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senter plus que lui d’orifice soit supérieur, soit inférieur dans le sens propre qu’on attache à ce mot), comme lui pendant la vie intra-utérine, il livre passage à des vaisseaux qui se portent au dehors de la cavité abdominale, et comme lui, il est pourvu d’une paroi postérieure fibro péritonéale.

Cette description n’a pas été adoptée par tous les auteurs. Admise par les uns, elle a été vivement combattue par les autres, et nous allons essayer de présenter une vue d'ensemble des diverses opinions qui se sont fait jour à ce propos.

Gosselin {, Duplay, Malgaigne d’un côté admettent l'idée de Richet, et partagent sa manière de voir au sujet de l’existence du fascia ombilicalis.

D'un autre côté pour Paulet et Tillaux, ce fascia n’existerait qu’exceptionnellement. D’après les recherches de M. Ganderon, il n’existerait que deux fois sur dix.

En tout cas, M. Tillaux ne croit pas que l'assimilation du canal ombilical au trajet inguinal réponde à une notion anatomique vraie.

Ch. Feré?, dans un article publié dans la Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, déclare avoir rencontré le fascia ombilicalis chez les nouveau-nés et les enfants à la mamelle, mais ne semble pas lui attribuer la moindre influence sur la direction des hernies ombilicales.

1 Gosselin, Zernies abdominales.

Duplay, thèse concours 1866, Path. ext.

Malgaigne, id.

? Ch. Feré, Étude sur les orifices herniaires et les hernies abdo-

minales des nouveau-nés et des enfants à la mamelle (Revue mens. de méd. et de chirurgie, 1879).

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M. Marduel ?, dans un article sur l’ombilic, le regarde comme exceptionnel. « Je dois ajouter, dit-il, que mes propres recherches me font admettre lopinion de MM. Tillaux et Ganderon, et que je n'ai rencontré cette couche que d’une façon très exceptionnelle et sur des sujets fortement musclés. » Dans un article récent de M. R. Condamin, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Lyon, sur le fascia ombilicalhs, et qui nous -fait connaître l'opinion des auteurs allemands au sujet de -cette aponévrose, nous voyons qu’en Allemagne la décou verte de Richet à une importance admise dans la production et la direction des hernies ombilicales.

Kocher * accepta l'opinion de Richet sur le fascia ombilicalis et le canal ombilical, et à l'appui de cette théorie, il observa chez plusieurs jeunes enfants que le péritoine, à 2 centimètres au-dessus de lanneau ombilical, s’insinuait dans un canal limité en haut par un bord tranchant et concave du fascra ombihcalis. Si, avec un stylet, à ce niveau on repoussait le péritoine, on le voyait glisser facilement de haut en bas entre la ligne blanche et le fascia ombilicalis. Aussi Kocher admet-il comme Richet que c’est par là que passent les hernies quisortent vers l’anneau ombilical.

Le bord tranchant et concave de ce fascia jouerait ie même rôle dans l’étranglement ombilical, que les bords

{ Marduel, Article Omsrzic Au Dictionnaire en 30 volumes.

? R. Condamin, Du fascia ombilicalis (Province médicale, p. 256, 1893.

3 Kocher, Die Hernien in Kindesalter, in Gerhardts Handbuch der Kinderkrankheiten, Tübigen, 1850.

SENS Qt z tranchants du ligament de Gimbernat dans les hernies crurales étranglées. |

Kocher décrivit plus tard deux dépressions péritonéales sous le nom de fossette ombilicale supérieure et de fossette ombilicale inférieure, la première donnant passage à des hernies dites directes, la deuxième serait le point de passagedes hernies ombilicales indirectes. De plus, Kocher croit que l'absence du fascia ne constitue pas une prédisposition très grande à la formation des hernies ombilicales.

Enfin dans un travail très important de H. Sachs de Dorpat *, la question est étudiée par l’auteur d’après les résultats fournis par de nombreuses dissections.

Pour Sachs, dans les deux tiers des cas examinés par lui, le fascia ombilicalis était très nettement appréciable sur le nouveau-né et formé tantôt de simples faisceaux plus ou moins épais, tantôt d’une large lamelle fibreuse.

Sur les enfants en bas âge, le péritoine n’est pas très adhérent à ce fascia, et les adhérences avec la veine ombilicale et la ligne blanche sont également très faibles. Ainsi que l'avait déjà fait observer Richet, l’adhérence entre la veine et le bord supérieur de Panneau est moindre qu'au bord inférieur; mais, pour Sachs, on ne peut pas arriver sous la peau en passant par l’anneau.

Sachs décrit au fascia ombilicalis des formes normales ou régulières et des formes irrégulières qui sont classées en quatre types.

1 H. Sachs, Die Fascia umbilicalis und deren Beriehung zum Nabelringbruch bei Kindern (Arch. für pathologische Anatomie und Physiologie, 1887).

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Dans le premier type, il existe derrière l’anneau ombilical une large lamelle fibreuse qui commence en haut sans délimitation bien nette, pour se terminer en bas en s’amincissant progressivement.

Le maximum de développement de ce fascia correspond à l’anneau. Le péritoine est très adhérent.

Dans le deuxième type, qui serait assez rare, le fascia est caractérisé par un bord concave en haut falciforme, entourant la veine, avec quelquefois un diverticule péritonéal.

Dans le troisième type, dans la généralité des cas, la limite inférieure du fascia ombilicalis est formée par un bord tranchant concave en bas, et légèrement saillant. Dans ce cas, l'ouverture du canal de Richet au lieu d’être en haut serait en bas.

Dans le quatrième type, l’aponévrose se termine par un bord concave et tranchant, au-dessus de l’anneau, généralement à 5 millimètres, quelquefois à 25 millimètres. Dans ce cas, le péritoine serait complètement en rapport avec l’anneau.

Dans les cas de fascia ombilicalis rangés par Sachs sous le nom de formes irrégulières, on trouve quelquefois l’aponévrose percée d'orifices multiples, ou formée de plusieurs segments séparés. Quelquefois 1l y a un fascia supérieur et un fascia inférieur, et l’anneau en est dépourvu.

Enfin, sur 115 cas, Sachs aurait rencontré 80 cas dans lesquels il n’y avait pas d’aponévrose ombil'cale nettement différenciée, et où l’on trouvait dans toute la paroi abdominale un fascia également développé. Le péritoine alors ne contracterait généralement aucune adhé-

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Nous terminerons l’exposé de cet article en donnant les conclusions formulées par l’auteur lui-même :

1° Le fascia ombihicalis est une portion plus développée du fascia tranversalis que l’on rencontre chez les enfants, développés d’une façon irrégulière depuis la naissance jusqu’à la fin de la première année. La différenciation est généralement plus nette chez les enfant plus âgés.

2° Dans certains cas, elle forme un feuillet fibreux qui s’insère de chaque côté sur la gaine de droite suivant une ligne presque verticale. La limite supérieure n’est représentée qu’exceptionnellement par un bord nettement visible. L’aponévrose à au contraire, très fréquemment, un bord inférieur net, concave en bas, le long duquel le péritoine forme soit un repli, soit une poche, entre l’aponévrose et la ligne blanche.

3° On peut distinguer plusieurs formes d’aponévroses ombilicales, d’après sa situation et la forme de ses limites : son importance au point de vue de la formation des hernies dépend du fait qu’elle recouvre ou non l’anneau ombilical. Son rôle étiologique dépend surtout de sa résistance et de l’absence de mobilité du péritoine sur elle.

4 Chez les enfants dans le premier mois, le fascria ombilicalis n’a aucune signification, car l’anneau ombilical est obstrué par les vaisseaux ou par leur adventice épaissie, de sorte que la formation d’une hernie ne peut survenir qu'exceptionnellement.

5° Après le premier mois, l’anneau ombilical est plus ou moins libre. La forme de l’aponévrose la plus importante comme prédisposition aux hernies est celle dans

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laquelle le bord inférieur est très net, recouvre juste l'anneau ombilical ou bien sa partie supérieure. Dans ce type d’aponévrose, on rencontre le plus souvent des replis des poches ou diverticules péritonéaux passant par l'anneau, et des hernies complètement développées. Les enfants chez lesquels l’aponévrose fait complètement défaut sont bien moins prédisposés aux hernies que les précédents, et dans les cas où l’anneau est obstrué complètement par l’aponévrose, la formation d’une hernie paraît presque complètement impossible.

6° Les hernies ombilicales sont toujours directes. Le péritoine mobile situé au-dessus de l’anneau est surtout employé à la formation du sac herniaire. Quand le bord de l’aponévrose arrive exactement au niveau de l’anneau ombilical ou qu’il le recouvre un peu il forme la limite supérieure de sortie de la hernie. Dans ces cas, on trouve aussi quelquefois un diverticule péritonéal qui est situé en haut entre le fascia ombilicalis et la ligne blanche.

Pour en revenir maintenant à l’opinion des auteurs français, nous voyons que M. Richard‘, dans sa thèse inaugurale, s’appuyant, il est vrai, sur un nombre de dissections bien minime pour émettre une opinion aussi catégorique, partage la manière de voir de MM. Tillon et Ganderon, et voici comment il s'exprime à -ce sujet :

D’après une dissection faite au Val-de-Grâce sur un soldat jeune et vigoureux, on voyait le péritoine excessivement mince et adhérent seulement au niveau de l'anneau ombilical. Malgré toutes les précautions prises,

! Richard, Mode de formation des hernies ombilicales (thèse de Paris, 1876).

Tone je ne pus trouver les tractus transversaux qui devaient former le canal de la veine ombilicale. Ces tractus W’étaient un peu visibles qu’au bord supérieur de l'anneau et disparaissaient immédiatement.

Quant à l’insertion des vaisseaux ombilicaux, elle différait totalement de celle décrite ordinairement.

Ainsi la veine ombhilicale, loin d’être libre et adhérente au bord inférieur de l’anneau, était adhérente assez fortement à la moitié droite du bord supérieur.

L’ouraque occupait toute la demi-circonférence gauche, à partir de la ligne médiane, de sorte qu’il recouvrait un peu la partie gauche du cercle de l’anneau.

Des deux artères ombilicales, la gauche se confondait avec l'ouraque, la droite s’insérait isolément sur le rebord droit et inférieur de l’anneau. Il résulte de cette disposition que la partie laissée Libre par les insertions des vaisseaux était non pas la moitié supérieure, non pas la moitié inférieure, mais le centre même de l’anneau. Ce centre était occupé par un paquet celluleux, élastique et rougeâtre, assez facile à déplacer. En enlevant ce paquet, on tombe sur la peau de la cicatrice ombilicale.

D’après huit ou dix préparations dans lesquelles la veine ombilicale s’insérait au bord supérieur de l’anneau, et dans lesquelles, dans la moutié des cas, le canal ombilical n'existait pas à cause de l'absence du fascia, M. Richard conclut :

1° La veine ombilicale s’attache toujours au bord supé rieur de l'anneau, quelquefois l’ouraque s’y attache en même temps qu'au bord inférieur.

2° Le canal ombilical manque dans la moitié des cas, et, quand il existe, le feuillet qui le forme est tellement

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mince qu’il faut une véritable habileté pour le séparer du péritoine auquel il adhère, et qui comme lui est excessi: vement mince.

Voici en résumé, développées dans ce chapitre, les idées des auteurs au sujet du fascia ombilicalis, ct nous voyons qu’elles sont loin de concorder. Gette diversité d'opinions sur ce sujet nous semble tenir soit à des dissec tions faites sur des séries exceptionnelles, ou sur des sujets âgés, chétifs, en un mot ne présentant pas les conditions voulues pour la vérification de l’existence du fascia ombilicals.

Nous reviendrons là-dessus dans un instant, pour émettre l'idée qui nous semble découler des dissections que nous avons pratiquées dans l'intention de constater l'existence plus ou moins fréquente du fuscia ombilicalis.

Nous allons maintenant, dans le chapitre suivant, étudier au point de vue anatomo-pathologique la hernie ombilicale congénitale de l'adulte qui d’ailleurs, à ce point de vue, se rapproche beaucoup des hernies ombilicales ordinaires.