CHAPITRE IV Traitement

Les cas de hernies de la rate que nous relatons se rapportent pour la plupart à l’époque préantiseptique, et nous sommes embarrassés pour préconiser encore aujourd’hui des méthodes thérapeutiques, considérées pour la plupart comme dangereuses ou surannées et qui, cependant, ont été consacrées par des résultats constamment heureux. Actuellement ces méthodes thérapeutiques sont au nombre de quatre : 1° l’expeclation. Afin d’éviter une laparotomie, souvent suivie autrefois de résultats fâcheux, on préférait alors, en effet, appliquer une ligature progressivement serrée autour du pédicule et attendre la chute spontanée de l’organe. En 1887, Klinger n'opérait pas encore autrement. Cette méthode est à rejeter complètement aujourd’hui. Vanverts en signale les inconvénients : lenteur, longue suppuration et phénomènes d'infection générale ;

26 La splénectomie : elle a donné jusqu’à présent de merveilleux résultats; cependant elle ne paraît pas être aujourd’'hui le traitement de choix.

En eftet, depuis cinq ou six années seulement, se dessine, et surtout en Allemagne, un mouvement en faveur de la conservation ; en 1908, DANIELSEN et plusieurs autres avec lui et après lui, insistent sur les inconvénients qu’il y a à faire

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si bon marché d’un organe comme la rate et tentent un retour vers une formule plus conservatrice ;

3° La réduction : c’est à cette méthode qu'iront nos préférences : elle sera exclusivement employée dans des conditions que nous déterminerons plus loin et sera complétée, pour plus de sûreté, par la quatrième méthode ;

o La laparotomie d'emblée, associée à la réduction, révèlera les lésions concomitantes des autres organes, et permettra une vision plus exacte de la rate herniée.

Expérimentation (1).— Nous avons pris successivement trois chiens de forte taille, et, les plaçant dans des conditions sensiblement identiques à celles relatées dans les cas publiés, noùs avons, après laparotomie, extériorisé la rate en entier.

La technique que nous avons adoptée se décompose en deux temps :

1° Extériorisation de la rate ;

2 Réduction de la rate à l’intérieur de l'abdomen, — ces deux interventions successives étant précédées d’une désinfection du champ opératoire et de l’anesthésie à la morphine et au chloroforme.

Donc, une demi-heure avant l'opération, injection hypodermique de dix centigrammes de morphine, rasage et nettoyage de la région. On nous objectera que c’est s’écarter des conditions du traumatisme banal apportant régulièrement sa souillure dans la plaie, que de prendre de telles précautions aseptiques. Nous répondrons qu'il est absolument essentiel pour l’expérimentateur de ne pas être accusé d’avoir apporté l'infection dans la cavité péritonéale en pratiquant la laparotomie nécessaire à l’extériorisation de la rate, et qu'il est obligé à cette fin à une aseptie assez rigoureuse.

Ces conditions réalisées, nous avons ouvert plan par plan la cavité abdominale, avons recherché et attiré la rate au dehors. Pour suppléer le sphincter musculaire réalisé par le

(1) On trouvera, à la suite des observalions, le récil détaillé de nos expériences.

AE resserrement des bords de la plaie, nous avons légèrement étranglé le pédicule de la rate, au moyen de surijets légèrement serrés, entre les faisceaux du muscle grand droit de façon à permettre à peine l'introduction de la pulpe de l'index.

Dans notre première expérience, le chien fut ensuite ramené dans sa cage de verre armé où il fut laissé dix-huit heures libre de tous ses mouvements et de lécher sa rate qu'aucun pansement ne protégeait.

Dans les deux suivantes, nous n’avons pas exagéré à ce point la souillure de l’organe : le chien fut laissé attaché sur la table d'opération, la tête suflisamment maintenue pour qu'il lui fût impossible de lécher sa rate. Une vulgaire serviette non aseptique recouvrait simplement la plaie.

Dix-huit heures après dans la première expérience, quatre heures et huit heures après dans les deux dernières, la rate est restée ainsi exposée aux injures de l’air, légèrement étranglée à son pédicule. Au bout de ces temps respectifs, nous avons pratiqué la seconde intervention, c’est-à-dire la réduction de cette rate. Nouveau nettoyage du champ opératoire et de l’organe hernié encore plus rigoureux que dans le premier temps, nouvelle anesthésie, réduction de l'organe à l’intérieur de l'abdomen, suture enfin de la paroi à trois plans. Pas de pansement : simple application de teinture d’iode sur la suture cutanée.

Les résultats de ces trois expériences sont également intéressants. Dans le premier cas, (hernie de dix-huit heures), péritonite foudroyante emportant l’animal en vingt-quatre heures. À l’examen histologique, congestion intense de la rate sans altération de l’élément glandulaire. .

Dans le second (hernie de quatre heures seulement), survie de l’animal sans incidents du côté de la plaie, si ce n’est une légère suppuration et un léger décollement au niveau du plan superficiel. État général légèrement défectueux. Le chien est sacrifié le douzième jour. A l’autopsie, lésions de péritonite plastique autour de la rate; abcès de la rate à streptocoques et staphylocoques, sans colibacilles, simple congestion de l'organe au point de vue histologique.

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Dans la troisième expérience enfin (hernie de huit heures), survie et guérison complète de l’animal qui est sacrifié au bout de vingt-quatre jours. À l’autopsie, péritonite plastique autour de la rate, qui est trouvée elle-même ratatinée et légèrement desséchée ; infarctus enfin de la grosseur d’une noix au pôle supérieur.

L'analyse de ces trois expériences représentant trois tentatives de réduction de hernies de la rate, différant par le temps d’extériorisation, nous amène à exprimer de la façon suivante notre manière de voir dans le traitement de ces hernies :

1° Dans les hernies de date récente, c’est-à-dire remontant à trois ou quatre heures au plus, la réduction pourra et devra même être tentée, si d’une part la rate n’est pas blessée, ce dont il faudra se rendre compte avec la plus grande attention ; si, d’autre part, elle n’est pas souillée d’une façon trop évidente de terre, de boue, etc., et si, aussitôt herniée, elle a été protégée par un pansement, et non laissée exposée à toutes les contaminations possibles. En réduisant une rate blessée, même après l’avoir suturée, on s'expose, en effet, à une mortification secondaire au niveau des points, ou à une hémorragie à l’intérieur de la cavité abdominale. Si, d'autre part, la rate est manifestement infectée, et si les moyens de désinfection que l’on a à sa disposition ne sont pas absolument parfaits (à ia campagne par exemple) on risque d’infecter le péritoine {cas d’Eulenberg). On pourra faire mieux encore. Au lieu de réduire purement et simplement la rate, il sera préférable de pratiquer d'emblée une véritable laparatomie, de constater de façon plus exacte l'intégrité de la portion de la rate qui a pu rester à l’intérieur, et en même temps de vérifier si la hernie ne s'accompagne de la lésion d'organes voisins. Ceci fait, on remettra la rate à sa place et l’on fermera l’abdomen.

2° Dans les hernies d’existence plus ancienne, de huit à dix heures par exemple et au-delà, en essayant la réduction, on s'expose aux accidents survenus au cours de nos expériences, c’est-à-dire : 1° L’abcès de la rate, évoluant insidieu-

sement au sein de l'organe, venant faire saillie dans la suite à sa périphérie et susceptible de provoquer une péritonite généralisée ou de s'ouvrir dans les différents organes, la plèvre et les bronches en particulier (cas de Léveillé). 20 L’infarctus, bénin au début, mais susceptible de s’infecter et de suppurer, de dégénérer dans la suite en abcès présentant les dangers que nous venons de signaler. 3° La périlonite généralisée.

Pour ces trois raisons et dans les cas de hernie ancienne, à la réduction doit être préférée la splénectomie partielle ou totale, suivant que la hernie est plus ou moins ancienne et suivant qu’elle est totale ou partielle. Si elle est totale, il n’y a pas à hésiter, la splénectomie totale s'impose. Si elle est partielle et de date assez récente, en un mot, si des adhérences solides ne se sont encore organisées entre l'organe et la paroi, il est sage d’attirer l'organe en entier au dehors, de lier son pédicule et de l’exciser. Dans le cas contraire, si la hernie est déjà ancienne et maintenue en place par des adhérences, on peut se résoudre à réséquer ou enlever au thermo la partie mortifiée tout en se souvenant que, comme le fait remarquer Villar, l’hémostase opérée en serrant un gros fil à la base de l’organe n’est pas facile à cause de la friabilité de la pulpe splénique.

Dans le cas de splénectomie totale, doit-on rentrer et péritoniser le pédicule, ou doit-on le suturer à la paroi? La plupart des auteurs conseillent pour plus de sûreté, surtout si l’on a des doutes sur son asepsie, de le fixer à la plaie abdominale.