestinales et épiploïques qui y sont renfermées; cette désinfection sera faite par des lavages abondants à l’eau boriquée ou à l’eau bouillie ; on essuiera également avec soin, au moyen de {tampons aseptiques les surfaces qui sont recouvertes de produits septiques ct de fausses membranes. S’il existe des adhérences, on les dézagera avec soin, on pourra alors appliquer la résection de l’appendice au voisinage de son insertion cæcale, on pourra sectionner cet organe après une ligature au fil de soie faite à sa partie inférieure, et on aura soin de cautériser la

surface de section. On pourra, si on ne craint pas de consacrer quelques instants de plus à son opération, oblitérer la section par une suture séro-séreuse ; les masses épiploïques seront avantageusement réséquées le plus haut possible après avoir été attirées en bas, ct, après, ligature au fil de soie. En procédant ainsi vis-à-vis de l’épiploon, on facilitera la réduction ct on évitera de rentrer dans la grande cavité péritonéale un agent d'infection.

On devra alors se porter du côté du collet, Pexplorer avec le doigt, pour s'assurer qu’il n’y a pas de constriction à ce niveau; bien que d'ordinaire ïl n'y ait pas un étranglement véritable à ce niveau ; il sera bon, le plus souvent, croyons-nous, d'agrandir les anneaux, soit par section pour faciliter la réduction ; il est, en effet, souvent difficile de faire rentrer dans l'abdomen même, à travers un orifice non serré, une masse aussi voluminense que le cæcum, surtout si ses parois sont plus ou moins infiltrées et épaissies.

Si linflammation herniaire n’a pas été tres vive, si le liquide contenu dans le sac est simplement citrin et n’a pas de mauvaise odeur, on pourra rentrer non seulement les intestins, mais le sac après avoir refermé par une suture l'ouverture faite à celui-ci. On pourra et on devra, dans ce cas, compléter l’opération par une suture des plans aponévrotiques, &’est-à dire, pratiquer une cure radicale. Cette conduite est particulièrement indiquée dans les cas où pour réduire, on a été obligé d'agrandir les anneaux.

Si linflammation a été plus vive, si la hernie contenait uñ liquide fusiforme, des fausses membranes ou des matières fécales, il serait sans doute plus prudent de ne pas refermer le sac, de le laisser au dehors en ne rentrant:

dans l'abdomen que la quantité de sac nécessaire à la réduction du gros intestin. On pourra en plus, dans ces cas, maintenir dans le trajet inguinal une méche de gaze aseptique permettant l’écoulement pour la plaie des sécrétions péritonéales et agissant plus ou moins de façon à limiter l'inflammation qui pourrait survenir du côté du péritoine.

Si l’iuflammation herniaire a déterminé sur l'intestin des lésions avancées, si l’on estime par l’impression que l’on a eu, que la désinfection a été insuffisante, on serait évidemment mis dans l’impossibilité de réduire, et conduit à établir un anus contre-nature, et ultérieurement on ferait le traitement de cet anus anormal s’il ne s’est pas spontanément oblitéré.

Il est incontestable aussi que l’état général du malade peut être assez mauvais comme dans un des cas de M. Auguste Pollosson, pour indiquer l'établissement d’un anus contre-nature en s’opposant à une opération de longue durée.

Si l’appendicite a donné naissance à une suppuration extra-sacculaire, si en même temps la cavité du sac est enflammée, on pourra être amené également à établir un anus contre-nature, pour ne pas être obligé de réduire une partie du sac infecté. On sent en effat que la réduction du cæcum nécessite la réduction d’une partie du sac.

Si l’abcès extra-sacculaire ne s’accompagne d’aucune inflammation dans le sac, si les symptômes généraux sont nuls, on devra comme l’a fait M. Gangolphe, se contenter d'ouvrir et d’évacuer l’abcès et attendre la guérison complète de ce foyer suppuré avant de compléter le traite-ment par une intervention ultérieure de cure radicale.