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mise, et le ventre recouvert seulement du bandage sale dont il a été question. Celui-ci étant enlevé, je constatai d’abord, du côté droit de la cage thoracique, une plaie superficielle. à bords lisses ; puis, du côté gauche, au-dessus du diaphragme et dans le neuvième espace intercostal, une plaie de six centimètres de longueur, parallèle au rebord costal dans sa partie supérieure et se terminant en forme d’S à sa partie inférieure. Dans cette plaie, je constatai l'existence d’une portion de la rate de forme arrondie. Ce corps présentait dans son ensemble la forme de la langue. Ses dimensions étaient les suivantes: longueur: cinq centimètres et demi, largeur : quatre centimètres et demi, épaisseur : un centimètre environ. Les bords étaient légèrement amincis. Sa coloration était rosée et sa consistance ferme. Dans l’essai que je fis de le soulever, la face inférieure se mit à saigner, et mes doigts, en la soulevant, avaient l'impression de la briser. La face supérieure etle bord supérieur surtout étaient recouverts d’une pellicule mince, de couleur grisâtre, laissant transparaitre la couleur rosée de l’organe. Le malade ne se plaignit pas pendant cet examen.

Je n’avais sous la main que de la ouate hydrophile, et en petite quantité : j'ordonnai de faire bouillir de l’eau, et quand elle fut revenue à une température de 26 à 30°, je m'en servis pour laver les alentours de la plaie et la rate elle-même: je la nettoyai ainsi comme je pus, et enlevai la pellicule grisâtre, ce qui provoqua un léger suintement sanguin. Enfin, j’essayai de réduire l'organe à l’intérieur de l’abdomen; mais ce premier essai resta infructueux et provoqua une légère hémorragie.

Je me décidai alors à procéder de la façon suivante : afin de supprimer la tension de l'organe causée par l’étranglement qu'il subissait depuis quarante-huit heures du fait de resserrement des lèvres de la plaie, j'introduisis un doigt de la main gauche pour élargir la plaie le plus possible ; en même temps de la main droite, je pratiquai un massage de l'extérieur vers l’intérieur, Sous son influence, le tissu se ramollît, et l’essai de réduction qui suivit fut positir. Cela fait, je conseillai au malade de se coucher sur le côté gauche; je lavai soigneusement la plaie et suturai le plan cutané. Pansement compressif avec un morceau de toile propre et bandage.

Outre les deux plaies déjà signalées, il en était une autre

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assez considérable, à la partie inférieure de l'épaule gauche : un faisceau du trapèze était sectionné. L'état général n’était pas mauvais; température normale,

pouls à 96; pas de nausées pendant toute la durée de l’inter-

vention.

Je conseillai ensuite de transporter le malade chez moi, dans le petit village voisin de Preny, distant de 14 kilomètres environ; il n’y arriva que le 23, après avoir été interrogé par les magistrats. En l’examinant, le même jour, à huit heures du soir, je trouvai l’état général assez bon, la température normale, le pouls à 84; la plaie du ventre était en bon état; je renouvelai le pansement. De peur de suppuration, étant donné le peu de précautions prises, j'enlevai les points de suture et lavai très soigneusement la plaie avec de l’eau iodée; je la saupoudrai ensuite d’'iodoforme et la pansai avec de la gaze.

Le 24, état très satisfaisant. Pouls, 84. Température normale.

Le 25, le pansement est renouvelé, la plaie est propre, la température normale, le pouls à 84.

26, 27, 28 : Rien ne laisse à désirer.

29 : Le pansement est renouvelé; la plaie est cicatrisée. Le malade se sent très bien et regagne sa demeure le 2 mars.

Ce cas mérite de retenir l’attention, la rate étant restée comprimée par les bords de la plaie durant quarante-huit heures, sous un pansement sale, la surface de l'organe déjà recouverte d’une pellicule grisâtre, la réduction opérée enfin sans désinfection autre qu’un lavage à l’eau bouillie.

Étant donnée la facilité avec laquelle la rate a fait issue à l'extérieur et le lieu de la plaie, je suppose qu’il devait s’agir d'une rate mobile {Tien Migrans).

OBSERVATION XL Cas de KASTRINER (1897).

Atllgemeine Wiener Medizinische Zeitung, 1897, n° 52. (In BERGER.)

OBSERVATION XLI Cas de MOosEs (1899) Excision de la Rate pour une blessure. — Guérison.

Le 6 juin 1899, un homme se présentait aux pansements externes de l'Hôpital de Barisal (Bengale) : il était amené par la police, qui racontait qu’une dispute avait eulieu entre l’homme et un voisin, dans laquelle des coups avaient été échangés, et que le premier avait frappé le second avec un instrument aiguisé (dao). L'homme était blessé dans « l'estomac ». Mon assistant examinait le malade et trouvait qu’il avait reçu une blessure abdominale, de laquelle une masse sombre, froide, sortait. Il y avait eu hémorragie considérable et les vêtements du malade avaient été tâchés non-seulement de sang, mais aussi de boue, faisant croire qu’il travaillait aux champs au moment d’être blessé. Le malade était un homme bien fait, âgé de quarante-cinq ans, de religion mahométane, exerçant la profession de cultivateur, domicilié au village de Nazirpur. Les symptômes de choc étaient bien marqués, car la figure du blessé était pâle, les lèvres blanches, les mains et les pieds froids, mais il était toujours conscient. Il n’avait pas de nausées et il ne vomissait pas. Il n’y avait pas de résolution musculaire prononcée. Le pouls était relativement faible, mais on distinguait bien les pulsations du cœur, qui n'étaient pas différentes de la normale d’une façon sensible. Du côté gauche de l'abdomen, dans la région de l’hypocondre, et dans l'angle formé par les cartilages de la dixième côte et la « linea singularis » gauche, il y avait une plaie à bords tranchants, d’une longueur de deux pouces et demi, large de trois quarts de pouce, et pénétrant de toute l'épaisseur de la paroi abdominale. La direction de la plaie était de haut en bas et légèrement vers l’extérieur, de façon que la partie supérieure était un peu plus large, et se rapprochait plus de la ligne du centre que la partie inférieure. S'avançant vers l'extérieur, entre les lèvres de la plaie, il

ER y avait une masse sombre, froide, un morceau de la rate. Les lèvres de la plaie s'étaient resserrées à la base de la portion herniée empêchant le retour du sang veineux. En outre, la capsule de l’organe était déchirée sur un pouce et demi, et la pulpe splénique sortait par cette ouverture. En prenant en considération les circonstances du cas, le fait que la blessure avait été causée il y avait déjà quelque temps, que le malade avait été amené d’une distance considérable, et que la blessure avait été exposée à des influences septiques, par exemple, le contact des vêtements sales, je craignais plus l'effet d’un processus septique que le choc, l'hémorragie ou autres accidents. Aussi, je décidais, sans tarder davantage, de ne pas réduire dans la cavité abdominale une portion de l’organe qui avait été exposée si longtemps à l’air et dans de telles circonstances surtout; il me paraissait possible en effet que la cavité péritonéale pût être encore aseptique, car la disposition serrée de la blessure empêchait l'entrée d’un germe extérieur quelconque. Naturellement, il était possible aussi que l'arme qui avait fait la blessure avait aussi porté un contact septique dans le péritoine. Mais, même dans ce cas, il ne me semblait pas prudent de rendre le danger plus grand en réduisant une portion de rate septique dont la vitalité était déjà diminuée, et dont la présence favoriserait l’éclosion d'organismes septiques. D'ailleurs je ne pouvais me rendre compte si la contraction musculaire siégeant à la base de la blessure avait été assez complète pour avoir empêché toute pénétration de germes infectieux, de la surface blessée de l'organe à la portion encore à l’intérieur de l'abdomen.

Dans ces circonstances donc, je considérais la rate comme complètement infectée et je décidais que son enlèvement complet rendrait les risques plus minimes.

Opération. — Mon premier soin fut d’administrer au malade une dose d’une demi-drachme d'esprit d'éther et d'esprit aromatique d’ammoniaque comme stimulant. Je ne craignais pas actuellement l’hémorragie, car les capillaires de la surface blessée de la paroi abdominale avaient cessé de saigner: depuis longtemps, tandis que l'hémorragie de l'organe blessé et de sa capsule était empèchée par la contraction musculaire de la plaie. Après cela je pris soin de laver la plaie avec le plus grand

SOU ET soin, et à cet effet, je me servis de préférence d’une solution de formol à 1/50. Cette solution antiseptique pénètre les tissus mieux que toute autre. Ensuite prenant une bande de lint de deux pouces de largeur, et la trempant dans la solution antiseptique, je la saupoudrai avec un mélange à parties égales d’iodoforme et d'acide borique et je l’enroulai autour de la masse saillante de la rate, afin d'empêcher l'entrée de matière dans la cavité péritonéale. Alors le chloroforme fut administré, et quand le malade fut complètement anesthésié, je pris la masse herniée avec un clamp, tel que celui de Smiths. Dé la sorte j'opérais à la fois deux choses, une ligalture empêchant l'entrée du sang de cette partie de l’organe et le maintien de la partie saillante. Je continuai l’incision abdominale de façon convenable; un pouce fut suffisant dans le cas particulier ; je coupais d’abord la peau, les fascias et les couches musculaires ; alors j'arrêtais complètement l’'hémorragie, et finalement agrandissais l’ouverture péritonéale. La rate était tout à fait isolée ainsi que son pédicule, et le ligament gastro-splénique était détaché; cela me permettait de sortir tout l'organe et d'amener le pédicule au niveau de la plaie. (J'ai évité soigneusement de comprimer ou tirer la rate plus que de raison, ainsi je ne courais pas le risque de comprimer des matières infectieuses à l'intérieur, ou de rompre les vaisseaux à leur hile). Ensuite je procédai à la ligature du pédicule, et pour cela je me servis de catgut formolisé. J’appliquai une ligature double et avant d'enlever la partie herniée, je plaçai deux tiges embrochant le pédicule et le maintenant à la paroi. Cela fait, j’excisai entièrement la rate en dehors de la ligature. Le pédicule fut traité de la même manière que l’utérus dans l’opération de Porro, c’est-à-dire suturé à la paroi. La plaie était alors traitée de la façon ordinaire avec du perchlorure de fer. Pendant toute l'opération j'ai pris grand soin d'empêcher les matières de passer dans le péritoine. Aucun instrument n’était introduit dans cette cavité, et en protégeant l'ouverture abdominale avec de la gaze mouillée dans une solution de formol, l'air passant dans la cavité était pour ainsi dire filtré à travers un milieu antiseptique.

La rate pesait 12 onces et demi, et mesurait 6 pouces de long, 4 pouces et demi de large et un et demi d'épaisseur. L'organe était sombre; il présentait aussi une constriction

<a 48S légère au niveau de la partie qui avait été serrée par la plaie abdominale.

Trailement ultérieur. — Le malade fut mis au repos absolu; pendant quarante-huit heures, il fut alimenté exclusivement de lait; des pilukes contenant 0 gr. 25 d'extrait d’opium et la même quantité d'extrait de belladone furent administrées de temps en temps, afin d'obtenir un repos parfait et en produisant une constipation artificielle d'éviter des efforts. Après quarante-huit heures, je pansai la plaie avec de grandes précautions antiseptiques ; ce pansement fut répété tous les deux jours. Le huitième jour après l'opération, la guérison était assez avancée pour permettre l’enlèvement des tiges, et quinze jours après l'opération, la plaie était complètement cicatrisée.

Le jour suivant, j'ai permis au malade d'aller à la prison de Barisal, car des ordres avaient été donnés pour l’arrêter. J'ai continué cependant de le surveiller à l’hôpital de la prison et après quelques jours je l’ai transféré aux convalescents, où on lui donna une alimentation spéciale ; n'ayant pas été encore condamné, il ne travaillait point. Le 8 février, il putse présenter devant le tribunal. Pendant toute sa convalescence, la température du malade n’a jamais dépassé de plus d’un degré la normale. Le pouls revenait peu à peu à la normale et l'appétit restait bon. La guérison fut très rapide et les dernières nouvelles que j'ai eues de lui, datées du 16 novembre 1899, disent qu’il est en bonne santé et capable de vaquer à ses occupations ordinaires. |

Je puis ajouter qu'aucun vomissement ne s’est produit, ni pendant, ni après l'opération, et qu'aucune hémorragie, ni aucune complication n’a eu lieu pendant la convalescence. Un examen du sang, fait après l'opération, n'a pas donné de résullats remarquables, car n’ayant pas eu l’occasion de faire des recherches avant l'enlèvement de la rate, je ne peux faire de comparaison.

L’hypertrophie des ganglions lymphatiques fut également recherchée ; je trouvai seulement une glande superficielle appartenant au groupe crural du côté gauche, de la grosseur d'un petit haricot; elle était située sur le côté interne et un peu plus bas que la crosse de la saphôêne. Elle n'existait pas, au

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