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en effet, on sait combien meurtrières sont ces interventions à ce stade de la filière pelvi-génitale, aussi bien pour la mère que pour l'enfant ; c’est, du reste, pour celte raison qu’on les a abandonnées au profil d'autres opérations moins dangereuses dans ces cas, telles que la symphyséotomie, l'accouchement prématuré provoqué et l'opération césarienne si bien réglée aujourd’hui,

Les 14 cas que nous avons relevés montrent bien la vérité de ce que nous venons de dire, puisque trois

fois on a extrait un enfant mort, soit dans une pro-

portion de 35,71 0/0, et il faut penser que ces bassins étaient peu viciés et que parfois, même, on intervenait, non pour le rétrécissement de l’anneau pelvien, mais pour une autre cause lelle que la souffrance du fœtus ou, comme dans un cas, pour une grave hémorragie par décollement prématuré du placenta. Mais celte mortalité fœtale s'explique bien, si l’on se rappelle cette comparaison bien connue: le forceps agit sur la tête fœtale comme une porte-fusain, dont l'anneau serait le bassin, et la traction a pour résultat, en faisant remonter l'anneau, de resserrer les cuillers et de comprimer la tête,causant ainsi un grave danger pour le fœtus.

Notre statistique montre qu’on est, en outre, intervenu dans 57 cas de bassins à promonto-sous-pubien supérieur ou au moins égal à 10 cm., dans 3 cas seulement, le promonto-sous-pubien était égal à 9 cm. 5,9 cm. 8, 9 cm. 9, deux fois pour bassin oblique ovalaire, deux fois pour bassin coxalgique, cinq fois

pour bassin généralement rétréci, quatorze fois pour bassin rétréci au niveau du détroit inférieur. Dans 0 cas, le sacrum était entièrement accessible, dans tous les autres cas, il s’agissait de bassins à promontoire accessible. |

Une discussion de tous ces cas nous entraînerait beaucoup plus loin que les limites que nous nous sommes assignées pour ce travail et du reste, les éléments nous manquent pour cette étude, notre relevé d'observations n'étant pas fait dans ce but.

Peu de questions ont donné lieu à autant de controverses que celle du choïx du forceps et de la version dans les bassins rétrécis ; les opinions varient avec les écoles ; dans le cas général, nous nous en tiendrons à ceci: dans les bassins de 8 centimètres, comme promonto-sous-pubien, et au-dessous, l’indication du forceps ne peut pas se poser; dans les autres cas (bassins de 8 centimètres à 11 centimètres}, le forceps est nettement indiqué en cas de membranes rompues depuis longtemps et si la tête est déjà solidement fixée ; au contraire, si la tête est élevée et mobile, le bassin asymétrique, les membranes venant de se rompre ou intacies, c'est à la version qu’il faudra donner là préférence.

On sera encore amené à appliquer le forceps dans certains cas d’ankylose du coccyx (8 dans notre statistique) constituant parfois une véritable dystocie du détroit inférieur.

Eclampsie. — Tous les accoucheurs sont d'accord,

ed

pour reconnaître que, lorsque l'éclampsie se déclare chez une femme enceinte, si l'accouchement survient les accès diminuent de nombre et souvent même disparaissent. C’est pourquoi, on a conseillé dans les cas graves, de provoquer l’accouchement et les résultats obtenus ont été excellents ; mais il est bien entendu qu’en cas d’accidentslégers pouvant s’amender, il faudra savoir attendre et se contenter du traitement médical. Ilest évident, après ce que nous venons de dire, que si la femme est en travail, c’est le cas pour toutes nos observations, on doit hâter la terminaison de l’accouchement ; si la dilatation est suffisante, on la terminera immédiatement par un forceps, ou la version si la présentation n’est pas engagée ; si la dilatation est insuffisante, on la complétera par des modes de dilatation rapide, tels que dilatation manuelle ou dilatateur de Bossi et on agira ensuite comme dans le cas précédent. Vingtquatre éclamptiques ont vu leur accouchement terminé d'après ces règles et sur ces 24, 2 sont mortes tandis qu'on observe quatre fois la mort de l'enfant ; ces chiffres sont peu élevés et inférieurs à presque

tous ceux qui ont été publiés sur ce sujet.

Face. — Cinq applications de forceps ont été faites au cours de présentation de la face ou du front.

Le travail, en effet, dans ce cas est long et souvent

pénible, les contractions peu fréquentes et douloureuses, la dilatation du col, lente comme toutes les fois que la présentation reste élevée. Mais la plus

grave anomalie est le défaut de rotation du menton en avant, car nous savons que l'accouchement, dans la présentation de la face, est une impossibilité si le menton est en arrière. Il faudra donc intervenir, d’abord en essayant avec la main de produire la rotation, et si échec, il faudra appliquer le forceps.

Il en sera de même dans la présentation du front qu'on devra d’abord tenter de transformer en face ou en sommet. Au détroit supérieur, le mieux est de recourir à la version, mais si elle estimpossible, on tentera une application de forceps toujours pénible, difficile et dangereuse cependant. Cette manœuvre est la seule qui puisse intervenir dans l’excavation.

Tumeurs de l'utérus. — Nous n'avons observé dans notre statistique qu'une seule application de forceps pour fibrome de l'utérus ; il s'agissait d’un utérus bourré de noyaux fibromateux,et qui, par leur grosseur n'étaient pas une cause de dystocie, mais qui entrainaient par leur abondance l'inertie du muscie utérin; et c’est cette inertie qui obligea l’accoucheur d'intervenir par une application de forceps. On ne devrait pas avoir recours au forceps si l’on avait affaire à un fibrome du segment inférieur Où la tumeur est souvent impossible à refouler, ou bien obstrue complètement le bassin ; dans ce cas, c'est à la césarienne qu'il faut recourir.

Hémorragie. — Notre statistique indique 15 appli-

cations de forceps pour hémorragie utérine grave,

dix fois il s'agissait d'hémorragie par décollement du placenta prævia.

Dans les hémorragies rétro-placentaires, les procédés d’hémostase qui réussissent dans les hémorragies dûes à une autre cause sont impuissants ; ilest à peu près impossible d'arrêter l’hémorragie dûe au décollement prématuré du placenta et toul essai dans ce sens, tel que déchirure des membranes, par exemple, est parfaitement inutile, et est une perte de temps très préjudiciable à la mère et à l'enfant. Le seul procédé à employer consiste à vider l'utérus ; on terminera donc rapidement l'accouchement par une application de forceps, après avoir, si cela est nécessaire, effectué.la dilatation rapide du col, à l’aide d’un dilatateur ou avec les mains. Sile col est complètement fermé, on pourra être conduit à pratiquer la césarienne. Malgré l'intervention rapide, le pronostic reste grave, puisque sur 10 cas, nous avons compté 3 morts maternelles et 7 morts fœtales.

Cinq applications de forceps ont été faites pour hémorragie par insertion vicieuse du placenta. Dans ce cas, ce n’est pas au forceps qu'il faut avoir habituellement recours pour terminer l'accouchement, mais à la version. Le forceps, est, en effet difficile à appliquer sur une tête mal fixée, et le passage des cuillers offre, en outre, le danger de décoller facilement le placenta inséré bas. Le forceps ne peut donc constituer qu'une manœuvre d'exception, si la ver-

sion est impossible.

Va!leton 8

Inertie utérine. — De toutes les anomalies des forces expulsives qui appellent le forceps, l’inertie utérine est de beaucoup la plus importante, puisqu'elle figure deux cent huit fois dans notre statistique.

Îl est classique de dire: qu'il faut appliquer le forceps toutes les fois que la tête reste plus de deux heures dans l’excavation ou sur le plancher périnéal, après la dilatation complète. Budin a bien montré qu'il était Cimpossible de fixer chronométriquement quel temps il faut laisser s’écouler avant d'appliquer le forceps sur la tête arrêtée au niveau du plancher périnéal ».En effet, le moment de l'intervention différe complètement suivant qu'on a affaire à l’inertie utérine ou à la résistance des parties molles.

Dans ces deux circonstances, on re doit intervenir que lorsque surviennent des signes de souffrance du côté dé l'enfant ou du côté de la mère. Dans le second cas, nous avons vu qu'il fallait agir rapidement; mais dans l’inertie utérine pure et simple, ces signes n’apparaîtront qu’assez tardivement: car la circulation fœto-placentaire n'est pas gènte, l'utérus se contractant peu et faiblement. De plus, dans l’inertie utérine, les parties molles, pour la même raison, auront peu à souffrir.

Donc, en résumé, en cas d'inertie utérine, on peut attendre assez longlemps après la dilatation complète: on interviendra quand les modifications des bruits du cœur fœtal appelleront l'attention sur le danger couru par l'enfant. |

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be ie nl

Maladies maternelles. -— Parmi les accidents de l'accouchement relevant d’une maladie de la mère et pouvant nécessiler une application de forceps, nous avons compté quinze cas où l'on a pratiqué cette dernière intervention.

Dans 7 cas, il s’agissait de parturientes atteintes d’une maladie du cœur mal compensée: dans ces cas, en effet, lorsque le travail est commencé, il faut hâter la terminaison de l’accouchement et abréger le plus possible la période d’expulsion; s'il n’y a pas d’accidents graves, on peut attendre la dilatation compiète et terminer ensuite l'accouchement par le

forceps, de façon à supprimer l'hypertension artérielle de la période d'expulsion.

Mais, si la femme est en période d’asystolie, on interviendra dès le début du travail et après avoir effectué rapidement la dilatation soit-avec la main, soit à l’aide d'instruments, on fera une application dé forceps.

| Pour éviter, aprés l'accouchement, la décompression brusque qui cause souvent une crise d’œdème aigu du poumon, on comprimera le ventre de la malade ‘ il faudra, en outre, surveiller attentivement l'utérus, car les hémorragies par inertie utérine sont fréquentes dans ces cas.

On est encore intervenu deux fois chez des iuberleuses trop épuisées pour fournir les efforts nécessaires à la période d'expulsion, | une fois chez une Basedowienne très dyspnéique et quatre fois chez

des femmes irès dyspneiques, (l'observation ne relate

pas pour quelle cause).

Menace de rupture utérine. — L'application de, forceps constitue une prophyllaxie de la rupture utérine; devant la constatation du prodrom equi fait craindre la rupture utérine (tétanisation de l’utérus avec sensation de crampe continue, ascension de l’anneau de Bandl, etc.), il convient de ne pas laisser se prolonger le travail et de bien se garder de tenter une version dans ces conditions. C’est à une prudente application de forceps qu'il faut avoir

recours,

Procidence du cordon. — Notre statistique indique quarante-trois applications de forceps pour procidence du cordon; c’est, on le voit, une indication assez fréquente. En effet, si cet accident n’est pas une cause de dystocie, tout au moins de dystocie vraie au scns propre du mot; il est fréquemment pour le fœtus une cause de mort ; c’est donc pour sauver l'existence de l'enfant qu’on devra intervenir et il est évident que, si l'enfant est mort, on n'aura qu’à laisser l'accouchement se terminer spontanément. Souvent, on se verra forcé d'intervenir pour des raisons multiples, car les causes qui entrainent la procidence sont celles qui entraînent le défaut d'accommodation pelvienne (présentation anormale ou irrégulière, insertion vicieuse du placenta., anomalies du contenu ovulaire, viciations pelviennes, etc.).

Schulter a montré que la procidence du cordon donnait 86 o/o de morts,quand on laissait la femme accoucher seule, tandis que par un traitement bien dirigé, on arrivait au chiffre de 17 à 20 0/0 ;, notre statistique indique de meilleurs résultats, pour les interventions au forceps du moins, puisque sur 43 cas, nous avons eu 5 morts fœtales, soit une proportion de 11,62 0/0. Sur les 38 enfants vivants, 8 sont nés étonnés ou en élat de mort apparente, mais ont été ranimés, soit une proportion de 21,05 0/0.

Comment devrons-nous intervenir? On tentera de réduire la procidence par les divers moyens préconisés dans ce but (attitude spéciale donnée à la femme, réduction manuelle ou instrumentale). Si ces manœuvres, bien incertaines, ont échoué, il faudra employer la version dans le cas de présentation élevée ou de présentation de l’épaule, si les conditions requises pour cette manœuvre, sont présentes ; dans tous les autres cas, c’est au forceps qu’il faudra avoir recours, après dilatation artificielle du col, s’il est nécessaire; mais celte application du forceps devra être prudente, parce que dangereuse à cause de la facilité du pincement du cordon entre les

cuillers et la partie fœtale.

Procidence des membres. — Dans 3 cas seulement notre statistique indique une applicalion de forceps pour procidence de: membres; en effet, si l'engagement est parfois relardé par la procidence d'un

membre, en général, celui-ci remoute au »noment de

l'engagement. Mais quand il pénètre dans le bassin en même temps que la présentation, l'accouchement est gêné, la rotation se fait mal ou pas du tout et l’on peut être obligé d'intervenir. On peut attendre tant que les membranes sont intactes; mais, cellesci rompues, on tentera de refouler le membre procident, dans l'intervalle des contractions et dès que la dilatation sera complète, si l'accouchement n’a pas tendance à se terminer, on aura recours au

forceps, ou à la version dans le cas de présentation

non engagée.

Souffrance du fœtus. — Cet accident est l’indication la plus fréquente de l'application du forceps ; notre statistique donne 205 de ces interventions dans ce cas et ce chiffre est bien inférieur à la réalité, si l’on songe que dans beaucoup de cas, inertie utérine, par exemple, la véritable indication du forceps est fournie par l’état de souffrance du fœtus.

Le traitement de cet accident se résume tout entier dans le forceps qui seul permet de terminer un accouchement assez rapidement pour qu’on puisse extraire vivant un enfant dont la vie est déjà

compromise.