CHAPITRE VI

Contre - indications.

Quelles sont les circonstances qui diminuent les chances de succès de l'opération ?

Elles paraissent être au nombre de quatre : la cachexie, la leucémie, lé trop grand volume de la tumeur, des adhérences trop étendues. Il va sans dire, que nous n’envisageons ici que les contre-indications susceptibles de se rencontrer particulièrement chez les impaludés chroniques. Bien d’autres considérations pourront arrêter le chirurgien, sur eee ce n'est pas le lieu de nous étendre.

Il n'est pas besoin d'insister sur les circonstances défavorables résultant d’un état avancé de cachexie. A cette période, les grandes fonctions sont entravées, les vomissements sont fréquents, les digestions pénibles, il y a souvent de l’anorexie, de la diarrhée; le foie est gravement atteint, le plus souvent hypertrophié, rarement atrophié, les reins sont touchés, les urines renferment des cylindres, l'anémie est extrême, il y a en même temps hydrémie; les œdèmes apparaissent, la cavité abdominale peut renfermer plusieurs litres de sérosité. Alors, « le corps est tout maladie » suivant l'expression de Trousseau.

Les opérés de Kœberlé et de Hatch sont des exemples . frappants de cachexie palustre. Toute intervention risquée chez des sujets aussi débilités, ne peut aboutir qu’à un désastre. A cette période, les impaludés sont de véritables hémophiles, et d'autre part, leur état général ne leur permet pas de résister au choc opératoire, ni à une hémorrhagie notable.

La leucémie paraît être une contre-indication formelle. Elle accompagne quelquefois l’impaludisme, ce qui implique la nécessité de l'examen hématologique dans tous les cas. La statistique de Vulpian nous enseigne que sur 28 splénectomies pour leucémie, on a enregistré 25 morts; soit une léthalité de 89.3 0/0. Bryant, cité par Greig Smith, estime qu’elle est « une insanité au. point de vue physiologique, une témérité au point de vue chirurgical. » Quand elle existe dans le paludisme elle doit exclure toute idée d'intervention. Mais l'étude des faits prouve nettement, d’autre part, que l’on n’est plus autorisé à assimiler la gravité de la splénectomie dans l'hypertrophie malarique à celle qu’atteint cette opération quand elle est tentée dans l'hypertrophie leucémique.

Le poids de la tumeur est aussi un facteur important. Péan a établi cette loi qu'au delà de 3 à 4 kilogrammes, on doit s'abstenir d'enlever les grosses rates. On remarque en effet, d’une manière générale, que les succès ont été obtenus dans: les cas de tumeur d'un volume moyen. Tricomi a publié récemment une liste de trois interventions heureuses concernant des rates d’un poids inférieur à 1.000 grammes.

Enfin, l'opération est particulièrement laborieuse et longue, elle expose d'autant plus à l’hémorrhagie et au choc que les adhérences sont plus étendues et plus résistantes.

Comme pour toute tumeur abdominale, il importe de savoir dans l’hypersplénie si la masse à enlever est mobile.

On essaiera de communiquer des mouvements à la rate, on 6)

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examinera si les modifications d'attitude du malade entrainent des changements dans la position du viscère. Il faut avouer du reste que bien souvent l'exploration la plus consciencieuse ne donnera que des renseignements insuffisants.

On tiendra compte de l'existence des poussées péritonitiques antérieures. L'observation de Conklyn est très démonstrative à cet égard : au cours d'une laparotomie pour kyste de l'ovaire on trouve (140 juin) une rate déplacée et hypertrophiée, libre d'adhérences, qu'il est facile de remettre dans sa situation normale. On enlève le kyste et on suture la paroi. Après des crises de douleurs et de vomissements, on est obligé, en raison des troubles divers d’avoir une seconde fois recours à la laparotomie (7 octobre), et cette fois on constate que la rate est adhérente à la paroi abdominale, à l’épiploon et à l'intestin.

Il existe même dans la littérature médicale, un cas où le chirurgien dut renoncer à l'extirpation de la rate à raison de l'étendue des adhérences. M. Marchand l’a rapporté à la Société de chirurgie en 1892 : « Une femme de 38 ans, qui a eu dans son enfance des accès de fièvre intermittente, présente depuis deux ans un ventre distendu par de l’ascite. Elle est très amaigrie et cachectique. A plusieurs reprises on avait pratiqué la paracentèse et,, c’est à la suite de l’une d'elles, que l'on put sentir dans l'hypochondre gauche une tuméfaction volumineuse qui, par sa situation et son volume, ne permettait guère de méconnaitre une rate très hypertrophiée. M. Raymond (de Limoges) voulut tenter une opération. Il fit une laparotomie qui devait être d'abord exploratrice et mener à la splénectomie si celle-ci était possible. Après ouverture du ventre, on trouva en effet une rate très volumineuse, mais dont l'extirpation était impossible en raison desnombreuses et solides adhérences qu'elle avait contractées avec tous les organes voisins. On fit un lavage abondant du péritoine et on referma le ventre. Dès le lende-

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main, l'amélioration était manifeste; il y eut une polyurie considérable. L'œdème des membres inférieurs, qui existait depuis longtemps, disparut. Deux mois après, l'ascite ne s'était pas reproduite, et la rate avait motablement diminué de volume. »

On est involontairement porté à comparer cette observation curieuse à celle de Vincent, précédemment citée, sans qu'il soit possible de tirer de ce rapprochement des conclusions générales. Retenons de ces deux faits cette seule déduction : la parfaite innocuité, et même l'efficacité possible de la laparotomie exploratrice, dans les cas où les adhérences s'opposent à l’'ablation de la tumeur.