ONSIDERATIONS ANATOMIQUES SUR LE CÆCUM ET SES HERNIES

Avant de parler de la symptomatologie et des complications des hernies du gros intestin, il nous a semblé bon de résumer en quelques lignes, des idées actuellement admises sur les rapports du cæcum et de l’appendice avec le péritoine et le mécanisme de ces hernies qui en découle directement.

Nous nous inspirerons, dans cet aperçu succinct, du travail qu'a publié M. Tuffier en 1887, dans les Archives de médecine, sur le cæcum et ses heruies, travail qui résume l’état actuel de la science à ce sujet.

L’anatomie normale du cæcum et de l’appendice nous importe peu ici ; les seuls détails qui nous soient utiles à connaître sont les rapports du péritoine avec le

cæcum.

Le cæcum situé dans la fosse iliaque droite a une direc-

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tion légèrement oblique en bas et à gauche, il se continue en haut avec le côlon ascendant et s’abouche à la partie interne avec la troisième portion de l'intestin grèle qui forme avec lui un angle obtus en haut et aigu en bas; un peu plus bas que l’abouchement de l'intestin grêle on trouve l’appendice vermiforme qui s’insère à la partie latérale interne du gros intestin, presque en bas à l'ampoule cæcale, mais jamais tout à fait en bas, d’après Tuffier.

Tous cs organes contractent ensemble, ct vis-à-vis du péritoine, des rapports spéciaux.

Ge dernier, en descendant sur l'intestin grêle, arrive au cæcum et peut se comporter de différentes manières, puis il rencontre l’appendice et l'entoure.

D’après les travaux de Trèves qu'il a exposés dans une communication à la Société patholosique de Londres, en octobre 1886, et de Tuffier launée suivante en juin 1887, les anciennes données couramment admises sur les rapports du péritoine avec le cæcum et l’appendice cæcal ne sont rien moins que confirmées.

Du reste, les communications de ces derniers auteurs avaient été précédées par celles de Bardeleben qui, en 1849, décrit le revêtement péritonéal du cæcum, et des anatomistes allemands avec Krause qui continuent ces recherches et les vulgarisent.

Le péritoine, disait-on autrefois, passe sur la face autérieure du cæcum qu'il applique dans la fosse iliaque droite, mais ne entoure nullement, et quand par exemple une ulcération du gros intestin à sa partie postérieure anene la perforation du cæcum on a alors un phlegmon,

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un abcès de la fosse iliaque sans péritonite antérieure, le péritoine n’est pas intéressé:

D’après les recherches des auteurs précédemment cités, il n’en est rien : le péritoine recouvre le cæcum en entier.

« Le cæcum est partoutrecouvert de péritoine et la main peut en faire le tour comme elle fait le tour du cœur dans son sac péricardique », dit textuellement Tuffier.

En effet, le mésentère arrivé à l’angle iléo-cæcal se dédouble en deux feuillets pour entourer le cæcum; son feuillet antérieur passe de la face antérieure de l’iléon sur la face antérieure du gros intestin ; son feuillet postérieur fait de même et s'applique sur la face postérieure du cæcum, puis ces deux lames péritonéales se rejoignent sur le côté externe de l’organe et lui font un revêtement complet.

Ce revêtement se continue en bas au fond du cæcum qui, lui aussi, grâce à la jonction de ces deux feuillets, est tout entier intra-péritonéal.

La séreuse forme en passant sur le cæcum, au niveau de l’angle de réunion de lintestin grêle et du gros intestin, deux dépressions marquées, deux fossettes ; l’une supérieure est la fossette iléo- cæcale supérieure ; elle est peu profonde, et cest surtout destinée à loger les vaisseaux de nutrition des parois intestinales, artères et veines 1léocæcales antérieures ; l’autre, située dans l'angle iléo-cæcal inférieur, est la fossette iléo-cæcale inférieure ; elle est plus profonde que la précédente et cache en partie l’appendice vermiforme qui est plus ou moins enveloppé par la séreuse, et les vaisseaux qui s’y rendent.

Ce revêtement séreux qui enveloppe le cæcum peut remonter assez haut ; il atteint en général la partie supé-

AO rieure de l’embouchure iléo-cæcale, il peut même quelquefois arriver jusqu’au rein, et constituer aussi au côlon ascendant une enveloppe péritonéale, au méso--côlon qui le rend lui aussi libre dans la cavité abdominale.

Mais outre ce revêtement séreux qu’il forme au cæcum le péritoine arrive à de certains endroits à prendre tout à fait contact avec l'intestin lui-même, et à lui former des ligaments forts et résistants qui contribueront à le maintenir solidement dans la cavité abdominale, et empêcheront la descente dans les hernies d’une masse intestinale qui y est bien portée par son propre poids et par la fréquence de matières fécales dans sou intestin.

La connaissance de ces ligaments jette un jour considérable sur le mécanisme des hernies du cæcum et nous montre qu’il faut pour que ces hernies existent, une lésion acquise ou une malformation congénitale de ces appareils suspenseurs.

Ces ligaments n’ont été bien décrits que depuis peu par Tuftier ; avant lui, on pensait que la fixité du cæcum dans la fosse iliaque était due à l’adhérence intime de la paroi postérieure du gros intestin avec Île tissu cellulaire de celte fosse.

Or, il est bien évident qu’il faut au cæcum des marques de suspension autrement puissantes que ce que peut lui fournir le tissu cellulaire iliaque.

Ces ligaments existent en effet, et on en décrit deux principaux, que l’on remarque plns facilement à condition qu’on ait soin de faire distendre le cæcum; ces ligaments prennent alors les apparences d’une corde fortement ten due et sont très appréciables.

En haut, nous trouvons le ligament supérieur formé

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par un repli de la séreuse péritonéale, et qui s’insère d'une part en haut sur la partie inférieure de la fosse lombaire, et d'autre part sur le côté extérieur du cæcum, immédiatement au niveau de son union avecle colon ascendant. Ce ligament qui est très puissant a la forme d’une bride qui descend verticalement, mais est en même temps concave ; dans l’arc de sa concavité vient se loger, comme dans une véritable attelle, la partie la plus externe du cæcum, qui alors est largement soutenu ; ce ligament qui contient des fibres nacrées comme celles d’un tendon, a la forme d’un éventail ; plutôt étroit à la partie supérieure au niveau de son insertion au-dessous du rein, il vient s’élargissant, jusqu'au cæcum où il atteint sa largeur maximum.

On comprend, grâce à sa force, à sa courbure qui reçoit le cæcum et aussi à l’adhérence qu’il a avec ce dernier, quelle puissance il peut avoir et de quel secours il est pour eripêcher la chute en bas et en avant, de toute la partie inférieure du gros intestin.

À côté de ce lisament supérieur, nous en trouvons un second moins puissant que lui, mais qui est néanmoins d’une utilité incontestable pour les stabilités du cæcum. C’est le ligament inférieur formé par un repli péritonéal, comme le précédent, il s’insère d’une part à la partie inférieure du cæcum, à l'intestin grêle et au mésentère dont il n’est en réalité qu’un prolongement et d’autre part il va rejoindre la fosse iliaque droite, dans sa partie inférieure.

Il a aussi une forme triangulaire, son sommet est à l'insertion intestinale, sa base au niveau de la fosse iliaque. Il est moins résistant que le précédent, mince e

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transparent, et sert à fixer le cæcum de la fosse iliaque ; il limite ainsi le mouvement de bascule qui en se produisant aménerait la tête au cæcum en haut, il s’accentue du reste beaucoup quand on simule ce mouvement.

Ainsi donc, par ces deux ligaments, le cæcum est bien fixé en place ; le ligament supérieur, qui embrasse dans sa concavité, en empêche la descente; le ligament inférieur le fixe dans la fosse iliaque .et rend impossible la bascule de bas en haut du cæcum.

Quels sont maintenant les supports de l’appendice avec le péritoine et avec le cœur lui-même ?

Le mésentère, avons-nous vu, se dédouble pour former une enveloppe complète au cæcum, au niveau de labouchement de l’iléon dans ce dernier, mais en même temps, un prolongement du mésentère l’abandonne au moment où il se jette sur le cæcum ct prenant une direction presque verticale, va aborder l’appendice et lui former un véritable méso-appendice, ordinairement assez long. Ce prolongement péritonéal à une forme triangulaire à base dirigée en hant, sa base est en rapport avec le mésentère et le cæcum, son sommet s'insère à l'extrémité inférieure de l’appendice, qui quelquefois n’a plus de meso-côlon, mais est entourée complètement par le péritoine,

Outre ce prolongement, Pappendice est encore relié au cæcum par un autre repli péritonéal qui part du cæcum à la base de l’appendice lui-même, et se dirige jusqu'à son extrémité, c’est le repli iléo-appendiculaire qui comble en partie les fossettes iléo-cæcales inférieures et recouvre le ganglion appendiculaire de Clado.

Ainsi que nous le voyons par la description rapide de ces différents replis, l’appendice est relié au cæcum et au

HT CRE péritoine par deux prolongements, dépendances de la

grande séreuse mésentérique. qui l'entourent en entier et le retiennent en partie quand il tend à s’abaisser.

Hernies du cæcum.

Ces quelques considérations données sur les rapports du cæcum et de l’appendice, sur la façon dont ils sont maintenus l’un et l’autre dans la cavité abdominale, nous mettront à même de comprendre le mécanisme de ses services.

Les hernies du gros intestin ne sont pas chose rare et elles ont été étudiées depuis longtemps par nombre d’auteurs, mais tous ont jusqu'ici admis que la hernie du cæcum était sans sac.

Scarpa, Desault, Choppart, Pelletan, Cloquet (1819), concluent tous ainsi : la hernie cæcale n’a qu’un sac latéral ou même n’a pas de sac.

Les recherches récentes des auteurs ont permis de formuler ce principe que les hernies primitives et simples du cæcum sont des hernies avec sac, il nous reste maintenant à indiquer le mécanisme de ces hernies.

Jusqu'à ces derniers temps, on admettait deux mécanismes dans l’apparition des hernies du gros inteslin :

1° Hernies par glissement. — Le cæcum descendait en arrière entre la paroi de la fosse iliaque et le péritoine qui le recouvrait en avant ; d’abord sans sac, cette hernie pouvait ensuite avoir un sac incomplet, parce que le péritoine était entraîné secondairement avec le cæcum, donc hernie sans sac ou avec sac latéral.

2" Hernies par descente. — Le cæcum basculait en dehors, l’appendice est en haut, ct se présentait soit seul, soit accompagné du côlon, avec sac incomplet.

La première hypothèse de hernies par glissement est impossible, attendu que le péritoine entoure en entier le cæcuüm ; quant a la seconde : hernies par descente, elle ne se présent ordinairement que lorsque le cæcum est entraîné secondairement, d’une hernie du côlon, qui la fait basculer en descendant.

Nous ne pouvons mieux faire pour expliquer le mé:a nisme des hernies actucllement accepté, que de résumer les conclusions de Tuffier à ce sujet.

Il reconnait deux sortes de hernies du gros intestin : les hernies congénitales et les hernies acquises :

Les hernies congénitales peuvent être dues à deux causes où bien par malformation congénitale du cæcum et de l’appendice qui ne sont pas entourés de péritoine, et se sont développés au dessous de la séreuse péritonéale.

Dans ce cas la hernie se fait par glissement. Le cæcum glisse entre le péritoine et la fosse iliaque et vient former au dehors une hernic sans sac.

Dans l’autre cas, le cæcum est bien conformé, il est entouré par le péritoine, mais ses ligaments sont insuftisamment développés, ils manquent tous deux, ou l’un d'eux seulement : dans ce cas, la hernie se fait par le mécanisme de la descente, et elle est pourvue d’un sac.

Le même mécanisme peut se produire si les ligaments au lieu d’être absents sont (rop longs et permettent au cæcum de descendre, mais encore dans ce cas, il y aura hernie avec sac,

Les hernies acquises, hernies de l'adulte ne peuvent

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avoir lieu que par allongement ou désinsertion des ligaments.

Dans le cas d’allongement, c'est le même mécanisme de descente, que dans l'exemple précédent; le eæcum descend, dans le scrotum entouré de péritoine, la hernie a un sac.

Dans le cas de désinsertion ligamenteuse, le cæcum descend encore en bas, etlà encore le sac est constant. :

On a cependant cité des observations dans lesquelles on a trouvé des hernies chez des adultes, et dans lesquelles le cæcum était dépourvu de sac entièrement ou en partie.

Ces dispositions peuvent en eflet se présenter et voici comment :

Tantôt on à affaire à une hernie cæcale primitive qui au début a été recouverte par le péritoine en entier, puis peu à peu, à la suite du cæcum, descend dans la hernie, le colon qui augmente le contenu du sac et Le force soit à

-se distendre d’une façon exagérée, soit à dépouiller le cæcum-dune partie de son revêtement séreux.

D’autres fois, on trouve le cæcum et l'appendice dépourvus de sac: c’est que, dans ce cas, on a affaire à une hernie primitivement côlique qui aura entrainé à sa suite le cæcum; ce dernier se trouvera alors dépourvu de sac.

En résumé, les hernies primitives du cæcum peuvent être congénitales ou acquises.

Congénitales, elles sont quelquefois dépourvues de sac, grâce à une malformation congénitale du cæcum.

Acquises, elles sont à peu près toujours pourvues de sac; les observations de hernies acquises sans sac sont presque toutes des hernies primitivement côliques.

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Les recherches des auteurs modernes et en partieulior celles de M. Tuffier ont modifié notablement les idées anciennes ; autrefois o1 considérait les hernies cæcales comme à peu près constamment dépourvues de sac; on les considère aujourd’hui comme presque toujours pourvues d’un sac complet. Nous tenons à faire remarquer que cette dernière opinion n’est pas formulée d’une manière absolue, qu’elle admet des exceptions et reconnait l’exis- .tence d’un certain nombre de cas où les hernies cæcales n’ont qu'un sac incomplet.

Qu'il s'agisse de malformations congénitales dans lesquelles le cæcum est primitivement sous-péritonéal ou qu'il s’agisse de modifications secondaires dépouillant le cæcum de son revêtement complet, il n’en reste pas moins vrai que l’on peut constater dans certains cas un revêtement incomplet du cæcum par le sac péritonéal.

Nous tenons à bien établir l’existence de ces exceptions que l’on aurait tort d'oublier; leur connaissance nous cst utile et nécessaire pour l'interprétation de lésions anatomopathologiques qui seraient inexplicables sans cela.