CHAPITRE III

Symptômes, — Diagnostic. — Pronostic

I. — Symptômes. — Ils se réduisent, au début, à très peu de choses.

1° Signes subjectifs : a) La douleur manque, en effet, quelquefois, ce qui n’est pas très rare dans les plaies par armes blanches ou armes à feu. Aussi voyons-nous la hernie rester inaperçue du blessé, dans l’excitation d’une rixe ou d’une mêlée (cas de Dorsch et de Bazille) et l’organe faire saillie à l’extérieur, tandis que le blessé est déjà à la poursuite de son adversaire. Ces faits sont rares cependant, comme ceux où l’on voit l'individu terrassé par la douleur à l'endroit où il a été frappé, dans l'impossibilité de se mouvoir, et obligé d'attendre, baigné quelquelois dans son sang, l’arrivée des secours. La vérité, ressortant de la lecture de l’ensemble des observations, est que la douleur est peu appréciable. D'ailleurs la rate est considérée comme un organe très peu sensible. Il y a un siècle, AssoLanT le démontrait déjà en décrivant l’observation d’un chien qui léchait puis dévorait sa rate expérimentalement herniée. Cette insensibilité se dégage de l’analyse de quelques observations que nous publions. Nous voyons, en effet, dans le cas de Grodecki, la femme du blessé tenter elle-même la réduction de l'organe, puis le chirurgien renouveler les mêmes tentatives, sans gémissements de la part du

blessé. Dans le cas de Schulz, c’est la blessée qui tente sur elle-même la réduction, sans pouvoir y parvenir, et sans douleur très vive.

b) L'hémorragie n’est pas constante : elle ne se produit que lorsque la rate herniée est en même temps blessée, ce qui est l'exception (i0 cas sur 40, dans la statistique de Berger). Si cette hémorragie paraît avoir été assez considérable dans les cas de Nicolas Mathias, Léveillé, Bazille, Grodecki et Moses, ce qui, au surplus, ne nous étonne pas, l'organe lésé étant très richement vascularisé et étant le siège d’une congestion active (voir plus haut), elle manque dans tous les autres cas. D'ailleurs, même dans ceux qui s’accompagnent d’une blessure de la rate, l’hémorragie, s’il s’en produit, est bientôt arrêtée (sauf le cas de Léveillé où il fallut employer intérieurement etextérieurement des styptiques), parce que les vaisseaux sont étranglés par les bords de la plaie qui réalisent une sorte de forcipressure. La circulation étant interrompue, le sang cesse de s’écouler.

c) La fièvre manque le plus ordinairement ; du moins n’estelle pas un symptôme immédiat; quand elle survient, elle doit être rapportée à la résorption des produits septiques qui sont élaborés au sein de l'organe voué à la mortification parcé que non vascularisé. Plus rarement encore elle est le signe d’un début de péritonite localisée à la loge splénique consécutive, en général, à la réduction de la rate (cas de Eulenberg). En tout cas, il n’y a pas d'exemple de péritonite généralisée.

d) Les vomissements sont également inconstants : nous les voyons survenir peu de temps après l'accident chez les malades de Mathias et de White et provoquer chez celui-ei l'issue de l'organe à travers la plaie; dans le cas d’Eulenberg, ils suivent presque immédiatement la réduction et font faire au chirurgien D... le diagnostic de péritonite; un seul vomissement, enfin, dans l'observation de Bazille; dans les autres, il n’en est pas fait mention.

e) L'état de shock, enfin, est très rare. Si quelques blessés

où

PE ont une syncope passagère, aucun, si ce n’est celui de Moses, ne présente de symptôme de shock bien marqué; encore, en l’espèce, était-il le signe d’une hémorragie abondante.

2° Signes objectifs. — La rate herniée, de date récente, se présente en général à l'observateur sous l’aspect d’un corps charnu de couleur tantôt bleuâtre, tantôt grisàtre, quelquefois rouge-brun, de consistance variable ayant apparu molle à Eulenberg, ni dure ni molle à Klinger, apparaissant comme un vaste « champignon » (Bazille), une sorte de «béret » (Brown), implanté dans la solution de continuité des téguments. Ses dimensions, toujours supérieures à celles de la rate saine, dans le cas de hernie totale, le font, en effet, déborder largement les bords de la plaie à travers laquelle il a fait issue, Ces dimensions varient de la grosseur de la moitié du poing à celle d’une tête d’enfant (Klinger).

Ceci s’entend pour les hernies récentes. Dans les hernies anciennes, la rate est froide, noire et gangrènée; c’est un organe dont l'identité est maintenant difficile à établir et qui exhale une forte odeur de putréfaction.

Evolution. — Si le chirurgien n’est pas appelé auprès du blessé ou si le traitement institué consiste en la seule expectation, il va se développer des phénomènes d’inflammation et d'infection dont les symptômes vont consister en fièvre, inappétence, vomissements, constipation, au point de vue de l’état général, et, au niveau de la plaie et de la hernie, dans les phases de dégénérescence dont nous avons parlé au chapitre précédent.

II. — Diagnostic. — Sans dire que, dans la hernie traumatique de la rate, le diagnostic s'impose, on peut dire qu’il est en général facile, du moins dans les cas où la hernie est récente.

1° Diagnostic positif. — Il sera basé sur la situation topographique de la lésion externe, occupant les derniers espaces intercostaux gauches ou le rebord des fausses côtes, et sur l'aspect du tissu de l’organe qui fait issue à travers la plaie :

6% celui-ci est en général rouge-brun, de consistance plutôt ferme, et ses dimensions atteignent le plus souvent la grosseur du poing : il déborde largement la plaie dont les bords l’'enserrent étroitement. Enfin, en dernière analyse, l'examen histologique d’une portion de l'organe obtenue par biopsie donnera la solution dans les cas difliciles.

> Diagnostic différentiel. — Quels sont les organes qui peuvent faire hernie à travers une plaie que nous avons localisée, de façon large dans l’hypocondre ou le flanc gauche, et, de façon plus précise, dans les derniers espaces intercostaux ou immédiatement au-dessous du rebord costal ?

a) Il faut tout d’abord penser à l’épiploon, dont la hernie est si fréquente dans les plaies pénétrantes de l'abdomen, et y penser surtout dans les hernies anciennes. Dans ces derniers cas, en eflet, ce dernier, quand il se goùfle et commence à se gangrèner, offre parfois une teinte noirâtre qui a plus d’un point de ressemblance avec le tissu splénique.

b) L'estomac (grande courbure) et les anses intestinales, qui font issue assez fréquemment par les plaies de cette région, seront facilement reconnus à leurs caractères macroscopiques.

e) Le lobe gauche du foie, bien que sa hernie soit rare, a été pris pour la rate dans le cas de Harold Brown : sa forme, ses dimensions, sa consistance, sa Couleur caractéristiques et différentes des mêmes caractères morphologiques de la rate, suffiront à l'identifier. De plus, une percussion attentive démontrera @ priori si le foie est dans sa position normale, s’il est hypertrophié ou déplacé, par conséquent s’il faut en tenir compte pour l'établissement du diagnostic.

d) Le poumon peut également faire hernie dans les mêmes conditions si le corps vulvérant a traversé le diaphragme: il faut donc considérer, dans tous les cas, si le jeu de ce muscle est normal et compatible avec une blessure de quelque importance. De plus, l'examen objectif des poumons révèlera des signes particuliers témoignant d'une déchirure, de la présence de liquide ou de sang, d’une congestion ou d’un pneumothorax.

e) La queue du pancréas, étant contiguë à la rate au niveau des 9° et 10° côtes, pourrait également faire hernie au lieu et place de la rate; on ne compte pas moins, d’après Quénu, de six observations de hernies du pancréas siégeant également au niveau du bord inférieur des fausses côtes ou dans les derniers espaces intercostaux. Dans les cas relatés, le pancréas hernié s’est présenté sous la forme d’un corps allongé, de coloration rouge-brun et de consistance ferme.

__ On voit donc qu’il sera généralement facile de faire le diagnostic de la hernie de la rate, du moins tant que sa morphologie ne sera pas trop complètement modifiée. En tous cas, ilfaudra toujours avoir présentes à l'esprit les conclusions de CONSTANTINESCO :

« l” Toute plaie pénétrante des 8e, 9°, 10° espaces intercos- » taux, depuis la ligne axillaire jusqu’à la colonne pour ces » deux derniers espaces, jusqu’à la ligne scapulaire seule- » ment pour le 8°, est une plaie pénétrante de la rate.

» 2° Si cette plaie occupe la partie des espaces intercos- » taux située en arrière de la ligne scapulaire, elle intéresse » le poumon en même temps que la rate.

» 3° Toute plaie pénétrante de la rate à travers la paroi costale est une plaie transpleurale. »

IT. — Pronostic. — Le pronostic des hernies traumatiques de la rate, avec ou sans blessure, est toujours grave comme celui de toutes les plaies pénétrantes de l’abdomen.Cependant nous ne trouvons qu’un décès (Eulenberg) sur 42 cas, datant la plupart de l’époque préantiseptique. « Et encore », ajoute » Berger, « ce derhier eût-il pu être sauvé, si la blessure de » la rate avait été remarquée et traitée avant la réduction ». La plupart des auteurs pensent que le pourcentage de la mortalité serait plus élevé si les cas malheureux avaient été publiés comme les heureux. Barrault ajoute qu’il ne faut cependant pas trop s'étonner de ce succès, car on agit dans ce cas sur un organe peu volumineux, le plus souvent normal, et qui n’est pas indispensable à la vie. Quoi qu’il en soit,

NE ce n’est pas un des moindres charmes de la lecture des observations publiées que la constatation de dénouements heureux dans des cas regardés au premier abord comme absolument désespérés.

Plusieurs facteurs doivent intervenir dans l’établissement

du pronostic : l'heure de l'intervention plus ou moins tardive, et comportant par là plus ou moins de chances de succès ; la souillure plus ou moins prononcée de la rate; la lésion primitive des parties molles plus ou moins contuses ; la fracture possible de côtes (cas de Brown), complication assez rare; la hernie concomitante de la grande courbure de l’estomac ou de quelques anses intestinales venant fâcheusement aggraver le pronostic en augmentant les chances d'infection péritonéale.

A ce propos, il faut bien convenir que le pronostic constamment heureux que nous avons enregistré est dù, en grande partie à ce que toutes ou presque toutes les interventions ont eu un ëaractère extra-péritonéal, par le fait du sphincter musculaire réalisé à la base de la hernie par les lèvres de la plaie et des adhérences renforçant encore cette barrière opposée à l'infection. :

Le pronostic devra donc être malgré tout assez réservé, d'autant plus que, dans la hernie partielle, il est impossible de préjuger de l’état de la portion restée à l’intérieur de la cavité abdominale, celle-ci pouvant être lésée à l'insu du chirurgien et pouvant donner lieu à une hémorragie interne secondaire. Enfin, il faut bien reconnaitre que les circonstances sont moins favorables quand la hernie s'accompagne de blessure de la rate, parce que si cette Plessure reste inaperçue, et si la rate est réduite sans que l’on y porte attention, on se place dans les conditions d’une plaie intra-péritonéale et le blessé peut être exposé à une laparotomie secondaire ou au sort du malade d’'Eulenberg. (Mort par infection péritonéale.)

rade