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flement- dur de l’épiplocèle irréductible ; et ce gonflement disparaît par le décubitus horizontal, tandis que dans l'épiplocèle le volume ne diminue etn’augmente en rien sous” l'influence des changements d’attitude. Enfin le varicocèle apparaît au début à la partie inférieure du scrotum et monte vers l’anneau inguinal, à mesure qu’il devient plus volumineux ; on observe le contraire dans l’épiplocèle.

Après avoir étudié le diagnostic différentiel des diverses tumeurs qui peuvent se rencontrer dans la région inguinale, nous allons passer successivement en revue les diverses variétés de hernies irréductibles et les différencier de celles qui font l’objet de notre étude.

Si nous n'avons point compris dans notre cadre les hernies d’un volume extraordinaire, les hernies qui, suivant l'expression de J. L. Petit, ont perdu droit de domicile dans la cavité abdominale, c’est qu’elles ne sont pas, à vrai dire, irréductibles ; ce sont plutôt des hernies impossibles à contenir, des hernies incoercibles. Telle est l'observation de Dupont présentée à la Société Vaudoise de médecine le 3 mars 1881 ; il s’agit d'une tumeur descendant jusqu'aux genoux et empêchant absolument son porteur de travailler. Telle est encore l'observation de Thiry, présentée à l’Académie de médecine de Belgique en 1881 ; un homme, âgé de 40 ans, porte depuis 20 ans une hernie inguinale volumineuse qui descend dans les bourses et arrive à deux centimètres du genou.

Essaye-t-on de réduire ces hernies, on remarque que les anses intestinales se laissent refouler sans difficulté au travers des anneaux ; mais, à mesure qu'on les réduit, de nouvelles portions d'intestin glissent entre les doigts du

chirurgien et viennent remplacer dans le sac herniaire celles que l’on à repoussées dans l'abdomen. En un mot, ces hernies tendent sans cesse à regagner leur domicile habituel.

Les hernies étranglées présentent des symptômes qui ne permettent pas de les confondre avec les hernies irré. ductibles par excès de volume. L’étranglement se révèle parfois par la tension, plus souvent par la rénitence, mais toujours par l’irréductibilité de la tumeur, phénomènes qui, dès le début, sont accompagnés de douleur. Le caractère le plus essentiel de ces deux variétés de hernies est de résister aux pressions méthodiquement dirigées qui, à l’état habituel, ont pour effet de refouler le contenu dans l’abdomen et de faire disparaître la tumeur.

Mais si ces symptômes communs pouvaient faire naître quelques doutes dans l'esprit du chirurgien, la constatation de vomissements fécaloïdes et d’une constipation opiniâtre doit bien vite les dissiper. Dans les hernies étranglées on observe du côté de l'abdomen et du tube digestif des symptômes qui ne font jamais défaut : ce sont des vomissements, qui, d’abord constitués par les aliments contenus dans l'estomac, deviennent bientôt muqueux, puis bilieux. Du troisième au cinquième jour, les matières vomies prennent une coloration jaunâtre, sont mal liées et ressemblent à une sorte de bouillie tenant souvent en suspension des flocons verdätres formés par les débris alimentaires colorés par la bile. L’odeur de ces matières est fade et repoussante ; d’où leur nom de fécaloïdes. Ce n’est point là l'aspect des vomissements qu'ont les malades atteints de hernies irréductibles par excès de volume.

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Si l’on a soin ensuite d'interroger les malades, ils vous apprennent qu’ils ne rendent plus par l’anus ni gaz ni matières fécales. En même temps on voit se produire un ballonnement plus ou moins considérable de l’abdomen.

À tous ces signes viennent s'ajouter des symptômes généraux, tels que dépression des forces, päleur de la face, refroidissement des extrémités, sueur froide, petitesse du pouls. Le visage présente cet aspect particulier auquel on donne le nom de faciès abdominal : les yeux semblent excavés, le nez et les pommettes plus saillants ; la peau à une teinte grisätre et terreuse ; quelquefois les lèvres, le nez, les doigts sont cyanosés. Ce sont tout autant de caractères qui ne permettent point de confondre une hernie irréductible par étranglement avec une hernie irréductible par excès de volume.

Nous appellerons maintenant l'attention sur une cause rare, il est vrai, mais digne d’un vif intérêt, d’irréductibilité herniaire ; car, on pourrait être tenté d'attribuer l'irréductibilité au volume de la hernie. Ces hernies peuvent atteindre un volume assez considérable, le volume du poing par exemple. Ce sont des tumeurs peu tendues, indolentes, mates ou sonores, suivant qu’elles renferment l'épiploon ou l'intestin, mais entièrement irréductibles. L’irréductibilité est due à la présence d’une ou plusieurs valvales à l’intérieur du sac, qui fonctionnent comme les valvules aortiques, ainsi que le démontre une observation de M. Decressac que nous reproduisons :

€ Le nommé F... L..., âgé de vingt ans, opéré à l'hdpital Saint-Louis par M. Prengrueber, remplaçant M. Péan, portait depuis sa première jeunesse une hernie inguinale

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droite congénitale, dont la marche avait été extrêmement intéressante. Petite au début, elle s'était accrue en plusieurs fois sous l'influence de quintes de toux et d'autres efforts, sans jamais rien perdre du volume une fois acquis.

L'examen, pratiqué avant l'opération, nous avait montré une hernie du volume du poing, peu tendue, à consistance épiploïque, indolente, mais complètement irréductible, ce que rien dans les antécédents ne pouvait expliquer ; iln’y avait aucun signe d’étranglement, pas d’inflammation ancienne et certainement pas d’adhérences, il ne fallait pas songer davantage à incriminer le volume de la tumeur. es

L'opération fut décidée à cause de l’irréductibilité. Tout d'abord on put constater que nos prévisions, au sujet de la nature du contenu et de l’absence d’adhérences, étaient justes.

Par contre, le sac, dans son trajet inguinal, portait une valvule en nid de pigeon, souple, assez épaisse, et ayant une hauteur de près de deux centimètres. Cette valvule avait sa concavité tournée vers la partie inférieure et ne s'insérait que sur la moitié interne de la circonférence du conduit; assez flexible pour se rabattre sur la paroi d’insertion, elle était assez large pour arriver au contact dela paroi opposée. Analogue aux valvules aortiques, elle devait fonctionner comme elles. En effet, elle n’opposait aucun obstacle à la masse venant de l’abdomen ; l’épiploon, dans sa descente, appliquait la valvule sur la paroi d'insertion et trouvait partout un passage de calibre égal. Si, par une manœuvre inverse, on tentait de faire la réduction, l’épiploon hernié s'engageait dans la concavité de la valvule, lui

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donnait son maximum d'amplitude, en l’appliquant d’autant plus sur la paroi opposée que la pression était plus forte. Une tentative de ce genre faite pendant l’opération, nous a permis de constater, de visu, la réalité de ce mécanisme. Cette valvule, permettant l'entrée et interdisant complètement la sortie, formait donc une sorte de piège mécanique, si l’on peut dire; l’évolution clinique d’ailleurs, nous a appris que le sac n'avait jamais rendu sa proie.

Cette valvule diffère des anomalies décrites par Ramonède, où il s’agit plutôt de diaphragmes complets ou incomplets, plus rigides, plus tranchants, formant un rétrécissement très net, s’opposant aussi bien à la sortie qu’à la rentrée des organes abdominaux, et constituant par leur seule présence une menace d’étranglement. Or, rien de ceci n’existait dans la valvule que nous avons observée, et qui méritait réellement le nom de valvule, car elle ne produisait aucun rétrécissement dans le calibre du trajet inguinal, et n’amenait que par son fonctionnement une irréductibilité simple. »

Ce cas, ajoute M. Decressac, était le quatrième du même genre, opéré par M. Prengrueber dans le service pendant le mois.

Pour faire le diagnostic de cette cause d'irréductibilité, il s’agit de suivre l’évolution de la hernie; l'interrogatoire du malade fournira les éléments essentiels du diagnostie. Le malade apprend que la hernie a commencé par un petit volume et a été irréductible dès le premier moment de l'apparition. Elle a ensuite augmenté successivement sous l'influence de quintes de toux ou d’un effort, sans

jamais rien perdre du volume une fois acquis. La tumeur n’a jamais présenté ni symptômes d'inflammation, ni symptômes d'étranglement ; elle est et a toujours été indolente. Aucune autre variété de hernie n'offre de tels signes ; aussi ne la confondra-t-on point avec la hernie irréductible à cause de son volume, si l’on en suit attentivement la marche.

S'il est facile de distinguer les variétés de hernies dont nous venons de nous occuper, nous ne saurions en dire autant des hernies irréductibles par adhérences. Comment dire en effet que dans telle hernie il y a adhérences et que dans telle autre iln'y en a point! Ces deux classes de hernie présentent les mêmes symptômes, à tel point qu'on avait cru à des adhérences dans la plupart des observations que nous avons relatées.

Les hernies compliquées d’adhérences ont été maintes fois peut-être, ou quelquefois du moins, atteintes d’inflammation aigüe, tandis que dans les hernies absolument libres d’adhérences on notera très rarement les symptômes de l’inflammation aiguë ; dans ces dernières l’inflammation a été chronique d'emblée. Dans les hernies adhérentes, il y a eu inflammation parenchymateuse etinflammation superficielle ; dans les hernies, non adhérentes il y à eu uniquement inflammation parenchymateuse. Aussi, dans les premièresl’'inflammation superficielle pourra parfois se trans mettre aux couches cutanées et sous-cutanées, et faire du moins soupçonner de la sorte, sinon affirmer, l’existence des adhérences. Mais, quant à vouloir établir une règle précise, il est absolument impossible. L'opération seule, dans la plupart des cas, pourra confirmer le diagnostic. D'’ail-