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anatomiques, celluleux et aponévrotiques, qui recouvrent l'orifice herniaire et le séparent de la peau, sont le plus souvent très amincies dans les hernies irréductibles par excès de volume. Ce qui s'explique aisément par la distension prolongée et exagérée à laquelle sont soumis ces divers plans.

Le sac herniaire, formé par le péritoine, reproduit par son volame et sa forme ceux de la hernie; il est assez lâchement adhérent aux couches superficielles. Dans les hernies irréductibles par excès de volume, le collet est généralement assez large, très résistant et à bords mousses. La surface interne du sac, lisse et libre de toute adhérence, sécrète parfois une certaine quantité de liquide jaunâtre, qui n’est autre chose que de la sérosité, comme le prouve la ponction faite avec l'appareil de M. Potain chez le malade qui fait le sujet de l'observation X, ponction au moyen de laquelle on retira 425 grammes d’une sérosité citrine contenant de la fibrine.

3° Contenu. — Si nous examinons, d’après nos observations, quels sont les organes déplacés et renfermés dans les hernies irréductibles par‘excès de volume et sans adhérences, nous trouvons par ordre de fréquence que l’'S iliaque y a été rencontrée six fois, une fois même avec une partie du côlon descendant, mais toujours avec un nombre assez considérable de franges épiploïques hypertrophiées. Puis vient en second lieu l’épiploon que nous y voyons cinq fois. Enfin nous y trouvons deux fois le cœcum et deux autres fois des auses d'intestin grêle. Nous avons en outre cité trois cas où le gros intestin a été rencontré sans que l'on eût indiqué la partie de l'organe déplacée.

D'après ce relevé, nous constatons que ce sont le gros intestin et l’épiploon qui forment de boaucoup la majeure partie de ces hernies.

Etudions maintenant les causes auxquelles peut être attribuée l’irréductibilité de ces hernies. Elle tient certainement à ce que les organes déplacés et modifiés ont acquis un volume tel qu'il ne leur est plus permis de rentrer par l'ouverture qui leur avait donné passage, bien que l'on puisse introduire deux doigts dans l'anneau comme dans l'observation IV, et bien que le collet présente des dimensions assez considérables. Voilà pour l'acte mécanique.

Mais pourquoi ces organes déplacés et contenus dans la hernie ont-ils été soumis à un travail de néo-formation qui rend toute réduction impossible, et quelle lésion a présidé ce travail? La situation anormale, soit de l'intestin, soit de l’épiploon, dans la hernie les expose à des actions mécaniques auxquelles normalement ils sont soustraits, quand ils sont renfermés dans la cavité abdominale. Celles-ci résultent non seulement de l’injure des corps extérieurs dont les enveloppes minces et souples de la hernie ne peuvent défendre l'intestin et l’épiploon, mais de la pression des bandages plus ou moins bien appliqués, et même des frottements répétés que les parties herniées éprouvent dans le sac et dans le trajet qui y conduit. On comprend donc qu’une inflammation chronique se développe surtout dans les hernies habituellement mal contenues, dans les hernies volumineuses, anciennes, et par cela même dépourvues quelquefois de collet, enfin dansles hernies irréductibles. Cette hypertrophie lipomateuse des

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appendices graisseux du gros intestin ou de la graisse de l'épiploon, ainsi que l'épaisseur des tuniques de l'intestin, s'expliquent très bien par ce fait que les parties herniées sont soumises à des irritations continuelles et peuvent même être le siège d’un travail subinflammatoire. Oui, l’inflammation chronique d'emblée, voilà l’origine de l’hypertrophie des tuniques intestinales et des productions lipomateuses.

Les parois intestinales, dans l’observation X ont presque 6 millimètres d'épaisseur, et l'intestin est très dilaté. L'examen à l'œil nu montre que cette augmentation d'épaisseur est due à l’hypertrophie des tuniques musculaires, ainsi qu’à la turgescence de la muqueuse et à l'ædème du tissu cellulaire. Voici comment les choses se sont passées, dit Malassez : « Bien évidemment le collet ne s’est pas rétréci, il a livré passage à une anse hypertrophiée depuis longtemps ; le mésentère étant tendu, plus ou moins comprimé, la circulation intestinale s'est trouvée fort embarrassée, pas assez pour produire une gangrène, mais bien suffisante pour causer de l’æœdème et de la congestion. » |

Ce qui frappe également dans l'observation IV, c'est l'épaisseur énorme dela paroi intestinale (au moins 1 centimètre) par suite d’une sorte d'infiltration œdémateuse, qui atteint aussi les énormes franges graisseuses qui bordent l'intestin. :

C’est ce qui faisait dire à Chassaignae, au sujet de l'observation rapportée par Malassez : € C’est un fait important qu'une hernie n'offrant ni adhérence, ni angle saillant, ni compression circulaire, se trouve irréductible.

: Mais il est démontré que, dans les hernies très anciennes, a les tissus sortis de l'abdomen s'épaississent et ne peuvent plus rentrer par l'ouverture qui leur à donné passage. »

Si l'on examine l’épiploon contenu dans ces hernies irré- * des ductibles, on voit qu’ilest modifié dans son aspect et dans Rec sas consistance. Il à perdu sa souplesse, il ne peut se £ K déplisser pour s’étaler en membrane extensible et mince ; on ytrouve des bosselures qui rappellent au toucher la & sensation que donnent certains lipomes, et qui sont Te constituées par des accumulations de graisse ou par des ARE plastiques ayant acquis une dureté fibreuse. Sou vent la portion d’épiploon contenue dans le fond du sac ë esti renfiée, comme dans l'observation I, où elle forme en ‘ 2 à quelque sorte un bourrelet sur tout le pourtour ;et, comme = sondiamètre dépasse le calibre du sac, comme elle a pe:du oz souplesse et son extensibilité, on ne peut parvenir à la

luire. Ce travail s’est fait à la longue, par suite d’une

+ a ï Ju mation chronique, sans que son développement se : ne | soit accompagné des signes qui révèlent une inflammation | vivede ah hernie ou une autre complication appréciable. En un mot, l'augmentation de volume de l'épiploon hernié résulte de phénomènes inflammatoires à début lent et à marche chronique.

La marche de ces lésions, et ces lésions elles-mêmes, ont . LES AN Le GORE nn une de ses AE

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SU tuée Le 2 Abus Ce sont des transformations Au a ; Dre

uses ou dou consécutives à l’inflammation. Il

s'est fait à la surface et dans l’intérieur de cet épiploon enflammé un exsudat plastique, ou, comme on l’admet aujourd’hui, une prolifération cellulaire, puis un processus qui a transformé cet exsudat et ces cellules en un tissu dense résistant, peu vasculaire, qui présente à l’œil nu et au microscope les apparences du tissu fibreux. Les histologistes diraient que l’ensemble de ce travail a produit une néoplasie ; il y à là une transformation fibreuse donnant à l’ancien épiploon la consistance dure par places, et quelquefois même la consistance ligneuse. Ce qu’il y a de très remarquable et ce que Velpeau a bien indiquélorsqu'il a décrit ces transformations c’est qu’elles se font sous l'influence d’un travail inflammatoire très lent, souvent larvé se traduisant cependant quelquefois à un moment ou à l’autre, par des poussées inflammatoires. »

Mais pourquoi cet épiploon induré par places est-il done irréductible ? L'augmentation de volume estune des conséquences de l’épiploïde. Lorsque celle-ci est aiguë ou subaiguë, ses produits inflammatoires peuvent parfois se résorber, et la partie herniée reprenant les dimensions antérieures peut rentrer dans la cavité abdominale. Lorsque, au contraire, l’inflammation est chronique d'emblée, la résorption n’a pas lieu, et l'épiploon hernié, en même temps qu'il s’indure par places, s’épaissit dans toute son étendue et grossit par l'extension du travail néo-plasique. C'est donc, tout à la fois, parce qu'il est plus volumineux et moins souple, qu'il ne peut plus repasser par l’ouverture, devenue trop étroite pour lui.

Si l’irréductibilité tient le plus souvent au volume et à l'épaisseur du contenu de la hernie, on rencontre quel-