GANGRÈNE DIABÉTIQUE

Gangrène du pied ayant amené une amputation de jambe : une guérison. (Obs. 38.)

3° GANGRÈNE HUMIDE NON DIABÉTIQUE Gangrène des orteils :

Amputation de jambe : une guérison. (Obs. 51.)

US LE Gangrène du pied et de la jambe :

Ampulation de cuisse : quatre guérisons. (Obs. 47, 48, 49, 50.)

Mais en pratiquant des amputations dans ces conditions, le grand danger qui est à craindre c’est de faire des amputations insuffisantes, amputations qui seront alors suivies :

a) DE MorT, comme dans les observations suivantes :

1° GANGRÈNE SÈCHE Gangrène des orteils :

Amputation de jambe : un décès. (Obs. 8.)

Gangrène du pied :

Amputation de jambe : un décès. (Obs. 12.) Amputation de cuisse : un décès. (Obs. 45.) Gangrène de jambe :

Amputation de cuisse : un décès. (Obs. 41.)

2° GANGRÈNE DIABÉTIQUE Gangrène du pied :

Amputation de cuisse :un décès. (Obs. 40) b) D'oPÉRATIONS ITÉRATIVES. (Obs. 26, 28, 30, 31, 44.) Nous allons insister sur l'étude de ces amputations secondaires, en relevant toutes les observations où elles

furent pratiquées :

Pratiquées chez des malades affaiblis par une première intervention, elles donnent des résultats déplo-

rables. En effet, sur treize observations d’amputation

secondaire que nous possédons au total, nous trouvons neuf décès. Nous allons du reste passer en revue ces observations en étudiant séparément les gangrènes

sèches et humides.

A) GANGRÈNES SÈCHES

Dans celles-ci, pour huit amputations secondaires, nous trouvons quatre décès. Dans ces quatre cas, l'exérèse fut pratiquée à la cuisse. Deux fois, la première opéralion avait eu lieu à la jambe pour gangrène des orteils (Obs. 31, 32) et une fois à la jambe pour gangrène du pied. (Obs. 29.)

Dans l'observation 33, le malade qui avait une gangrène des orteils subit une amputation partielle du pied, puis une opération de Syme, enfin une amputation de cuisse au tiers inférieur, suivie dix jours après de mort.

Quant aux quatre guérisons, elles survinrent dans des gangrènes des orteils pour lesquelles l’exérèse porta sur ceux-ci où l’avant-pied. Les opérations itératives portèrent trois fois sur le tiers inférieur de la jambe (Obs. 27, 28, 30) et une fois au ters inférieur de la cuisse (Obs. 26).

B) GANGRÈNES HUMIDES DIABÉTIQUES

Dans ces gangrènes, les opérations itératives qui ont été pratiquées ont toujours élé suivies de mort.

En eflet, Sur cimq cas de gangrène diabétique, où l'on fut obligé de recourir à l'amputation secondaire, il y eût cinq cas de mort.

Dans une gangrène des orteils (Obs. 43) on ampute à la jambe, procédé de Marcellin Duval : suppuration abondante obligeant à désarticuler le genou : un décès. Dans l'observation 42, on pratique l'exérèse au tiers inférieur de la jambe ; on voit apparaitre du sphacèle des lambeaux, on pratique une opération itérative à la cuisse, laquelle est suivie de mort. Les trois autres cas sont des gangrènes du pied, amputé deux fois à la jambe (Obs. 44, 45), une fois à la cuisse (Obs. 46), mais la gangrène réapparaissait sur les lambeaux, obligeant à recourir à une amputation secondaire portant sur la cuisse, toutes trois suivies de décès.

Le pronostic des amputations secondaires est donc presque toujours fatal.

C'est ce qui explique la conduite de certains chirurgiens, dont le Professeur Lejars, qui recourent toujours à des amputations hautes.

Lejars disait en effet, à la séance de la Société de Chirurgie du 1* avril 1914 : « Pour dire toute ma pensée, si Je tiens pour « désirables » les amputations basses, je ne crois pas qu'on puisse, en règle, leur donner le pas sur l’amputation haute, et j'estime que, dans certaines conditions, lé grand sacrifice consenti et pratiqué ‘de bonne heure reste encore la méthode la plus sûre. »

La question ainsi résolue amène à pratiquer des amputations qui font des malades de véritables infirmes, sans compter que si, dans les mois où les années qui suivént, la gangrène récidive du côté opposé, quelle sera la situation de ce malade ? Alors que les résultats

auraient été tout autres si l'on avait pratiqué des exérèses économiques. On voit donc l'importance d’amputer à une Juste limite.

C'est ce grave problème que l’on s'est efforcé de résoudre, ces quinze dernières années. On à proposé, à cet effet, un certain nombre de signes ou d'épreuves cliniques capables d'aider le chirurgien à résoudre cette question. Tous sont basés sur l'étude de la circulation artérielle des membres inférieurs atteints de gangrène. Nous allons les passer rapidement en revue :

1° La recherche des battements des artères fémorule, poplité, tibiales et pédieuse.

2° Les résultats fournis par les épreuves cliniques suivantes :

A) Épreuve de Cosacesco : On-fait avec le dos du couteau, de la racine à l'extrémité du membre, un trait. On étudie ensuite le moment d'apparition et l'intensité de la raie rouge, qui indique la valeur de la circulation collatérale et, par suite, le nivéau de l’amputation.

N'avant aucune expérience de cette méthode qui n’a jamais été mise en pratique dans le service, nous ne la signalons qu'à titre d'indication.

B) L'épreuve de l'hyperémie comparée de Moskowitz, qui peut être faite de trois manières différentes :

a) En 1909, dans la semaine médicale, Lejars l'indique comme suit : « On maintient élevés les deux membres inférieurs pendant quelques minutes, puis on enroule à la racine une bande de caoutchouc suffisamment serrée pour réaliser l’hémostase complète. On la laisse en place cinq minutes, on la retire alors, des deux

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côtés, et l'on regarde : du côté sain, la coloration rougé ou rosée fuse en quelques instants jusqu'aux orteils ; du côté gangrené, elle se prolonge aussi, quelquefois, jusqu'au pied, jusqu'à la limite du sphacèle ; plus souvent, elle cesse à une hauteur variable sur la jambe, ou ne descend pas au-dessous de la rotule. Elle indiquerait de la sorte le niveau où l’ämputation pourrait se faire avec sécurité. »

En 1914, Lejars propose une technique plus simple et inollensive ;

b) « Il suffit, écrit-il, de tenir le membre en attitude verticale pendant une ou deux minutes, puis de l'abaisser dans le plan horizontal ou au-dessous, pour assister au même phénomène : l'hyperémie active se manifeste par une teinte plus ou moins rouge de la peau, dont l'aspect et les limites inférieures servent à préciser, Jusqu'à un cer ain point, l'aire vascularisée. »

c) Enfin, d'autres auteurs la pratiquent de la manière suivante :

Après avoir soulevé le membre, on enroule une bande d'Esmarch serrée jusqu’à la rac ne du membre, on la laisse quelques minutes, puis, la retirant, on voit descendre une teinte rouge uniforme qui s'arrête à la limite des tissus irrigués, alors que du côté sain, après la même opération, elle descend jusqu'à l'extrémité du membre.

Cette épreuve semble devoir être appliquée dans tous les cas de gangrènes du membre inférieur. Un certain nombre d'auteurs lui ont reproché d'être brutale et dangereuse pour des artères qui, dans nombre de

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cas, sont fragiles, athéromateuses. Mais, appliquée suIvant la deuxième méthode que nous avons indiquée, cette objection ne subsiste plus. De plus, chez les malades où elle fut pratiquée, elle nous a fourni, comm : nous le verrons plus loin, des renseignements qui méritent d'être pris en considération.

c) L'épreuve de l’oscillométrie : On cherchera aux différents niveaux du membre les amplitudes données par l'oscillomètre. « Dans les gangrènes par oblitération artérielle, quelle qu'en soit la cause, on constate une diminution de Mx. Mn. lo. Le rapport de l'indice du côté malade au côté sain indique assez bien la proportion des lésions. (Jeanneney.)

Babinski et Heitz font remarquer que quelques cas de diminution du calibre artériel d’origine fonctionnelle vaso-motrice s'accompagnent d'une diminution plus ou moins durable de l'indice. Il est intéressant de savoir reconnaître ces cas, pour faire bénéficier le malade d'amputation plus économique.

Ces spasmes cèdent aux épreuves vaso-dilatatrices, en particulier à celle du bain chaud local de Babinski et Heitz, qui consiste à immerger dans un bain d’eau à 40° pendant vingt minutes le membre malade. On voit les signes fonctionnels s’amender, en même temps que l'indice oscillométrique revient à la normale et même devient plus considérable que normalement. Positive sur un membre en vaso-constriction, elle est nulle dans une oblitération vraie. Epreuve qui peut être intéressante, mais dont nous n'avons aucune expérience.

Dans les pages qui vont suivre, nous allons étudier la valeur de ces différent

S signes el épreuves cliniques, d'après le

S Cinquante et une observations que nous avons recueillies dans le service du Professeur Delbet.