OBSERVATION XXI

Bulletino della scienze mediche della Soc. med. chir. di Bologna. Séance du 26 avril 1891.

Le professeur Guido Tizzoni rapporte un cas de splénectomie pour rate mobile hypertrophique, suivie d’un résultat heureux; il étudie les modifications survenues dans le sang et les organes à la suite de l’ablation de la rate et enfin le déclin de la fièvre, les altérations du sang, spécifiques de la malaria qu’on put observer pendant les accès de fièvre malarique dont la malade eut ‘encore à souffrir depuis l’extirpation de la rate.

OBsERVATION XXII.

(Medical Record: New-York, 1894. July, 28, p. 103). — Splenectomy, with the report of a successful case, by W. Conklin, Dayton, Ohio.

M"° A.., américaine, 29 ans, mariée, secondipare, entre à l’h6pital Sainte-Elisabeth le 29 mai 1893. Bons antécédents familiaux, menstruation normale, santé générale peu altérée. A passé la pre-

Sara 7 RSS

mière parlie de sa vie dans un district lrès paludéen de l'Illinois du sud et jusqu’à son mariage et son départ pour Ohio elle fut souvent sujette à des accès de fièvre et sentait presque constamment un « ague-cake » dans le côté. Pendant plusieurs années, elle n’a pas été atteinte par la malaria et, à. part une fièvre typhoïde, n'a pas fait de sérieuses maladies.

Les symptômes du mal qui maintenant la gène considérablement dans l’accomplissement de ses devoirs de maitresse de maison et auxquels elle cherche un soulgement, se sont montrés la première fois il y a deux ans. Elle commença alors à éprouver des douléurs abdominales et pelviennes et, quelques mois plus tard, découvrit une masse bas située dans son abdomen. L'examen découvrit une tumeur solide, mobile, sensible au toucher, dans la région iliaque gauche, plongeant dans le bassin,-mais sans relation avec l'utérus et un petit kyste de l'ovaire droit. L'utérus était de dimensions normales, mais en rétroversion. Le docteur Jewett, : dans le service de quielle entre, fait une cœliolomie le 10 juin 3898. La tumeur solide était une rate déplacée ayant deux fois les dimen sions normales. Elle était libre d’adhérences et facilement replacée dans sa position normale L’ovaire droit, contenant un kyste de Læ grosseur d'une petite orange, fut enlevé. Ovaire gauche normal. Suture de l'abdomen sans drainage. Convalescence sans incidents. Elle sort bientôt de l'hôpital avec l'instruction formelle de porter constamment une ceinture abdominale convenable pour maintenir la rate. |

Me A... rentre à l'hôpital, dans mon service, le 23 septembre 1893. Peu après son retour à la maison, elle commença de nouveau à souffrir de symptômes abdominaux et, depuis deux mois, elle a éprouvé presque constamment des douleurs au ventre et quelques exacerbations pénibles qui l'ont retenue au lit. Son abdomen s’est accru rapidement. :

Il y a six jours, tandis qu'elle s’occupait à ses travaux de ménagère, elle est saisie d’une douleur syncopale, angoissante de l’abdomen, qui oblige à recourir à la morphine. Vomissements abondants et bilieux le matin suivant, qui se montrent encore de temps en temps. Malgré le traitement, l'intestin ne fonctionne pas depuis plus d’une semaine. T. normale. A l'examen, abdomen tympanisé,

très sensible à la pression et occupé par une tumeur immobile, Slide, qui remplit lout le côté gauche, des côtes au bassin, et s'étend considérablement par-delà la ligne médiane. On peut facilement la percevoir par le vagin.

L'opération précédente simplifiait grandement le diagnostic et ne permetlait pas de douter que la tumeu: ne füt une rate hypertrophiée et enflammée. Les symptômes aigus furent attribués à une obstruction intestinale, due soit à la compression de la rate, soit des adhérences avec les débris de l'ovaire. Les symptômes deviennent rapidement plus graves jusqu’à 28 heures après son a‘lmission; alors l'intestin obéit au traitement, après quoi les vomissements cessent et l'état général s'améliore. Le répit fut de courte durée.

La sensibilité locale, les crises paroxystiques, el les vomissements réapparaissent avec de la fièvre. La T. oscilla de 99° à 4014° pendant dix jours et montait à 400° le matin de l'opération. De la péritonite s’élail évidemment déclarée, et à une consultation tenue par les médecins de l'hôpital, il fut décidé que l’ablation de la rate offrait la seule chance de guérison.

L'opération fut faite le 7 octobre avec l’aide des docteurs Jewett et Humphreys; anesthésie par le docteur Reeve. Incision de la paroi de 9 pouces et demi, le long du bord externe du muscle droit du côté gauche.

En explorant la rate, contrairement à ce que les enseignements de la première opération permettaient d'attendre, on la trouve adhérente à la paroi abdominale, à l'épiploon et à l'intestin.

Les adhérences intestinales sont particulièrement solides et étendues, enveloppant toute la surface inférieure el interne de la tumeur. Leur libération demanda beaucoup de temps et, malgré les plus grands soins, la capsule de la rate fut déchirée en plusieurs points. Le péritoine laissait voir des traces non équivoques d’inflammation. Le pédicule était long, tordu trois fois sur lui-même, et ressemblait, avec ses vaisseaux gorgés et sinueux, à un énorme cordon ombilical. 11 fut transfixé, lié avec de la soie cordée très forte, suivantla manière de Staffordshire, et pour plus de sécurilé, compris une seconde fois dans un second tour de la ligature. La ligalure fut coupée ras, le pédicule laissé dans la cavité, un tube

à drainage de verre fut introduit, et. la plaie, en raison de l'état de

la malade, rapidement.suturée.

L'hémorrhagie avait été légère et facilement réprimée. Le choc malgré tout était notable et tout à fait hors de proportion avec le Sang perdu ou la longueur de l'opération. Injections hypodermiques de brandy et de strychnine. A part le choc qui menage d’avoir une issue funeste plusieurs heures après que la malade eut été reportée dans son lit et la T. qui, pendant douze jours, oscilla

entre 990 et 101°, juste comme avant l'opération, il n’y eut rien de

spécial à noter pendant la convalescence. On ne peut trouver aucune explication satisfaisante de la courbe thermométrique dans l’état de la plaie ou de la malade, et sans les données du ihermomètre on ne l’eût vraiment pas soupconnée. À aucun moment il n’y eut d'engorgement de la parotide, ni des glandes lymphatiques. La rate, moins le sang, pesait 4 livres 1/2 et mesurait 10 pouces de ong, sur 5 1/2 de large. Elle était d’un tissu plus dur et d’une couleur plus foncée que la rate normale. L'examen histologique par le docteur Scheibenzuber montra un épaississement du tissu des trabécules et du tissu conjonctif intercellulaire, et du pigment dans les parois vasculaires (hyperplasie chronique, probablement due à la malaria).

Aucun examen du sang ne fut fait ni avant ni aussitôi après l'opération. Actuellement la proportion des globules rouges aux globules blancs est normale. Sept mois après, M®° A... a pris un notable embonpoint, et dit qu’elle se trouve en excellente sanié, sauf une insurmontable envie de dormir. Quand elle.est au repos, il lui faut un constant effort pour se tenir éveillée. L'habitude paraît augmenter et devient une source continuelle de gêne et d’ennui,

OBSERvVATION XXII.

Two cases of successful splenectomy (Trans. of the New-York Surg. Soc. — Annals of surgery, 1894, 20, p. 737.)

D. B..., sujet russe, àgé de 40 ans, entre à l'hôpital St-Lue, le 48 janvier 1893. Il a présenté en 1891 des accidents d'intoxication

BL

palustre aiguë pour lesquels il a été soigné à M' Sinaï Hospital. Depuis il a eu des accès de fièvre intermittente et présenté des signes de paludisme chronique. Pendant les accès, le foie s’est hypertrophié, mais la rate n'a grossi notablement qu'à partir du mois de septembre 1892; son développement s’est accompagné d’une douleur constante.

Au moment de son entrée il se plaint seulement de l’augmentation de volume du ventre, et d'une perte progressive de sa force et de son embonpoint. Peu de fièvre depuis quelques mois. La rate occupe tout l’hypochondre gauche et la région ombilicale en descendant à trois doigts au-dessous de l'ombilic. |

Examen du sang le 24 février par le docteur Southworth : sang à peu près normal.

Le 28 octobre 1893, le malade est adressé au docteur Harkoe parce que toutes les méthodes médicales de traitement ont été consciencieusement essayées et que la respiration est maintenant sérieusement entravée.

État actuel — Thorax normal. Abdomen : gros foie débordant de deux pouces et demi l’arc costal. L’hypertrophie du foie se prolonge du côté gauche où sa limite se perd en raison de la présence de la rate dont on sent le bord tranchant s'étendant de l’extrémité inférieure du sternum verticalement en bas et en arrière en décrivant une courbe convexe qui va vers la gauche, au-dessous de l’ombilic, presque jusqu’au ligament de Poupart.

Pas de développement des ganglions. La leucémie, et la malaria dans sa période aiguë ayant été exclues, les moyens médicaux n'ayant pas réussi à enrayer le développement de la rale qui menace par gêne mécanique la vie du malade, l'intervention chirurgicale est décidée.

Opération le 4e décembre 1883 par le docteur Harkoe assisté du docteur Curtis. Difficultés considérables provenant de veines superficielles et profondes très dilatées dans l'épaisseur de la paroi abdominale, et de la largeur du pédicule rempli de très grosses veines à parois minces. Longue incision médiane, coupée à angle droit par une seconde incision. Ligature en chaîne du pédicule ; de plus une forte ligature à la soie en comprend la totalité. Pas de drainage. Sutures de la paroi. Bonne réaction consécutive ; mais

Or

vingt-quatre heures après, congestion et œdème pulmonaire qui menacent gravement pendant quelque temps la vie du malade. Grâce aux soins du docteur Robinson, cette complication se termine heureusement.

Résumé de l'examen du sang avant l'opération : nombre des globules blancs diminué, relations normales dans la proportion des différentes formes de globules blancs; globules rouges normaux en nombre et en structure; diminution légère de l’hémoglobine.

Un mois après, on constate une amélioration dans l'état des globules rouges sous le rapport du nombre, de la couleur, de la résistance. On trouve de la leucocytose, tandis qu'auparavant les globules blancs étaient au-dessous du nombre normal. Augmentation des cellules éosinophiles qui sont un peu au-dessous du taux normal.

Poids de la rate enlevée : 4livres.

Le docteur Tacher constate les lésions suivantes : à la coupe larate est de consistance ferme, de couleur sombre, abondamment parsemée de points jaune foncé, à bords rouges, de 1-3 millimètres de diamètre, de forme arrondie, triangulaire, ou irrégulière. Au microscope on reconnaît que ce sont des ilots hémorrhagiques, | dont le centre est constitué par du tissu connectif avec plusieurs grosses cellules étoilées, et quelques masses hyalines irrégulières, qui sont évidemment des globules sanguins altérés. Dans le reste du tissu se trouvent des veines caverneuses distendues et des trabécules épaissies : on trouve l’aspect d’une congestion chronique.

Bien qu'on n'ait jamais rencontré d'organismes de la malaria dans le sang, il paraît probable que l’hypertrophie de la rate relevait de l’intoxication palustre.