CHAPITRE PREMIER

On comprend généralement, sous le nom de hernie ombilicale, toute tumeur en rapport avec l’ombilic et contenant dans son intérieur un ou plusieurs des viscères de l’abdomen (Duplay).

La division, ordinairement adoptée dans tous les traités classiques, des hernies ombilicales en hernies congénitales et en hernies acquises est aujourd’hui généralement admise, et voici quelle est la classification que donnent les auteurs des hernies ombilicales :

1° Hernie ombilicale, congénitale, embryonnaire. 2° Hernie ombilicale, congénitale, fœtale.

8 Hernie ombilicale, acquise, des enfants et des adultes.

Cette classification nous paraît être incomplète, car nous voudrions y voir figurer une variété de hernie que nous

PONS ne pouvons ranger parmi les trois catégories actuellement admises.

En effet, les hernies ombilicales des adultes présentent deux grandes variétés, suivant le moment de leur apparition ; les unes sont des hernies de l'enfance qui n’ont pas suivi leur évolution ordinaire, c’est-à-dire qui ne se sont pas terminées par la guérison pendant le premier âge ou l'adolescence : celles-ci, nous ne ferons que les signaler.

Mais, à côté d’elles, il en existe un autre genre se produisant aprés la formation complète de la cicatrice ombi licale, et c’est dans ce groupe que nous placerons la hernie que nous voulons étudier.

Nous voulons parler de ce genre de hernie ombilicale, survenant chez les adultes, et surtout jusqu’à l’âge de trente-cinq ans, hernie assez rare à la vérité, mais n’en existant pas moins, et se produisant par un #nécanisme de force, au lieu que la plupart des hernies classées dans la catégorie des hernies de l’adulte sont des hernies de faiblesse survenant surtout chezles vieillards, les femmes, et chez ces dernières, principalement à la suite de couches.

Ainsi, à ces trois catégories de hernies, nous serions donc d’avis d’en ajouter une quatrième qui se produirait chez l’adulte, et que nous désignerions sous le nom de hernie ombilicale congénitale de l'adolescent et de l'adulte. Voici pourquoi :

Si nous nous rapportons à la classification des hernies inguinales, nous verrons qu’on distingue parmi elles, les hernies accidentelles où acquises (hernies à canal fermé, de beaucoup les plus fréquentes, et qui sont produites, soit par le mécanisme de la force, mais plus souvent par celui de la faiblesse), et que d’autre part on entend par hernie

le.

inguinale congénitale, hernie à canal ouvert, toute hernie se produisant à la faveur d’une disposition anatomique fœtale, congénitale, du trajet inguinal, disposition qui n’est autre chose que la persistance plus ou moins complète du canal vagino-péritonéal.

De même pour les hernies ombilicales, nous pensons qu’à côté des hernies ombilicales congénitales, embryonnaires ou fœtales, qui sont plutôt des éventrations dues à un arrêt ou développement plus ou moins complet des parois abdominales, et des hernies ombilicales de l’adulte qui sont Je plus souvent des hernies de faiblesse, que l'on rencontre surtout chez les femmes ayant eu des grossesses, chez des sujets obèses dont les parois abdominales sont distendues ou chez des vieillards dont les téguments ont perdu de leur résistance, nous pensons qu'il ya place pour, une quatrième variété de hernie, hernie ombilicale congénitale de l'adulte qui se produirait, selon nous, d’après un mécanisme analogue à celui des hernies inguinales congénitales, et toujours à la suite d’un effort.

De plus, comme dans les hernies inguinales, on regarde comme congénitales les hernies se produisant jusqu’à l’âge de trente-cinq ans environ, de même nous ne regarderons comme hernie ombuhicale congénitale de l'adulte que les hernies se produisant jusqu’à trente ou trente-cinq ans, au maximum : car, passé cet âge, les hernies peuvent rentrer dans la catégorie des hernies dites de faiblesse.

Voici donc quelle est la classification que nous proposerions d'adopter :

4° Hernie ombilicale, congénitale, embryonnaire. 2° Hernie ombilicale, congéuitale, fœtale.

TRUE 8 Hernie ombilicale, acquise ou de faiblesse ; femmes, enfants, vieillards. | 4° Hernie ombilicale, congénitale de l'adulte, peu de force.

Nous ne nous occuperons pas des trois premières variétés et nous arriverons de suite à celle qui fait l’objet de notre travail.

Peu de temps après la naissance, le cordon aussi bien que l’anneau ombilical, subissent de rapides modifications, qui doivent aboutir à l’oblitération des vaisseaux, au resserrement et à l’occlusion complète de l’anneau, en un mot, à la formation de la cicatrice ombilicale.

On peut diviser les phénomènes qui se produisent alors en primitifs et consécutifs. Les premiers sont : la chute du cordon, et le resserrement de lanneau ; les seconds consistent dans les adhérences que contractent avec les bords de l'ouverture ombilicale les différents éléments du cordon dans leur rétraction consécutive.

La chute du cordon, considérée comme un simple phénomène d’inflammation ulcérative, est attribuée par le professeur Richet à une sorte de sphincter actif, qu’il décrit à la face interne de l'anneau ombilical, et qui serait formé de fibres musculaires de la vie organique, qui, par leurs contractions, détermineraient la section des vaisseaux et la séparatiou du cordon à une hauteur constante, quel que soit le point où la ligature a été appliquée.

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Quoi qu’il en soit, les phénomènes secondaires qui se passent du côté de l’ombilic consistent tout d’abord dans les adhérences que les éléments intra-abdominaux contractent avec l’anneau ombilical. Depuis longtemps, on avait remarqué que ces adhérences, très intimes à la partie inférieure de l’anneau, l’étaient très peu à la partie supérieure, où la veine ombilicale adhérait très faiblement, et, comme nous le verrons plus tard, on a pu tirer de ces faits des déductions relatives au trajet parcouru par les viscères herniés.

En même temps que se produisent ces adhérences, l’anneau se resserre de plus en plus, les artères ombili-cales, l’ouraque se rétractent, s’atrophient et se transforment en cordons celluleux. La veine ombilicale se rétracte, s’oblitère et finit par se transformer en un cordon fibreux.

Lorsque tout ce travail est accompli, la région de l’abdomen, qui correspond à l’ombilic, présente dans sa structure anatomique des dispositions spéciales qu’il nous semble nécessaire de rappeler, car elles nous serviront à expliquer le mécanisme des hernies ; aussi, allons-nous, dans le paragraphe suivant, étudier l'anatomie topographique de la région abdominale antérieure.

Pour l’exposition de ce chapitre, nous nous aiderons des travaux du professeur Richet, qui, des premiers, a cherché à expliquer le mode de formation de ces hernies, et auquel nous ferons de longs emprunts.

1 Richet, Traité pratique d'anatomie médico-chirurgicale.

La région abdominale antérieure est limitée en dehors par le bord externe des muscles droits, en bas par la symphyse, en haut par l’apophyse ensiforme et les côtes.

En allant de dehors en dedans, on rencontre successivement :

1° La peau assez lâchement unie aux sovches sousjacentes, sauf au niveau de la cicatrice ombilicale.

2° La couche sous-cutanée, quelquefois épaisse et graisseuse; elle peut parfois se dédoubler en deux couches, formant deux fascias, l’un superficiel, l’autre profond.

3° Une aponévrose blanche à fibres entre-croisées sur la ligne médiane; c’est la ligne blanche abdominale, qui est l'intervalle compris entre les bords internes des muscles droits, intervalle rempli par les aponévroses réunies des muscles obliques et transverses.

Ces feuillets aponévrotiques en s’entre-croisant avec ceux du côté opposé forment des ouvertures irrégulièrement losangiques plus ou mo:ns larges, et l’anneau ombilical peut être considéré comme un de ces orifices très élargis.

4° Les muscles droits.

5° Le tissu cellulaire sous-péritonéal

6° Le péritoine etla cavité péritonéale.

Les vaisseaux sont fournis par des terminaisons de la mammaire interne, anastomosée avec l’épigastrique, les artères lombaires et intercostales.