SYMPTOMATOLOGIE DES HERNIES DU GROS INTESTIN LEURS COMPLICATIONS

Les hernies du gros intestin dont nous venons d’étudier le mécanisme ont une symptomatologie qui leur est propre, et le tableau clinique qu’elles nous présentent est assez net pour nous donner, sinon un diagnostic absolument certain, tout au moins de grandes probabilités.

Le malade porteur d’une telle hernie se présente avec un aspect spécial : la tumeur herniaire est volumineuse et peut atteindre les dimensions d’une tête de fœtus, elle distend le scrotum qui, par son élasticité, arrive néanmoins à la contenir tout entiere; l’essai de contention par un bandage est ordinairement impossible, et elle revêt les caracteres de ce qu'on appelle la hernie incoercible.

Cette hernie volumineuse a apparu pour ainsi dire brusquement; ordinairement de forme plutôt allongée

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dans le sens vertical, elle descend souvent jusque vers le milieu de la cuisse : sa consistance est plus où moins ferme, souvent élastique ct rénitente; on note à la pression un gargouillement très net, facile à apprécier surtout si on essaie de réduire la hernie ; à la percussion on note, en général, une sonorité assez marquée, sauf peut-être au niveau du pédicule où elle est moins accentuée.

Quant au pédicule lui-même, il a ceci de bien particulier, c’est qu’il a en général un volume assez considérable; loin d’être serré comme dans les hernies ordinaires, et en particulier les petites hernies de l’intestin grêle dans lesquelles on trouve un anneau très étroit ; on peut facilement introduire le doigt jusque dans l’abdomen, entre le pédicule herniaire et son anneau.

Au point de vue subjectif, ces hernies ne sont pas moins caractéristiques ; on note tout d’abord le peu d'importance des symptômes fonctionnels ; les malades n’éprouvent pas de violentes douleurs s’irradiant un peu partout, ils accusent plutôt un malaise, une sensation vague de gêne plutôt pénible par sa persistance que par son acuité; on note, en outre, quelques phénomènes dyspeptiques, digestions douloureuses ei pénibles, sensation de plénitude, éructations après les repas, puis renvois, nausées et vomissements ; mais, en somme, tous ces symptômes généraux sont d'ordinaire peu accusés et l’on voit des malades porteurs de volumineuses hernies et qui n’en sont à peu près pas incommodés.

Un caractère qui contribue encore bien à caractériser ces hernies, c’est l’irréductibilité rapide, et cela sans phénomènes d’étranglement. À la suite d’un effort, d’une manœuvre quelconque, quelquefois même sans cause

appréciable, les malades s’aperçoivent que leur hernie ne rentre pas, et cependant on ne voit pas apparaître le syudrome clinique de l’étranglement ; le malaise augmente légerement, mais il n’y à ni vomissements fécaloïdes, ni constipation absolue.

Leur marche est de même assez caractéristique ; ce qui frappe surtout, c'est la brusquerie de leur apparition; une hernie du gros intestin se montre subitement et elle prend immédiotement des dimensions volumineuses; au bout d’un temps {rès court, elle devient irréductible; cette irréductibilité peut même n'être que temporaire, puis tout d’un coup la hernie rentre dans l'abdomen sans que cette réduction spontanée soit mieux expliquée que son irréducübilité antérieure.

Mais même lorsqu'elle persiste, cile n’amène pas de symptômes fonctionnels bien marqués, et l’on peut à juste titre la considérer non pas comme une complication, mais comme un symptôme ordinaire de ces sortes de hernies.

C2 sont là des constatations qui ont une valeur assez considérable au point de vue du diagnostic ; nous avons en effet entendu à ce sujet M. Auguste Pollosson insister sur l’observation suivante : Les hernies volumineuses, lorsqu'elles sont dues à l'issue de l'intestin grèle, s’établissent en général d’une manière tout à fait progressive, et on ne verrait à peu près jamais les hernies de l'intestin grêle atteindre brusquement un volume considérable : l’établissement brusque d’une hernie volu nineuse devrait donc faire songer à l’existence d’une portion du gros intestin de la hernie et permettre presque de l’affirmer. Ces hernies du gros iutestin pourraient dès lors, d'après le même chirurgien, s'établir de deux manières: tantôt un malade qui

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n’a jamais cu de hernie verrait brusquement, et sous l'influence d’un effort, s'établir une hernie volumineuse, tantôt au coutraire, un malade depuis longtemps porteur d’une hernie petite ou moyenne, verrait brusquement cette bernie acquérir un volume considérable.

Nous entendons, sous le nom de hernie volumineuse, une tumeur herniaire égale au moins à un poing, et sou— vent plus considérable.

L'établissement brusque d’une hernie de gros volume, serait donc un caractère diagnostique ayant déjà par luimême une valeur, si en même temps, on constate l’irréductibilité de cette masse coïncidant avec un gros pédicule ct un collet peu serré, le diagnostic pourrait ètre aftirmé bien davantacc.

Les probabilités en faveur d’une hernie du gros intestin deviendraient plus grandes encore lorsqu'on constate que cette irréductibilité d’une hernie volamincuse brusquement établie, ne s’accompague pas d'emblée de symptômes d’étranglement, mais se borne au malaise plus ou moins vague que nous avons signalé.

Cette symptomatologie et cet essai de diagnostic terminés, nous pouvons maintenant aborder l’étude des complications de ces hernies, complications qui sont au moins aussi fréquentes que dans les hernies de Pintestin grèle, et sont la cause de symptômes et d'accidents souvent graves.

Parmi ces complications, il faut d'abord citer l’étranglement: cet accident est évidemment moins fréquent ct surtout moins net dans les hernies volumineuses, dans les hernies du gros iutestin, que dans celles de Pintestin grèle, Ces idées générales sout classiques, et nous savons

que tous les chirurgiens en présence de l’irréductibilité des ptites hernies songent d’abord à l'étranglement et lafirment d’une manière presque absolue, dès le principe, tandis que devant les complications des hernies volumineuses, 1ls hésitent davantage et font entrer en ligne de compte dans eur diagnostic, la possibilité d'engouement ou d’inflammation herniaire.

Il n'est évidemment pas permis de rejeter complètement la possibilité de l’étranglement des hernies volumineuses. Il cstincontestable que dans certains cas le tableau clinique de l'étranglemert s’accompagne, au point de vue anatomique, de la constatation d’un pédicule herniaire dur, serré par le collet ou par les anneaux; il est incontestable aussi que, lorsqu'on intervient par la kélotomie dans les cas auxquels nous faisons allusion, on peut constater au niveau du collet une constriction dont l’agent le plus fréquent est représenté par les anneaux.

L’étranglement herniaire existe donc bien véritablement dans les grosses hernies, qui sont souvent des hernies du gros intestin: il revêt une forme clinique qui ne diflère par aucun point essentiel de l’étranglement des petites hernies, mais bien souvent lorsque les phénomènes cliniques de l'étranglemeut apparaissent sur un malade por teur d’une grosse hernie, on constate que le pédicule hcrniaire est volumineux, qu’il n’est pas dur, et, si l'on opère, on constate qu'il n’est pas serré.

C'est dans ces cas que l’on a cherché aux symptômes une interprétation différente de l’étranglement, nous voulons parler de l'engouement et de l'inflammation herniaire.

C'est surtout, en effet, à propos des grosses hernies que ces complications ont été invoquées ou constatées.

NDS —

Outre ces accidents d’étranglement démontrés par les. opérations, on a observé, en effet, dans certains cas, du reste assez nombreux, des phénomènes simulant plus où moins le choléra herniaire, sans que cependant on cût à noter aucun changement ni aucune constriction sur lintestin, de la part, soit des anneaux, soit du collet du sac, et on a cherché à interpréter de façon vaine, ces complications, c’est alors qu'on a parlé d’engouement, d'inflammalion, de péritonite herniaire, etc.

Dans les cas où les accidents étaient légers et transitoires, on a cherché à les expliquer nar l'engouement et l'inflammation herniaire.

L’engouement est dù à l’accumulation de matières fécales dans la portion de l’intestin hernié; cette coprostase peut, en effet, amener la distension de la poche herniaire et en faciliter l'irréductibilité.

Mais c’est là un accident rare et, en outre, assez mal défini, dont il est facile de tracer un tableau clinique bien net du reste, la contestation anatomique ne se fait; en général jamais, et on en est presque toujours réduit à des suppositions touchant l'anatomie pathologique.

Le malade se plaint d’une sensation de gêne locale, d’un état général peut satisfaisant, avec quelques nausées et quelquefois quelques vomissements et c’est là tont ce qu'on observe avec l’irréductibilité de la tumeur, la constipation n’est pas absolue.

D’autres fois, ces symptômes inquiétants sont dus à l'inflammation de la hernie qui peut porter, soit sur le sac lui-même, soit sur les organes qui y sont contenus. Cette inflammation peut être due à un traumatisme, à un choc, à un corps étranger contenu dans l'intestin bernié ;

+ ee parmi ces corps étrangers, notons en passant la présence de versintestinaux.

Ces phénomènes d'inflammation herniaire. peuvent revêtir deux types ; tantôt ils sont légers, donnent lieu. alors à des phénomènes généraux peu assurés, semblables où analogues à ceux qu'on attribue à l'engouement, et à des phénomènes locaux consistant dans une tension dou loureuse de la hernie; ces phénomènes locaux de même que les phénomènes généraux, sont alors transitoires. et cédent au bout de quelques jours à un traitement approprié; ce sont ces poussées inflammatoires qui sont l’origine des adhérences de l'intestin aux parois du sac. |

À côté des cas lézors, on observe des inflammations aiguës, véritables péritonites herniaires dont l’origine peut être due à des traumatismes ou à des causes inconnues, on a dans ces cas des phénomènes généraux présentant le type des étranglements heruiaires les plus caractérisés, mais on constate en même temps des signes d’in flammation locale, qui bornées au début à de la douleur et à l1 tension, peuvent se manifester plus tard par de la rougeur, des phénomènes phlegmoneux et même des gangrènes avec perforation.

Les occlusions intestinales, à l’intérieur du sac herniaire lui-même, peuvent aussi donner naissance à des accidents graves s’expliquant par l’arrèt forcé du cours des matières fécales ; ces obstructions peuvent être dues à un volvulus de l’intestin, à une bride qui l’enserre ou. encore à des adhérences.

C'est par la description normale de ces adhérences,. que nous devons terminer la liste des complications des hernies du gros intestin, actuellement reconnues comme

pouvant amener des phénomènes réactionnels graves simulant plus ou moins l’étranglement. Les adhérene:s sont de deux sortes : adhérencos inflammatoires dues à un travail de péritonite herniaire et qui unissent le sac aux organes qu’il conticut, et adhérences par glissement. Les dernières bien étudiées par Boiffin dans une those récente, sont dues à la distension de la hernie qui, en attirant à elle le réritoine situé au-dessus de lanneau, amène en mème temps dans le sac les organes qui y sout soudés par leurs mésos : cæcum ou côlon.

Faisons remarquer, du resté, que ces deux espèces: d’adhérences, quoique décrites en même temps, out absolument aucune similitude, ni au point de vue pathogénique, ni au point du vue anatomo pathologique, et qu'elles mériteraient plutôt d'être distinguées les unes des autres, que d’ètre ainsi rapprochées, car elles n’ont de commun que la similitude de leur nom et le fait qu’elles sont, les unes ct les autres, la cause fréquente de l'irréductibilité des hernies.

Toutes ces hernies compliquées d’adhérences sont en effet caractérisées cliniquement jar leur irréductibilité absolue, quoique l’orifice soit tres large et laisse facilement pénétrer Le doigt dans l'abdomen.

Elles n’exposent du reste qu’à des troubles fonctionnels modérés et présentent souvent une indolence remarquable ordinairement ; néanmoins, les individus qui en sont porteurs scnt sujets à des symptômes pénibles, tels que douleurs abdominales, phénomènes dyspeptiques, ballonnement du ventre ; on observe quelquefois une amélioration passagère, après quoi les accidents reprennent de

plus belle.

RIT Enfin, ces hernies adhérentes exposent, comme nous l'avons vu, à l’occlusion intestinale intra-herniaire, et elles sont une douloureuse infirimité : élant donné, l’augmentation de leur volume, et leur irréductibilité absolue. Mais toutes ces complications classiques des hernies du gros intestin rendent-elles compte des accidents que nous venons de classer dans les pseuüo-étranglements et l’inter: prétation qu’en donnent les auteurs ne laisse-t-elle pas de place à d’autres phénomènes qui ont été observés dans des conditions analogues ? Voici en effet ce que nous avons pu constater dans un certain nombre d’observations que nous citons plus loin : Plusieurs malades ayant été atteints de troubles fonctiounels, ressemblant à un étranglement atténué: malaise général, nausées, vomissements même, puis douleur locale plus ou moins violente, ont été opérés pour un étranglement vrai,.et la vérificalion anatornique a moutré la présence , au.milieu dune hernie du cæcum, d’une inflammation de l’appendice pou vant aller jusqu’à la perforation de ce dernier, soit:en dedans, soit en dehors du sac, et même au sphacèle com plet. | | : Dans ces ca*, on n'a trouvé aucun engouement sterco.. ral ni aucun agent d'étranglement et il était évident que les phénomènes réactionnels observés étaient sous la dépendance de cette lésion pathologique, ces faits doivent donc aujourd’hui nous forcer à remplacer l'interprétation ancienne dans un certain nombre de cas, et nous devons en conclure que, à toutes les causes précédemment signalées comme pouvant siauler l’étranglement herniaire, il en est une autre à ajouter : c’est l'appendicite hermiaire qui a été trouvée dans un certain nombre de cas, et que

Do l'on pourrait peut-être incrimiuer dans un plus grand nombre encore ; on peut en effet supposer par induction, que bien souvent on a mis sur le compte de l'engouement ou de l’inflammation des phénomènes qui, en réalité dépendaient d’une appendicite herniaire, mais pour lesquels l'absence de vérification anatomique a enlevé tout moyen de contrôl®.

Nous pouvons bien admettre en cffet que quelques-unes de ces appendicites herniaires peuvent revêtir une forme atténuée et guérir de la même manière que certaines appendicites légères survenues dans la cavité abdomiuale. |

En somme, parmi les complications des hernies du gros Intestin, celles sur lesquelles nous appelons l’attention sont bien, à proprement parler, des péritonites herniaires, mais c'est l’origine de ces péritonites qui, d’après nous, est due à une cause tout à fait spéciale; au lieu de les interpréter, ‘en cffet, cn invoquant des traumatismes souvent légers et contestables, où en invoquant des causes banales tout à fait discutables,nous montrons là cause anatomique évidente et bien spéciale de ces inflammations herniaires.