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général du malade : l’amaigrissement qu'il aura subi, son état actuel d’inanition .et de déshydratation, sur l’état du cœur, du pouls, de la tension, de l’anémie globulaire, sur l'examen de l’appareil respiratoire (surtout à cause de la possibilité de tuberculose), sur l'étude des éliminations urinaires, sur la plus ou moins forte dépression du système nerveux.

Il y a là une question personnelle d'appréciation d'éléments complexes et variables avec chaque cas avant et pendant : l’opération.

Nous avons vu M. H: Delagénière ne pas pratiquer en cours d'opération une exclusion, mais une simple gastro-entéros-. tomie dans un cas d’ulcère du duodénum chez un malade émacié eb anémié par des hémorragies, hématémèses et surtout melænas qui duraient dépuis plusieurs mois. Le malade paraissait devoir mal tolérer une prolongation d'opération.

Nous croyons cependant que des sujets très affaiblis à

peuvent dans bien des cas supporter parfaitement une exclusion. L’ob$ervation n° 2 en est une preuve. ,

Les statistiques opératoires paraissent militer en faveur de l’exclusion. La mortalité générale de la pylorectomie ou des gastrectomies pour ulcères atteint 20 à 25 0 /0 environ: « Au Congrès allemand de chirurgie de 1910, Küttner et Payr se sont faits les champions de lextirpation de l’ulcère. Hs ont pu établir une statistique de 500 cas récents avec une mortalité de 10 0 /0 (1). » | nn

« La gastro-entérostomie est bien plus bénigne : la mortalité est tombée au-dessous de 5 0 /0. Ainsi Kocher (1910) sur 166 gastro-entérostomies pour affections non cancéreuses, donne 3 morts dont 2 sont dues à la continuation d’une hémorragie existant avant l’opération (2).» ;

(1) Dusarier. État actuel de da chirurgie gastro-duodénale. Le journal médical français, 1911, p. 404.

(2) Idem. \

Il est difficile d'évaluer exactement la mortalité de l’exclusion pour affections non cancéreuses.

D’après Leriche et Bressot(1), au point de vue immédiat, « les résultats opératoires sont parfaits. Nous avons réuni, comme document à l'appui de notre travail, 50 cas d'exclusion sans une mort; les 50 cas représentent toutes les observations publiées avec détail que nous avons pu trouver. Si lon y joint une quinzaine d’autres faits que nous avons vus cités au cours de nos recherches, mais dont nous n’avons pu faire état à cause de la façon concise dont ils étaient cités, on comprendra que l’on peut affirmer la bénignité de cette opération. On dira peut-être que des cas mortels isolés n’ont probablement pas été publiés; mais à ceci, nous répondrons que Jonnesco a pratiqué 29 exclusions sans une mort et que cela suffit pour trancher la question.

On doit en réalité juger l’exclusion comme on juge aujourd’hui la gastro-entérostomie à la subure. Elle est soumise aux mêmes aléas mévitables (hématémèse post-opératoire, broncho-pneumonie), mais en règle générale elle doit avoir et elle a des suites normales. »

Pour nous, nous ne serions peut-être pas aussi optimistes que MM. Leriche et Bressot; nous trouvons que pour conclure il faudrait attendre des statistiques plus étendues; que le nombre des cas malheureux non te pourrait peut-être en modifier les conclusions.

Nous pensons aussi que jusqu’à Dee les chirurgiens doivent le plus souvent réserver l'exclusion à des cas choisis où elle a toutes les chances pour elle, alors que la gastroentérostomie est l’ultime ressource contre les plus mauvais cas. |

Nous dirions que l’exclusion est la jeune recrue que l’on aguerrit peu à peu aux petites escarmouches, tandis que la gastro-entérostomie est le vieux soldat d’une sûreté et d’une

(1) Lenicue et BressoOT, Loc. cit, p. 423.

bi, (LR fidélité depuis longtemps éprouvées que l’on énvoié aux |. \ plus matvaises batailles.

Nous persistons à penser que, jusqu’à plus ample démonst'ation, l’éxclusion doit être plus grave que la gastro-énté- Fostomie, mais qu'il doit y avoir moins de différence à ce point de vue entre elle ét la gastro-entérostomie qu'entre l'exclusion et la pyloréctomie.

IT. = LEs RÉSULTATS.

Nous allons essayer de montrer par l'étude des résultats obtenus : |

19 Que l'exclusion peut donner dans certains cas des résultats supérieurs à ceux de la gastro-entérostomie; ‘

20 Qu'elle donne des résultats comparables à ceux de la . pylorectomie ou, d'une façon plus générale, de l’extirpation de l’ulcère.

À. Nous comparerons donc d’abord ne résultats de la gastro-entérostomie et de l'exclusion vis-à-vis des principaux troubles contre lesquels elles sont dirigées en ayant particulièrement en vue l’ulcère simple.

On peut diviser ces troubles en :

Troubles du mécanisme stomacal ;

Troubles du chimisme stomacal :

Symptômes fonctionnels et généraux.

a) Troubles mécaniques.

Cest la stasé gastriqué par sténose qui constibue l’mdication la plus fréquenté et la plus importante d'intervention.

Examinons d'abord les efféts de la gastro- entérostomie sur l’évacuation de l’estomac.

je se 7e des nombreuses Mie Hi ont été is nous cas suivant que le pyloré est dérnieibts où non. \ .. Quand la sténose pylorique est très serrée, pratiquement complète, l'exclusion n’ajoute rien, au point dé Vüé méta.

nique, à la gastro-entérostomie. Elle devient complètement inutile.

D'ailleurs lès résultats éloignés de la gastro-entérostomie dans les cas de sténose serrée sont le plus souvent parfaits. « On peut dire, aujourd’hui, dit M. Monprofit (1), que le rétrécissemént non néoplasique du pylore est le triomphe de la gastro-entérostomie. » « On peut aujourd’hui affirmer que la gastro-entérostomie est l'opération idéale des sbénoses cicatricielles et des rétrécissements fibreux serrés, » (Leriche et Bressot) (2).

Tous les chirurgiens s’accordent aujourd’hui sur ce point.

Il n’en est pas de même pour les cas où le pylore reste per-

méable,

On tend à admettre aujourd’hui que la gastro-entérostomie ne donne de bons résultats que dans les cas où il existe un obstacle à l'évacuation de l'estomac, que cet obstacle soit organique ou fonctionnel. Cette opinion est confirmée par M. le Professeur Hartmann (3).

Les différences de résultats tiennent aux différences de modalités de l'évacuation de l’estomac.

Lorsque la sténose pylorique est incomplète, due em partie à un spasme provoqué par un ulcère pylorique ou juxtapylorique en activité, tant que le spasme dure, l'évacuation stomacale se fait par l’anastomose. Les bons résultats obtenus ainsi amènent des modifications de l’ulcère qui tend à guérir.

Mais alors le spasme disparaît, le pylore s'ouvre et l’évacuation stomacale redevient mauvaise, replaçcant l'estomac et l’ulcère dans les conditions antérieures; les troubles ont tendance à reparaître, Ajoutons cependant que les modi-

fications ainsi obtenues sur l’ulcère sont très souvent suffi-

santes pour amorcer et amener sa guérison.

(1) Monprorir. La gastro-entérostomit, p. 291. (2) Lericue eb Bressoï. Loc, cit., p. 480.

(3) Hartmann. Bull. Soc. chirurgie, 1907, p. 1279.

L'évacuation stomacale après la gastro-entérostomie a fait l’objet de nombreux travaux dont on peut conclure que, quand le pylore est normal ou perméable : 19 La stase gastrique est diminuée mais ne disparaît pas.

« Le séjour des aliments dans l’estomac reste néanmoins un peu plus long que dans un estomac normal (1). »

La stase gastrique sur laquelle insiste Denéchau avait été parfaitement démontrée par Soupault, qui à trouvé des aliments dans l’estomac plusieurs heures après, l’ingestion. Nous y reviendrons, tout à l'heure. |

20 La bouche gastro-jéjunale fonctionne mal où pas “du | tout.

Ceci a fait l’objet de nombreuses expériences. Celles de Kelling (2) rapportées par Bréchot (3) sont exposées par Royer (4) de la facon suivante :

«1° On pratique sur un chien une gastro-entérostomie antérieure eb on place dans la bouche un tube de caoutchouc que l’on fixe à l’estomac et au jéjunum.

On pratique ensuite deux fistules : l’une aboutissant au duodénum et l’autre très rapprochée de l’anastomose sur le jéjunum.

Les fistules étant ferrées, on injecte, dans l’estomac de l'animal, 200 centimètres cubes de liquide coloré par du carmin. Si une demi-heure après, on ouvre les fistules, on voit. qu’il s'écoule 100 centimètres cubes de liquide par le duodénum, tandis que le jéjunum n’en donne que cinq. En attendant plus longtemps, la quantité totale de liquide retiré augmente, mais la proportion reste la même. Pourtant, si après avoir sacrifié l’animal, on retire son estomac et qu’on le remplisse d’eau, le liquide s’évacue aussi bien par le pylore que par

(1) Dusarrer. Loc. cit.

(2) Georg KeLLinc. Studien zur chirurgie des Magens. Arch. f. Klin. chirurgie, Berlin, 1900, T. LXII, p. 1 et 288.

(3) BRÉCHOT. Revue chirurgie, 1907, T. I, p. 112, T. II, p.284, T.. III, p. 471.

(4) Rover. Loc. cit., p. 24.

— À — é l'anastomose, M. Bréchot (1) explique ces résultats par Île rôle physiologique du pylore vers lequel converge la contraction stomacale. Si le liquide n’obéissait qu’à des lois physiques, il devrait s’évacuer comme après la mort de l’animal. « Nous pensons, dit-il, que la contraction, en se faisant, chasse le liquide vers le pylore, porte naturelle, et oblitère la bouche de gastro-entérostomie, soit parce que le tube de caoutchouc qui la maintient ouverte ne peut lui résister, soit, et je crois cette dernière hypothèse plus vraisemblable, parce que la muqueuse mobile de l'organe vient oblitérer, en la voilant, la lumière de la bouche. »

20 Il explique de la même façon l'expérience suivante : on fait une gastro-entérostomie en Y à un chien par le pro-. cédé de Roux; puis, on pratique une fistule duodénale e£

“une fistule jéjunale, cette dernière entre l’estomac et l’entéro-

anastomose. Ce chien prend 500 grammes de petit-lait et, au bout de quinze minutes, on obtient 35 grammes de liquide par le duodénum, 4 grammes par le jéjunum. L’autopsie montre que la bouche est ouverte et que l’eau introduite dans l’estomac s'écoule facilement par elle.

39 On fait une gastro-entérostomie à un chien et on lui lie le duodénum. Ce chien meurt d’inanition. Le chyme s’est accumulé dans le duodénum. Son acidité a fait fermer le pylore et arrêter les contractions de l’estomac. L’autopsie montre que l’eau s’écoule par la gastro-entérostomie. « La conclusion de ces faits, dit encore M. Bréchot, est qu’une bouche de gastro-entérostomie ne fonctionne pas ou fonctionne d’une façon insuffisante quand le pylore, chemin

normal, est ouvert ou partiellement rétréci seulement;

Que le duodénum règle la motricité stomacale, ainsi que celle du sphincter pylorique même, et qu’il assure, par cette action, l'évacuation physiologique de l’estomac, »

(1) Loc, cit, p. 130,

ti

Ces expériences ont été confirmées par celles de M. Pierre Delbet (1).

M. Tuffier (2) a étudié l'évacuation de l’estomac par la radioscopie chez le chien gastro-entérostomisé et dit avoir eu l'impression très nebte que, au moment de l’expulsion, lescontractionsstomacales convergeant vers le pylore, obturent la bouche gastro-intestinale, Tout le contenu stomacal passe par le duodénum et rien par la bouche.

Il y a là comme une oblitération de la boucheanastomotique.

Mais nous croyons que cette oblitération qui a été admise et dont on a cité des cas chez les opérés n’est le plus souvent qu’une oblitération fonctionnelle. Les oblitérations réelles sont rares et l’état de perméabilité ou de non-perméabilité du pylore n’a peut-être sur elles qu’une influence douteuse.

Ainsi que M. le Professeur Hartmann (3) l’a fait remarquer

à la Société de chirurgie, il semble difficile de comprendre

comment un orifice bien bordé de muqueuse comme l’anastomose gastro-jéjunale pourrait s’oblitérer seulement par arrêt de fonctionnement, arrêt qui serait dû à la gastro-entérostomie avec pylore perméable, Pour M. Hartmann, cette oblitération serait souvent due au développement local d’un ulcère, ainsi que dans les cas qu il a rapportés à la Société de chirurgie,

D'autre part, les cas rapportés par M. Papadopoulos (4) (3 oblitérations avec pylore perméable: 9 oblitérations avec sténose manifeste), iraient plutôt contre la théorie de l’influence de la perméabilité pylorique sur l’oblitération de la bouche anastomotique,

Les faits d’oblitération ne ae À pas, par conséquent, servir d’argument contre la gastrorentérostomie en faveur de l’exclusion du pylore,

(1) Pierre os Bulletin Soc. chirurg.; 1907, p. 1250. (2) Turrier. Bull. Soc. chir., 1907, p. 1974, PAS # HARTMANN. Bull. Soc. chir. 1910, p. 1073-1074-1162-1188.

la gastro-entérostomie. Thèse Paris, 1909- 1910, n° 341.

) PAPADOPOULoOS. Contribution à l'étude des suites éloignées et de la valeur de:

Les expériences que nous avons rapportées plus haut sur le fonctionnement des bouches anastomotiques ont été d’ailleurs faites chez des animaux et il ne faudrait pas, aing que M. le Professeur Hartmann (1) l’a fait remarquer, conclure d’une façon absolue de l’animal à l’homme. M, le Professeur Delbet s’en est d’ailleurs abstenu.

Les examens radioscopiques de gastro-entérostomisés sont, cependant arrivés aux mêmes résultats.

Schüller (2) a constaté qu’un estomac gastro-entérostomisé ne s’évacue pas plus vite qu'un estomac normal et que chez tous les malades l'évacuation se fait, en partie au moins, par

le pylore, après une première période où tout passe par la

bouche. e C'est ce qu’ont confirmé les examens de Härtel(de Berlin) (3). Il ne faudrait pas de ces résultats conclure à Ia condamnation absolue de la gastro-entérostomie dans les cas de sténose

incomplète du pylore.

Il est difficile, en effet, de savoir si la période pendant laquelle le pylore reste spasmodiquement obturé ne suffit pas à amorcer d’une facon définitive la guérison de l’ulcère — si d’ailleurs, même avec une évacuation de l'estomac relativement imparfaite, mais améliorée, l'ulcère n’arrivera pas à la guérison.

En résumé, la gastro-entérostomie peut être exposée par le passage du chyme acide dans le duodénum à reproduire la stase par arrêt des contractions stomacales. D'autre part, la bouche ne fonctionnant pas, l’estomac se trouve obligé de lutter à nouveau contre les obstacles, incomplets, mais permanents qui s’opposent à son évacuation.

(1) HARTMANN. Bull. Soc. chir., 1907, p. 1278.

(2) Scaürcer. Recherches que el expérimentales sur les anciens de 1 tomac après la gastro-entérostomie et la pyloreclomie (in Journ. e Chir. h n° 4, p. 419.

(3) HARTEL, Gastro-entérosiomie el radiographie (in Journ.de Chir.), juin 1911 p. 668.

oh

don gastro-entérostomie ne donne donc pas, en résumé, une évacuation stomacalé excellente en cas de perméabilité pylorique:

Il n’est d’ailleurs pas absolument indiscutable pour tous que la pylorectomie ou l’exclusion augmentent considérablement la rapidité de l’évacuation gastrique et aient ainsi grande supériorité sur la gastro-entérostomie.

Schüller (1),en effet, a conclu de ses examens que FA durée de la digestion stomacale reste, après la pylorectomie, à peu près la même qu'après la gastro-entérostomie, c’est-à-dire de deux à quatre heures environ.

Nous croyons que ces conclusions ne doivent pas être admises d’une façon absolue.

MM. Tuffier (2),Amza Jianu (3),Bréchot (4) concluent, aucontraire, dansles cas de pylore fermé, à une évacuation plusrapide que sur un estomac normal, peut-être grâce à l’absence de sphincter au niveau de lorifice, peut-être grâce au mécanisme

constaté par M. Tuffier (5) : le passage de quelques gouttes

dans l’intestin par la bouche dès l’arrivée des aliments réagissant sur la sécrétion pancréatico-biliaire et secondairement sur l’ouverture de la bouche et mettant plus rapidement en jeu la fonction évacuatrice. |

Aux radioscopies de Schüller, on peut opposer celles de MM. Leriche et Bressot (6) qui « montrént que l’évacuation gastrique est accélérée. Comme Severeanu et Amza Jianu chez les malades de Jonnesco, disent Leriche et Bressot, nous avons vu avec Cade, chez notre opérée, le transit gastrojéjunal se faire rapidement.

Après ingestion de bouillie bismuthée, l'estomac apparaît

(1) ScaürLer. Loc. cit.

(2) Turrier. Bull. Soc. chirurgie, 1907, p. 1276.

(3) AMZA JrANu. Loc. cit, \ (4) BrÉcHoT. Loc. cil.

D) Turrier, Loc. cit.

(6) LErIcHE et Bressor. Loc. cit., p. 427,

wi

tout entier eà gauch de la colonne, sous l'aspect d’un sac allongé avec quelquefois un petit jabot inférieur; en quelques minutes on voit des bouchées de bismuth passer dans l'intestin eb au bout d’un quart d'heure, il y en a déjà à une certaine distance de l’anastomose. »

Cliniquement d’ailleurs, les résultats constatés chez les anciens opérés de gastrectomie pour cancer, imposent bien l'idée, pour M. Delagénière, que l'exclusion comme la pylorectomie doivent modifier très notablement l'évacuation d’une poche stomacale incapable de contenir la quantité d'aliments que les malades arrivent à absorber.

Si nous ajoutons que l’exciusion du pylore et la pylorectomie ne font que réaliser l’imperméabilité pylorique; que cette imperméabilité est reconnue par lés chirurgiens comme la meilleure condition de réussite de la gastro-entérostomie, ii semble permis de dire que l’exclusion, au point de vue de l'évacuation stomacale, est supérieure à la gastro-entéros-

tomie dans les cas où le pylore est ou redevient secondaire-

ment perméable.

De cette étude des résultats physiques et mécaniques de l'exclusion et de la gastro-entérostomie, nous pouvons conclure à la supériorité théorique à ce point de vue de l'exclusion sur la gastro-entérostomie : $

1° Quand les lésions sont pyloriques, parce que l'exclusion soustrait les lésions aux excitations physiques et mécaniques de la digestion. |

20 Quand les lésions sont duodériales, il en est de même.

39 Quand les lésions sont stomacales, si le pylore est ou peut devenir perméable.

L’exclusion du pylore semble donc favoriser plus que la gastro-entérostomie la guérison des lésions bénignes de l’estomac et du duodénum.

En cas de sténose incomplète du pylore, seule elle peut assurer une évacuation stomacale parfaite qui permettra la

mise au repos de la musculature stomacale, et par conséquent

Op

l'amélioration de la dilatation gastrique, et la mise au repos de la muqueuse stomacale, atteinte de lésions inflammatoires chroniques avec souvent même de petites ulcérations.

b) Troubles du chimisme.

À la suite de la gastro-entérostomie se produit souvent du reflux de la bile dans l’estomac qu’on tend à considérer aujourd’hui comme un heureux résultat.

De plus, il y a des modifications du chimisme.

D'après Soupault (1), il y a amélioration de l'hypersécrétion dig estive, le plus souvent AEPARes de Rs à.

jeun. à

« Enfin le taux de Pacidité baisse dans des proportions beaucoup moindres, on constate certainement une diminution dans la valeur des chiffres exprimant l'acidité totale et la chlorhydrie; pour quelques malades, elle est à peine sensible; pour la majorité, elle est plus importante, quoique pas encore très considérable. » ER :

L’insuffisance de modifications de la sécrétion stomacale peut s'expliquer par la façon indirecte et incomplète par laquelle 1à gastro- entérostomie agit sur P'uleére, sur la stase, sur les lésions de gastrite.

Cette insuffisance de transformations du miliéu stomacal tant au point de vüe mécanique que chimique est démontrée en clinique par la survenance de différents accidents que nous ne ferons qu'indiquer et qui ont été bien souvent étudiés :

la continuation de l'évolution de l ulcèrea*boutissant à des accidents graves, hémorragies (36 cas relevés par Jianu) (?), perlorations, dégénérescence cancéreuse (Jonnesco) (3).

la survenance de nouveaux ulcères siégeant soit sur corps de l’éstomac, soit au niveau des bouches.

LP EE TNT 21 LTRPANEENL CESR NES .(1) Soupauzr. In Hartmann. re de Ha angi. clinique, s° 1, p. ae (8) Jranu: Loc: cit.

(8) JONNEsco, Cong. chir., 1907, P; 1098,