PER

ot tous les auteurs modernes, admettent qu’il y a des hernies ombilicales proprement dites et des hernies adombilicales. à

Pour M. Richet, non seulement les hernies se font par l'anneau, mais de plus, elles suivraient un trajet constant qui serait le canal ombilical ou #rajet ombilhical.

Cette opinion de l’éminent professeur a été vivement combattue et Gosselin rapporte un cas de hernie dans lequel, bien qu’existant parfaitement, ce trajet ombilical, “n'avait pas été suivi par la tumeur. De même, dans une observation de Dolbeau{, à la Société anatomique de 1857, de Nicaise, rapportée dans la thèse d’agrégation de Duplay, de Prompt, à la Société anatomique de

Dans ces observations on trouvait une hernie par l’anneau, et directe malgré l'existence du canal ombilical.

Enfin, M. Richard, dans sa thèse, inspirée par M. Pier-

prement dite ou de la hernie péri-ombilicale, je ne suis pas en mesure de répondre par des faits. A l'opinion de Scarpa, qui déclarait la hernie ombilicale impossible ou à peu près, on peut opposer celle de MM. Cruveilhier, Desprès, Richet, qui ont montré son existence par des dissections irrécusables. Mais la fréquence rela= tive de l'une ou de l’autre n’a été jusqu’à présent l’objet d'aucune démonstration.

1 Obs, Dolbeau. M. Dolbeau présente une épiplocèle ombilicale. La hernie est directe et n'accompagne pas par conséquent la veine ombilicale. Cependant le canal ombilical était sur cette pièce très apparent et très large.

L'épiplocèle était adhérente. La malade, après avoir été soumise inutilement à plusieurs tentatives de taxis, succomba à une péritonite.

Bulletin de la Société anatomique, 1857.

So e

ron et le professeur Michel, de Nancy, n’accorde aucun rôle au fascia et au canal ombilical dans la production et la marche des hernies ombilicales. Il prétend que la hernie est impossible, parce que :

1° Les hernies se font généralement par pression excentrique, et comment, dans le cas présent, peut elle exister sans aplatir le fascia contre la paroi?

Cet argument est bien insuffisant pour justifier une pareille conclusion, car, dans les hernies inguinales obliques externes dont l'existence est pourtant universellement admise, la sortie de l'intestin n’a pas lieu par un mécanisme différent que dans Les hernies ombilicales. Il faudrait donc nier le trajet inguinal, ou au moins son rôle dans la production des hernies inguinales, et certes, celane viendra à l’idée de personne.

2° En supposant que la hernie se forme par le canal ombilical, elle devrait, dit M. Richard, être recouverte par le péritoine normal, qu’elle aurait refoulé puisqu'il est mobile au-dessus de l’ombilie et assez facile à déplacer, tandis qu’il est adhérent à son niveau. On devrait donc en disséquant la hernie trouver la peau, le fascia superficialis, ce sac péritonéal et l'intestin ou l’épiploon. Or, d’après M. Richard, tous les auteurs seraient d’accord pour dire que les hernies de cette espèce n’ont pas de sac, le péritoine pariétal étant tellement adhérent à la peau qu'il est presque impossible de le séparer de la couche cutanée.

Nous reviendrons dans un instant, en étudiant les enveloppes de la hernie, sur cette deuxième conclusion qui nous paraît fausse, et que nous ne pouvons admettre davantage que la premiere.

Po e

Pour résumer ce que nous venons de dire sur le trajet de la hernie ombilicale, nous voyons qu'aujourd'hui les auteurs admettent qu’elle se fait le plus souvent par l'anneau, et qu’elle peut aussi se faire quelquefois à côté de l'anneau

Nous voyons que l’opinion de M. Richet regardant le trajet ombilical comme le trajet constant de la hernie, est loin d'être regardée comme exprimant la généralité des faits, et que mème les observations que nous avons citées plus haut semblent contredire cette manière de voir.

Pourtant, nous ne croyons pas que, malgré cela, il faille rejeter l’idée de M. Richet. En effet, la plupart des hernies examinées, et qui font l’objet des observations ci-dessus, sont des hernies anciennes volumineuses, et existant chez des sujets âgés. Dans ces conditions, il est bien possible que le canal ombilical ait pu se transformer, se détruire comme cela se passe quelquefois pour le canal inguinal. On sait, en effet, que certaines hernies inguinales obliques, externes, anciennes et volumineuses, ont tendance à se transformer peu à peu en hernies directes.

Une transformatiou analogue du canal ombilical a même été constatée et établie par le professeur Gosselin: « Quand la tumeur existe depuis longtemps, on ne trouve plus de traces de la gouttière ombilicale, et le trajet de la hernie est constilué par un anneau fibreux dont la partie supérieure est une dépendance des fibres aponévrotiques de la ligne blanche, circonscrivant anneau ombilical, dont la partie inférieure est formée par le tissu fibreux accidentel développé consécutivement à la transformation fibreuse des vaisseaux ombilicaux. » |

Pour nous, nous ne serons pas aussi affirmatif que

ne ie

M. Richet qui prétend que la majorité des hernies se forme par le canal ombilical: nous avons rencontré très souvent le fascia ombilicalis dans les dissections, et nous pensons qu’ilexiste dans la majorité des cas, mais nous n’accordons au canal ombilical un rôle vraiment efficace dans la production de la hernie, que dans la hernie de l’adolescent et de l’adulte, au lieu que M. Richet le regarde aussi comme le point de passage des hernies des vieillards. I] peut certainement arriver que quelques hernies des vieillards suivent le canal ombilical, mais ces cas doivent être assez peu fréquents, aussi croyons-nous que c’est dans la hernie de l’adolescent, dans la hernie ombilicale, produite par le mécanisme de la force, que doit avoir lieu le trajet par le canal : car, à cet âge, les hernies ombilicales qui sont assez rares, ne peuvent pas, à notre avis, être attribuées, surtout chez l’homme, à une faiblesse des tégcuments. Nous allons continuer maintenant, en étudiant les enveloppes de la hernie ombilicale, car c’est encore un point de l'histoire anatomo-pathologique des hernies ombilicales, qui pendant longtemps a donné lieu à de nombreuses discussions parmi les auteurs.

Enveloppes de la hernie. — Les enveloppes de la hernie sont constituées par la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le péritoine.

La peau, ordinairement fine, est mince, plus ou moins distendue, sans changement de couleur, sans altération. La cicatrice ombilicale existe le plus souvent sur un des côtés, quelquefois, mais plus rarement au sommet de la tumeur.

La deuxième enveloppe de la hernie qu’on trouve sous la peau est constituée par le tissu cellulaire sous-cutané.

does

Il est disposé en petites lamelles, mais disparaît parfois dans les hernies volumineuses.

Cette couche celluleuse contracte souvent des adhérences avec le sac herniaire. |

Enfin l'enveloppe la plus profonde de la hernie est constituée par le sac herniaire.

Les hernies ombilicales ont-elles un sac? Pendant longtemps, les anciens, à cause de l’amincissement et des adhérences des enveloppes entre elles, avaient refusé d'admettre l’existence du sac herniaire.

Dionis niait son existence.

Selon Garengeot!, elles n’en ont jamais.

Petit? assure qu’il n’a jamais trouvé de sac dans les hernies ombilicales.

Lafaye* prétend aussi que le péritoine est toujours déchiré dans ce cas, et jamais distendu en forme de sac.

Puis viennent d’autres auteurs qui sont moins affirmatifs : Richter # dans son Traité des hermies dit : « Les hernies qui passent par une fente aux environs de l’ombilic ont toujours un sac. Le péritoine est si fortement uni à l’anneau ombilical, à la ligne blanche, et aux vaisseaux ombilicaux qu’il se déchire plutôt que de prêter à la distension, lorsqu'une cause occasionnelle des hernies agit sur lui à cet endroit. On voit par là pourquoi les hernies sans sac herniaire se rencontrent surtout chez les adultes,

! Garengeot, Mémoires de l'Acad, de chirurgie, t. III, p. 341.

? Opérations de Dionis, p. 107.

SL de

4 Richter, Traité des hernies, p. 165.

TS se tandis que chez les enfants chez lesquels cette cicatrisation n’est pas aussi ferme, ces mêmes hernies, ont ordinairement un sac herniaire: il y a cependant plusieurs exceptions à cette règle. »

Vidal de Cassis ? au sujet du sac des hernies ombilicales s'exprime ainsi : « Le sac, distinct dans les premiers temps, arrive à contracter des adhérences, et ne plus former qu’une enveloppe mince et transparente : mais, ajoute-t-1l, les dissections que j'ai eu occasion de faire ne laissent pas de doute à cet égard, le sac existe toujours dans la hernie ombilicale.

Saviard à son tour fait remarquer que souvent le sac est si mince qu'il a pu être méconnu.

Schmucker, Sandifort, Morgagni, Heisker, Sabatier, Lassus, Scarpa*, après avoir vérifié cette opinion de Saviard, ont mis hors de doute l’existence constante du sac herniaire dans la hernie ombilicale.

Nous voyons que pour la plupart des auteurs aujourd'hui Pexistence du sac herniaire est admise, et qu’on expliquait l’opinion des anciens chirurgiens qui se refusaient à admettre l’existence de ce sac par sa grande minceur qui avait pu le leur faire méconnaître. Cependant, cette

1 Vidal de Cassis, loc. cit.

? Schmucker, Chirurgische Wahrnehmungen, t. II, p. 221. Sandifort, Obs. anatomico- pathologicæ, lib. I et II. Morgagni, De sedibus et causis morborrm, Epist. 43,

nor, Heister, Institut. chir.

Sabatier, Méd. op.,t. I, p. 156.

Lassus, Méd. op., t. I, p. 236.

Scarpa, Traité des hernies, p. 327.

LR minceur du sac herniaire n’est pas un fait absolu, et il existe des observations que nous reproduisons plus bas, et dans lesquelles on a trouvé un sac. herniaire assez épais!.

Nous avons vu plus haut qu’une des objections faites par M. Richard dans sa thèse, à l’idée de la formation des hernies ombilicales par le canal ombilical était que, suivant lui, on ne trouvait pas de sac péritonéal dans ces hernies, et, ajoutait-1i, si la hernie se fait par le canal ombiiical, il n’y a pas de raison pour que le péritoine se comporte ici autrement que dans la hernie inguinale.

Cette conclusion est démontrée fausse par les opinions des auteurs modernes, qui admettent tous l'existence du sac herniaire, et par les observations que nous reproduisons plus haut, et dans lesquelles non seulement le sac herniaire existait, mais à pu être parfaitement isolé et disséqué.

Nous avons encore trouvé dans le Bulletin de la Société anatomique de Paris, 1854, une observation de

1 Obs. présentée par M. Nicaise. — La malade étant chloroformée, je fais sur la tumeur une incision oblique de haut en bas et de gauche à droite, et sur celle-ci une seconde qui se dirige en bas et à gauche de façon à avoir une incision en T. J'arrive sur une masse jaunâtre vasculaire, ressemblant à une masse graisseuse. J'incise : c'était le sac herniaire, dont les parois, de 4 & 5 mallimètres d'épaisseur, étaient infiltrées de graisse.

Incision en T sur le sac : dans l’intérieur, je trouve de l'épiploon qui était enroulé et qui formait une masse qu’on ne pouvait déployer. J’incise l’épiploon qui formait le deuxième sac et je trouve l'intestin.

Bulletin de la Société de chirurgie, p. 84, 1877.

AE 7 M. Foucher au sujet d’une hernie ombilicale. Dans cette hernie, du volume d’un œuf de pigeon, la dissection a fait voir qu’elle était constituée par une portion d’épiploon, qu’elle avait un sac complet formé aux dépens du péritoine et qu’elle occupait l’anneau ombilical lui-même.

Non seulement le sac existe, mais il présente différents aspects suivant les cas. On peut voir que, si la hernie se fait par une éraillure de la ligne blanche, ce qui n’est pas le cas qui nous occupe, le collet est oblique ou ovalaire ; et que, s’il se fait par l’anneau, comme dans la hernie ombilicale congénitale de l’adulte, il est arrondi.

Quelquefois, il peut contracter des adhérences avec l’orifice herniaire ; suivant les cas, il est mince ou peut acquérir une épaisseur considérable comme dans les observations que nous avons citées plus haut.

Le sac n’est pas toujours adhérent aux enveloppes, quoi qu’en dise M. Richard, et nous trouvons dans Pobservation de M. Hutin communiquée à M. Perrin à la Société de chirurgie en 1861, un exemple de cette disposition du sac herniaire non adhérent {,

Dans une autre observation publiée par T'he Lancet, nous trouvons encore un autre cas dans lequel le sac put être libéré de ses adhérences et enlevé avec succès ?.

1 Obs. de Hutin. — La tumeur est incisée dans toute son étendue, on arrive rapidement sur un sac herniaire bien distinct et sans adhérences. Après l’incision du sac, un peloton d’épiploon d’abord, puis une anse intestinale tordue au niveau de son pédicule se présentent au bistouri.

Bulletin de la Société de chirurgie, 1861.

2 Obs. The Lancet. — Sac d'une hernie ombilicale de la gros seur du poing chez une femme de cinquante-cinq ans, malade au

oo

La cavité du sac peut aussi présenter plusieurs dispo-sitions. Elle peut être unique, le plus souvent, mais quelquefois elle est multiloculaire ou cloisonnée,

D’après S. Duplay, Scarpa aurait constaté sur une hernie ombilicale que le collet était circulaire, et le corps du sac partagé en trois cavités communiquant entre elles.

Nous trouvons aussi certains cas dans lesquels plusieurs hernies voisines les unes des autres, ayant chacune un sac propre, semblent ne former qu’une tumeur unique‘.

Dispensaire de Saint-Georges et Saint-James. La hernie existait depuis vingt ans, mais s'était étranglée deux jours avant l’arrivée de la malade.

M. Heath ouvrit le sac, et, ayant débridé l’étranglement et rentré une portion d’intestin, libéra Le sac de ses adhérences et le coupa. L’épiploon était très épais, altéré et adhérent à une portion du sac.

The Lancet.

4 Obs. Marc Sée, Société anatomique, 1851, — .. A l’autopsie, on trouva une couche de graisse considérable, doublant les parois abdominales. Au-dessous de la cicatrice ombilicale, dans l'intervalle laissé par les muscles droits écartés l’un de l'autre, existent trois éraillures de l’aponévrose abdominale donnant issue aux organes intra-abdominaux recouverts par le péritoine refoulé devant eux.

Les deux supérieures donnent issue à une portion d’épiploon et la troisième livre passage à une portion d’épiploon et à une notable partie de la masse intestinale et du mésentère. Ces organes sont coiffés par le péritoine et la peau amincie.

Obs. Molinier, Société anatomique, 1866. — Malade morte cancéreuse ; pendant la vie, au-dessus de l’ombilic, tumeur molle, irréductible, non douloureuse, n’ayant jamais occasionné d’aceidents. A l’autopsie, on constate que cette tumeur est formée par deux hernies de l’épiploon, l’une siégeant immédiatement au-

Enfin, il peut même se présenter des cas dans lesquels on trouve un sac double, c’est-à-dire qu'à côté du sac véritable extérieur, on trouve un sac propéritonéal.

Cette disposition est exceptionnelle et se rencontre assez rarement. Nous l’avons vue mentionnée dans l’observation communiquée par M. Tessier à la Société de chirurgte en 1881. « Après avoir décrit trois anses dans le sac extérieur, l’intestin, dit le chirurgien, rentrait ensuite dans l'abdomen par l’orifice herniaire. Mais au lieu d'être libre, dans la cavité abdominale, on le voyait s'engager aussitôt en avant du péritoine dans le tissu cellulaire sous-péritonéal en arrière des muscles de la paroi antérieure, Il descendait ainsi jusqu'au milieu de la ligne s’étendant de l’ombilic au pubis, puis remontait et se continuait enfin avec le bout inférieur de l'intestin grêle. Il existait donc, indépendamment du sac sous-cutané, un autre sac propéritonéal et la partie d’intestin qui s’y était engagée présentait un calibre moindre que celui offert par l'intestin grêle à l’état normal.

On trouve encore une disposition semblable dans les observations communiquées par Sänger! et Quénu*.

dessous de l’ombilic, l’autre à 8 centimètres plus haut. Celle qui est située à 3 centimètres au-dessus de l’ombilic s'étale sous la peau, celle qui est située immédiatement au-dessous de l’ombilic se porte en haut. De façon que ces deux tumeurs se rejoignent et -ne sont séparées l'une de l’autre que par les parois de leurs sacs. Les deux portions d’épiploon adhèrent au sac par des brdes fibreuses.

1 Obs. Sänger. — Centralbl. für Gynäkol., p. 473, 1890.

? On présente un sac herniaire que M. Quénu a excisé en faisant

Contenu. — Le contenu de la hernie est assez variable, mais dans la généralité des cas, les organes qu’on y trouve sont de l’épiploon et des anses intestinales. C’est donc le plus souvent une entéro-épiplocèle.

La présence de l’épiploon dans la hernie est le fait qui différencie la hernie de l'enfance de celle de Padulte. En effet, dans le premier Âge, on ne trouve jamais ou presque jamais d’épiploon ; au lieu que chez l’adulte sa présence est à peu près constante.

Richter la considérait même comme une règle sans exception.

Cependant il existe quelques cas cités par Arnaud, Petit, Lawrence, d’entérocèle pure.

L'absence d’épiploon est encore notée dans une observation de Goyrand d'Aix, de Gosselin, de Laurent, et de Polaillon (Société de chirurgie, 1861, 1858, 1864, 1881). Mais ces cas sont assez rares, et généralement l’épiploon existe en assez grande quantité, disposé soit en bouchon, soit étalé au- devant de l'intestin.

Quelquefois l’épiploon, refoulé par l’anse intestinale qui sort de l'abdomen, la coifferait complètement et formerait au viscère qui le refoule devant lui un second sac, sur lequel Prescott Hewett a fixé l’attention à cause du

une cure radicale de hernie ombilicale à une femme âgée de quarante sept ans.

L'opération de la eure radicale révèle un sac très épais; on réduit tout l'intestin hernié, puis on résèque le sac, Quand on examine celui-ci, on voit qu’il existe, près de la circonférence d’excision, un orifice communiquant dans un nouveau cul-de- sac : il s’agit d’un diverticule propéritonéal.

Bulletin médical, p. 413, 1898.

rôle qu’il peut jouer en facilitant l’étranglement et en ajoutant aux difficultés de l'opération.

La partie du tube intestinal renfermé dans la hernie est variable, côlon transverse, intestin grêle le plus souvent, quelquefois aussi côlon ascendant, plus rarement côlon descendant.

Le cæcum y a été aussi trouvé : on y a rencontré une portion estomac, une fois même une certaine portion du foie.

On connaît jusqu’à ce jour deux cas d’hystérocèle ombilicale signalés par Léotaud et Murray.

Enfin pourterminer l’énumération des différents organes que r’on peut rencontrer, il nous faut signaler les hernies formées par de véritables masses graisseuses et qui constituent ce que l’on appelle les hernies graisseuses de l’ombilic niées par J.-L. Petit et démontrées par Malgaigne. Pour les hernies ombilicales congénitales, nous dirons que l’on peut comme dans les hernies ombilicales ordinaires rencontrer les divers organes que nous venons d’énumérer, mais qu'en règle générale, comme l'a indiqué M. Jaboulay, elle contient de l’épiploon comme d’ailleurs toutes les hernies congénitales.

Nous venons de voir dans ce chapitre quelles étaient les diverses opinions des auteurs soit anciens, soit modernes sur le fascia ombilicalis, sa fréquence, son rôle plus ou moins discuté dans la production de la hernie ombilicale et nous avons vu que l’existence du fascia est admise par les uns et repoussée par les autres, et qu’en même temps on lui refuse toute influence dans le mécanisme de la hernie ombihcale.

Nous allons dans le chapitre suivant exposer quel a été

Eee

le résultat des recherches que nous avons entreprises sous la direction de M. Jaboulay et nous tâcherons de montrer que ce fascia joue, en réalité, un rôle important dans la production des hernies ombilicales congénitales de adulte. Nous décrirons rapidement l’étiologie, la symptomatologie et les complications de ce genre de hernies, et nous terminerons notre étude en indiquant quel en est le traitement le plus rationnel, en appuyant sur l’observation malheureusement unique que nous devons à l’obligeance de M. Jaboulay, car ce genre de hernie n’a été jusqu’à pré sent décrit par aucun auteur à notre connaissance.