OBSERVATION IV

Cure radicale d’une grosse hernie de L'S iliaque irréductible chez un tuberculeux. — Observation publiée le 14 mars 1888 au Congrès français de chirurgie par M. Schwartz.

Le nommé J. L..., employé de commerce, entre à l'hôpital Beaujon, dans le service de notre maître, le D' Léon Labbé, que nous avions l'honneur de suppléer, le 4 avril 1887, pour se faire opérer d'une énorme hernie du côté gauche.

C'est, il y a dix-huit ans, en levant un lourd fardeau, qu'il a ressenti dans le bas-ventre une douleur tellement vive qu'il a eu une lipothymie; le lendemain malin, on constata l'existence d'une petite hernie grosse comme une noix, réductible, indolente, faisant saillie au dessous du pli de l'aine en dedans. Il porta pendant quatorze ans un bandage qui contint facilement la tumeur, qui rentrait aisément lorsqu'elle sortait par hasard. Il y a quatre

ans, sans Cflort, ni cause appréciable autre que des accès de toux,

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elle a subitement augmenté de volume ; il avait fait changer son bandage pour le réparer; elle prit le volume d’une tête d'enfant et ne put plus être réduite ; il y a un an, nouvelle augmentation de volume qui a persisté sans qu'il ait depuis été possible de la faire rentrer partiellement. .

Au point de vue de sa santé générale, le malade n’est pas brillant. Il tousse depuis une dizaine d'années, crache beaucoup et présente le faciès d’un tuberculeux. Depuis quelques mois, il lui estimpossible de remplir son emploi, tellement la hernie est volumineuse et gênante pour la station et la marche; de plus, les efforts de toux y retentissent très douloureusement. Il demande à grands cris à en être débarassé. Voici-que révèle l'examen locr!l et général.

Au niveau des bourses, du côté gauche, existe une tumeur

très volumineuse de la grosseur d’une tête d’adulte quand le malade est dans son lit et qui augmente encore par la station debout. Elle est pédiculée, et le pédicule, de la grosseur de 3 à 4 doigts, pénètre dans l’abdomen ; en bas, se sent et s’isole facilement le testicule gauche ; elle est rénitente, sonore à la percussion presque partout; sa palpation produit un gargouillement ‘caractéristique. Le doigt, cherchant en haut l’anneau inguinal, Île trouve fortement dilaté, très large, limité par un bord tranchant, céncave, très appréciable. Il est absolument impossible de réduire quoi que ce soit de la hernie, qui paraît une entéro-épiplocèle. On a essayé sans bénéfice la réduction par le taxis prolongé, par la compression élastique. Nous portons le diagnostic de hernie entéro-épiploïque, irréductible par adhérences à cause de la présence de l’épiploon, de l’irréductibilité complète, et du long temps depuis lequel les viscères sont dehors.

L'examen de l'état général nous montra que nous avions affaire

En D Ce manifestement à un tuberculeux au second degré avec limitation des lésions aux sommets.

Malgré cela, nous pensâmes, vu les instances du malade qui nous demandait de l’opérer, vu l'infirmité réelle constituée par cette énorme hernie irréduclible, vu les accidents qui pouvaient survenir sous l'influence dés accès de toux, que nous pouvions intervenir, et c’est ce qui fut fait le 22 avril, avec l’aide de mon excellent ami et collègue Ch. Monod. Chloroformisation difficile, le pouls faiblit dès qu’on pousse un peu l’anesthésie ; le malade étant endormi, j'essaye la réduction par un taxis un peu prolongé : rien ne rentre. Alors incision antérieure sur la région inguinoscrotale bien rasée, savonnée et lavée à la liqueur de Van Swieten, longue de 12 centimètres environ ; ouverture du sac herniaire : issue d’une masse intestinale volumineuse constituée entièrement par l'S iliaque et une partie du côlon descendant longue de 40 centimètres, munie de longs appendices épiploïques hypertrophiés. Pas d’épiploon. Ce qui frappe, c’est l’épaisseur énorme de la paroi intestinale (au moins 4 centimètre) par suite d'une sorte d'infiltration œdémateuse, qui atteint aussi les énormes franges graisseuses qui bordent l'intestin. Nulle part d’adhérences, et, malgré cela, il est tout à fait impossible de faire rentrer la hernie, les gros paquets graisseux et l’inteslin ne pouvant franchir l’anneau qui admet cependant 3 doigts. Je suis obligé de débrider d’au moins 2 centimètres ea haut et en dehors pour rentrer la masse dans le ventre ; elle Ss'ÿY maintient très bien, quoiqu'elle n'y soit plus depuis près de quatre ans.

L’irréduclibilité tenait donc manifestement à l'augmentation de volume du contenu par rapport à l'orifice qui l'avait laissé passer d'abord. Le méso-côlon iliaque arrivait un peu au-dessous de

l'anneau ; la rentrée de l'intestin le fit remonter suffisamment

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pour qu’il ne fût plus aperçu dans la suite. La hernie rentrée, nous procédâmes à la dissection du sac, à la surface duquel étaient étalés les veines du cordon et le canal déférent ; il est excisé immédiatemen: au niveau de l’anneau ; il est impossible de le lier en deux ou trois parties, car il lui adhère intimement et ne peul être décollé ; aussi prenons-nous le parti de faire la suture des lèvres de l’orifice herniaire agrandi, avec plusieurs gros catguts qui adossent largement séreuse contre séreuse. Sutures superficielles au crin de Florence, un drain dans la partie supérieure de la plaie et deux petits drains debout le long du trajet. Pansement iodoformé et de Lister combiné. Compression ouatée par-dessus. | s

Tout se passa très bien ; la réunion fut complète, excepté au niveau du drain supérieur où il se forma 6 jours après un petit abcès qui une fois vidé et lavé à l'eau phéniquée forte, se ferma très rapidement.

Le 15 mai, tout est terminé; le malade demande à se lever, re souffre plus quand il tousse et ne sa'i comment nous remercier de l'avoir débarrassé de sa grosse hernie.

Le 6 juin, il quitte l'hôpital avec un bandage ingu ral à pelote très large, soutenant la région herniaire; l’état général est meilleur qu'à son entrée, il tousse moins et sent reveni” ses forces. A ce moment, il n’y avait du côté opéré pas plus d'impulsion que du

côté sain; il semble que la cicatrice herniaire soit solide et l’an-

neau bien obturé.

Nous le revoyons le 19 octobre, il peut travailler et est très soulagé. Mais il tousse davantage depuis quelque temps ; il est manifeste que les lésions pulmonaires progressent ; l'examen local nous révèle une reproduction de la hernie ; il existe de nouveau un orifice herniaire pouvant admettre l'extrémité du petit

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doigt, ilest certain que les efforts de toux ont désuni les piliers à la partie interne et que la tumeur se reproduirait de plus en plus sile malade ne portait strictement son bandage. Nous avons appris depuis qu'il avait succombé aux progrès de phthisie dont il élait atteint, mais sans avoir aucunement souffert de sa hernie,

qui n’avait pas augmenté.