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Quelle que soit du reste la cause de cctte inflammation, quelle soit due à la constriction par brides ou par torsion, qu’elle reconnaisse au contraire pour cause la présence dans l’appendice d'un corps étranger quelconque, le processus pathologique est toujours le même, il y a toujours un autre facteur qui cntre en scène, c’est la prolifération microbienne ; la paroi appendiculaire est mise dans un état de minoris resistentiæ, les vaisseaux de nutrition n'arrivent plus normalement à l’appendice, il se produit alors une infection microbienne, en tout semblable à celle de l’appendicite ordinaire.

Puis à sa suite il se produit linfiltration purulente de cette paroi qui amène bientôt sa gangrene et sa perfora tion plus ou moins aiguë.

Mais il est incontestable que la présence du cæcum dans une hernie doit favoriser le développement des inflammations appendiculaires.

Les cas de hernies du cæcum étant en somme relativement rares, nous sommes en effet frappé d'avoir pu colliger un certain nombre de cas d’appendicite dans les hernies, et cela est d'autant plus frappant que jusqu’à ce Jour cette complication n'a nullement été cherchée et qu’elle semble n’avoir été trouvée que par hasard, lorsque l’évidence des faits ne »ermettait pas une autre interprétation. Il est donc bien probable que la situation même du cæeum dans une hernie doit favoriser le développement des appendicites.

On peut faire à cet égard diverses suppositions qui sont au moins plausibles, Il est évident, par exemple, que la circulation des matières intestinales dans une hernie mème lorsque le collet est relativement volumineux,

eee doit être fort différente de ce qui se passe dans l'abdomen et qu’un certain degré de stagnation doit favoriser les phénomènes inflammatoires.

Il est évident que la torsion de l’apperdice a bien des chances d'être réalisée quand le cæcum fait partie d’une hernie; des coudures peuvent également se produire, enfin des brides peuvent être observées et elles sont capables d’agir sur l’appendice er gênant la circulation des liquides intestinaux à son intérieur.

Mais il nous semble qu’un facteur particulier doit avoir une valeur plus grande encore pour favoriser la production des inflammations, nous voulons parler des conditions éminemment défavorables de la circulation intestinale dans les hernies. Le pédicule, même très modérément serré, agit en gênant la circulation veineuse, en produi-sant un certain degré d'œdème, d’épaississement ou tout au moins de congestion passive des muqueuses intestinales et ses lésions constituent au plus haut degré le Zocus minoris resislenliæ qui rendra si aptes à la prolifération microbienne les parois intestinales.

Ces troubles circulatoires sont évidemment capables, lorsqu'ils portent sur l’appendice, de faire naître des phénomènes inflammatoires, lorsque des concrétions fécales ou des corps étrangers quelconques siègent dans la cavité de cet organe, alors que peut-être ces corps étrangers eussent été parfaitement tolérés si ces conditions particulières ne s’étaient pas établies.

Pa ni re

IT. Anatomie pathologique.

Une première remarque que l'on peut faire à propos des hernies du cæcum compliquées d’appendicite, c'est que dans tous les cas il s’agissait d’une tumeur herniaire volumineuse ayant les dimensions d’un poing d’adulte ct quelquefois même un volume plus considérable, comparable à celui d’une tète de fœtus.

Dans tous les cas, la hernie était tendue et rénitente ; quant au pédicule herniaire, toutes les fois que dans nos observations on à songé à indiquer son état, c'est pour constater qu'il était volumineux et qu’il n’était pas serré.

Dans un cas seulement, il s'agissait d’une hernie du côté gauche ; dans tous les autres, le siège de la maladie était du côté droit.

Si nous voulons aller plus loin dans l'étude anatomopathologique de ces hcrnies compliquées, 1l nous faut immédiatement diviser les cas en deux groupes : dans l’un nous voyons l’appendice situé daus là cavité du sac et donnant lieu à des péritonites herniaires ; dans le second oroupe constitué dans nos observations par deux cas, l’appendice esten totalité ou en partie extra-pèritonéal et son inflammation, au lieu de retentir du côté du sac péritonéal de la hernie, donne lieu à des phénomènes phlegmo neux péri-herniaires, en dehors du sac.

Dans le premier groupe, uous pouvons étudier successivement l’état des enveloppes scrotales, du sac herniaire, de son contenu.

Tantôt les enveloppes scrotales sont normales, ne pré-

0 er sentent pas de signes d’inflammation, et glissent librement sur la hernie; tantôt, au contraire, elles présentent des signes d’inflammation au début caractérisés par de l’œdème, par de la rougeur et par une adhérence relative aux plans sous-jacents.

Cette inflammation du tissu cellulaire des bourses ne paraît pas en rapport avec la date d'apparition des phénomènes de pérityphlite ; il est probable qu’ils sont sous la dépendance de l’acuité de l’inflammation du sac herniaire lui-même.

Le sac ne présente pas une augmentation d'épaisseur notable, à sa surface interne on constate simplement des manifestations connues de linflammation péritonéale, c’est-à-dire une congestion plus où moins prononcée dans certains cas un dépoli de la surface, dans d’autres cas encore, des fausses membranes fibrineuses disposées en couches à sa surface.

Le contenu de la hernie présente à considérer la masse intestinale et lépiploon d’une part, et d'autre part les productions inflammatoires récentes.

L’intestin est représenté par le cæcum et par des anses d'intestin grele; il peut ne présenter à sa surface que des altérations très minimes : congestion, léger dépoli ; d’autres fois, au contraire, il est recouvert de fausses membranes plus ou moins épaisses, mais en général molles et dues évidemment à une exsudation récente.

L’épiploon présente, suivant les cas, des modifications inflammatoires analogues.

L’appendice libre dans l’intérieur du sac herniaire présente des perforations simples ou multiples, parfois une gangrène qui l’a presque complètement sectionné, d'autres

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fois des inflammations suppuratives interstitielles déve: loppées autour d’une concrétion fécale et ouvertes dans la cavité du sac. Il n’est pas besoin d’entrer dans de plus amples détails sur l’état de l’appendice ; il nous suffit de dire que les lésions sont dans tous les cas de la plus haute évidence et qu’elles sont en tout semblables à celles que l’on constate dans les appendicites intra abdominales.

Le sac contient toujours un épanchement liquide dont les caractères sont extrêmement variables.

Tantôt, en effet, on voit un épanchement citrin, trans parent, semblable à celui qu'on rencontre dans les sacs, dans les hernies communes de l'intestin grêle. Tantôt il ressemble au liquide des pleurésies, c’est-à-dire qu’il est encore citrin, mais qu’il commence à présenter quelques flocons fibrineux qui le troublent légèrement. Dans d’autres cas, il s’agit d’un liquide franchement purulent, c’est alors un pus fétide, de couleur grisâtre ou roussâtre dont l’odeur peut être fécaloïde ou gangreneuse.

. Dans d’autres cas, nous trouvons dans le sac un véritable épanchement stercoral plus où moins mélangé avec du pus.

Eu somme, le contenu du sac présente des caractères variés que l’on rencontre dans les collections péritonéales d’origine appendiculaire et qui s’observent dans la fosse iliaque dans l’appendicite classique.

Passons maintenant au second groupe : ilest représenté pour nous par Pobservation VIT de M. Gangolphe et par Pobservation IX, une de celles qui nous ont été communiquées par M. Auguste Pollosson. Dans le cas de M. Gangolphe, on constate un volumineux abcès serotal collecté et limité; le pus d’oleur fécaloïde ne présente ni

Ste gaz, ui matières, Get abcès est situé tout à fait en dehors du sac, dont il paraît presque complètement indépendant, puisqu'il guérit par une simple incision, sans que dans la première opération on ait eu à s’inquiéter de la hernie.

Sur la face profonde de cet abcès, on ne constate pas l'ouverture de l’appendice et nous voyons que l’origine appendiculaire de cette suppuration n’a pu être soupconnée que dans la seconde opération. Dans l'observation IX de M. Auguste Pollosson on constate une collection suppurative dans le tissu cellulaire des bourses contre la face externe du sac, mais le pus moins abondant n’est point aussi bien collecté et est entouré d’une zone phlegmoneuse jaunâtre diffusant dans le tissu cellulaire autour de la colleclion.

Dans ce cas, comme dans le précédent, on ne vit pas tout d’abord la connexion de l’abcès avec l’appendice et cette constatation ne fut faite qu'après l’ouverture du sac.

L'existence d’un abcès collecté dans un cas, d’une zone phlegmoneuse dans l’autre, est évidemment en rapport avec la marche plus chronique et la date plus ancienne du processus inflammatoire dans le premier cas, avec la marche plus aiguë et la date plus récente dans le second.

Le sac, dans ces deux cas présentait sur un de ses points une adhérence charnue, large, c’est-à-dire que le cæcum était incomplètement revêtu par le péritoine; le contenu de la hernic différait assez sensiblement; dans 1 cas de M. Gangolphe, on trouve l'intestin et l'épiploon agglutinés entre eux et au sac par des adhérences anciennes; dans le cas de M. A. Pollosson, on ne trouve pas d'adhérences et le sac contient une certaine quantité de liquide citrin; cette différence est évidemment due encore

TES à la marche chronique du premier cas, à la marche plus rapide du second.

Quant à la situation de l’appendice, elle est intéressante à noter : daus le cas de M. Gangolphe on constate la pré sence de cet organe dans l’épaisseur même de la paroi du sac, au point où ce sac épaissi correspond à l’ancien abcès.

Sur cet appendice, on ne trouve pas de trou de perforation et c'est sa situation contre les parois de l’ancienne collection purulente qui permet de penser que l’origine de cette suppuration péri-herniaire était Pinflammaltion de l’appendice.

Dans le cas de M. A. Pollosson, l’appendice est en grande partie intra-péritonéal et c’est seulement son extrémité qui est située en dehors du sac. Dans ce cas, l’ulcération de la pointe de l’appendice au point où il était en contact avec l’abcès était tout à fait évidente. On peut’ penser que la situation à la fois intra et extra-péritonéale de l’appendice est la cause de l’allure rapide et de la gravité toute particulière de l'affection dans ce cas. En effet, outre l’abcès extra-sacculaire, il existait incontestablement un certain degré d’inflammation intra -péritonéale démon tréc par le liquide épanché dans le sac.

L'observation de M. Auguste Pollosson nous montre donc pour ainsi dire une transition entre les cas d’abcès extra-sacculaire et ceux de péritonite herniaire, qui constituaient notre premier groupe.

Faisons remarquer immédiatement que ces conslatations anatomo-pathologiques sont bien en rapport avec l’allure clinique des cas.