QUE DOIT-ON FAIRE DANS LA LUXATION SANS PLAIE

Si la luxation est seulement sous-astragnlienne, tout le monde est d’accord ; il faut d’abord chercher à réduire. Mais si elle est complète, doit-on encore essayer de réintégrer l’os dans sa position normale, à l’aide des manœuvres ordinairement employées dans la réduction des luxations.

M. Nélaton (1) s’exprime .ainsi à propos de la luxation complète sans plaie : « Nous pensons que, dans la plupart des cas, pour ne pas dire tous, la réduction ne doit pas être tentée. En effet, il ne faut pas oublier que F astragale est un os dont presque toutes les faces sont articulaires, qu’il ne reçoit de vaisseaux que par des points très-peu étendus, que, par conséquent, lorsqu’il est déplacé en totalité, il est à craindre qu’ayant perdu tout moyen de vivre il ne se conduise comme un véritable corps étranger, qu’il se nécrose et donne lieu à une inflammation des plus graves de l’articulation et des parties qui l’entourent. Si l’on consulte les auteurs qui ont tenté la réduction dans cette circonstance, on voit que, dans la plupart des cas, cette réduction est très-difficile, sinon impossible; on voit qu’il faut, pour remettre l’os en place , exercer une pression très-violente sur les parties molles déjà distendues par les saillies osseuses; dans ce cas, n’a-t-on pas à craindre la destruction de la peau qui a déjà beaucoup de tendance à se modifier ? La théorie indique donc formellement, dans ce cas, l’extirpation de F astragale. »

Oui , mais l’expérience est venue , si je ne me trompe, infirmer

(1) Éléments de pathologie chirurgicale , t. Il, p. 485.

l’opinion que les prévisions de la théorie avaient suggérée à l'émanent clinicien que je xiens de citer. Sur 78 faits de luxation complète sans plaie, réunis par Broca (1), il signalait 19 réductions. Sur 12 cas de luxation complète, sans plaie primitive (2), que j’ai pu réunir, et qui sont postérieurs à la statistique de Broca, au moins par la date de leur publication, cinq fois la réduction a été obtenue; en somme, 24 réductions sur 90 cas, c’est-à-dire près du quart. Je ferai observer, en outre, que les chiffres que je présente ne donnent pas une notion bien exacte de la proportion relative des réductions, car les chirurgiens font plus volontiers les honneurs de la presse aux faits qui ont exigé une opération, qu’à ceux dans lesquels on a pu réduire. Meme, avec ces éléments défavorables, on arrive, comme je viens de le dire, à près d’une réduction sur quatre cas.

C’est là, à n’en pas douter, une proportion assez encourageante, non pas pour eng’ager le chirurgien à chercher à replacer l’os coûte que coûte, mais pour l’empêcher de passer outre sans tenter la réduction par des manœuvres aussi modérées que le comporte la circonstance. Je signalerai ici en passant la section du tendon

(1) Société de chirurgie , séance du 9 mai 1860; Gazette des hôpitaux, 1860. p. 236.

(2) Fait cité dans la thèse de doctorat de Grénier; Paris, 1860: Essai sur les luxations de Y astragale, p. 12.

Fait d’Edward Crooke dans The Lancet, t. II, p. 593; 1861.

Deux faits d'Heyfelder dans The Dublin quarterly Journal of mcd. sc., t. XXXIII, p. 67; 1862.

Deux faits de Frédérik Legros Clark, dans The medical Times , î. II, p. 83:

Fait de Lane dans The Lancet, t. II, p. 546; 1863.

Fait de Gay : Gazette des hôpitaux , 1862, p. 170.

Deux faits de Foucher rapportés plus loin.

Deux faits de Jarjavay, l'un rapporté plus loin, l’autre observé dans son service;

d’Achille, opérée chez un'malade deCock (i), avant toute tentative de réduction.

La luxation , autant qu’on peut en juger d’après la description assez incomplète qui en est donnée par Edwards, était sous-astragalienne, et accompagnée de] fracture du col de l’astragale. Elle fut réduite sans grande difficulté. Pourquoi la section du tendon d’Achille fut-elle pratiquée sur ce malade, chez qui l’on employa néanmoins le chloroforme? Quel avantage s’en promettait le chirurgien? C’est ce que n’explique, nullement le rapporteur de l’observation, et ce qu’il ne nous a pas été donné de deviner. On voit du reste, dans une lecture sur les luxations de l’astragale, par Frédérik Leg’ros Clark (2), l’auteur dire que, dans un cas où le spasme musculaire était très-prononcé, il était prêt à couper le tendon d’Achille, mais le chloroforme suffit pour permettre la réduction.

Mais la réduction n’est pas possible; que faire? Ici quatre voies se présentent au chirurgien : amputer, chercher à réduire au moyen des débridements, extirper l’os, attendre, et, s’il y a lieu plus tard , pratiquer l’extraction totale ou partielle de l’astragale.

L’amputation a été préconisée par M. Chassaigmac (3) , qui a déclaré à la Société de chirurgie, qu’il regrettait de ne pas avoir amputé deux malades atteints de luxation de l’astragale , qui , à peu d’intervalle, s’étaient présentés dans son service. Chez l’un, l’astragale avait été extirpé dix jours après l’accident, et le malade survivait depuis neuf mois avec un pied inutile, et entouré de nombreuses fistules. L’autre malade était entré à l’hôpital le 3 avril, et, dans la relation de ces faits présentée par M. Servouin,

(1) The medical Times , t. I, p. 455; 1862.

(2) The medical Times, t. II, p. 83; 1863.

(3) Gazette des hôpitaux, 1860, p. 204.

interne du service (IJ, nous voyons qu'il a succombé le 6 mai. L’ablation de l'astragale avait été faite immédiatement. Pas de plaie primitive chez ces deux malades. Mais , si nous lisons ces deux observations, nous voyons que l’un de ces blessés, celui qui a succombé, était affecté de lésions multiples, sur lesquelles l’extraction de l’astragale ne pouvait rien. Il avait reçu sur les deux jambes une pierre du poids de 1,500 kil. , et voici la relation de sa blessure :

Du côté droit, luxation de l’astragale, fracture de la malléole interne, bosses sanguines sur la cuisse.

Sur le membre g’auche, subluxation du tibia en dehors, fracture comminutive des deux os au tiers supérieur, fracture du péroné seul au tiers inférieur. Le pied et la jambe sont très-mobiles. Prostation et anéantissement marqués. Faut-il s’étonner qu’après un pareil traumatisme, l’extraction de l’astragale n’ait pas sauvé le malade; mais l’amputation eût-elle donné de meilleurs résultats ? Il est permis d’en douter. Les désordres dont la jambe gauche était le siège me paraissent ici avoir dû notablement ajouter à la gravité du pronostic. Quant au premier malade qui avait été, nous dit l’observation, soumis à deux reprises différentes à des tentatives infructueuses de réduction, tentatives portées assez loin pour rompre le ligament latéral interne du cou-de-pied, il survivait avec un pied mal conformé, inutile et fîstuleux. Oui, mais enfin il vivait, ce qui n’arrive pas toujours aux gens qui ont subi l’ amputation sus-malléolaire.

Ces faits, vus de près, ne me paraissent donc nullement motiver la préférence que M. Chassaignac semble accorder à l’amputation. Pris tels quels, et sans tenir compte de la multiplicité des lésions dont était atteint le second malade, ils pourraient meme conduire à une conclusion tout opposée.

(1) Gazette des hôpitaux, 1860, p. 239. 1864. — Dubrueil.

Sur 5 malades amputés immédiatement pour des luxations de l'astragale, 3 sont morts (1), tandis que l’extraction entre les mains de M. Chassaig-nac n’a donné que 1 mort sur 2 cas, c’està-dire une proportion moindre.

Je crois qu’il n’est pas nécessaire d’insister plus longtemps silice point, et que, dans le cas de luxation sans plaie, l’amputation ne doit pas même être mise dans la balance.

L’arthrotomie ou débridement de l’articulation nous donne deux succès sur deux cas. Dans l’un de ces cas opéré par Desault (2), Bicliat raconte que le blessé resta cinq mois à l’Hôtel-Dieu, qu’il sortit des esquilles, et que le malade finit par g-uérir à une g-êne près dans les mouvements. Dans l’observation de Nanula (3) citée par Rog-netta, il est dit, sans commentaire, que le malade g-uérit. Tels sont les résultats fournis par l’artlirotomie pratiquée pour remédier à l’obstacle que Desault croyait apporté à la réduction par la prétendue étroitesse de l’ouverture capsulaire.

De prime. abord ces faits sont séduisants ; mais, en dehors de ce qu’a de problématique l’étroitesse de l’ouverture capsulaire, deux faits ne sont pas suffisants pour tirer des conclusions probables, et cette opération a le tort immense d’établir forcément une plaie pénétrante de l’articulation.

La striction que les tendons ambiants exercent sur l'os luxé, sigmalée par Letenneur (4) et bien avant lui, la difficulté que l’on éprouve à faire sortir l’ong-let qui termine la partie postérieure de l'astragale de la dépression qui sépare les deux surfaces articulaires supérieures du calcanéum, l’enclavement, sont des obstacles plus sérieux et auxquels l’arthrotomie ne remédie nullement. Cette opération ne me paraît donc pas devoir être tentée.

(1) Gazette des hôpitaux , 1860, p. 236.

(2) OEuvres chirurgicales de Desault, t. I, p. 435; Paris, 1801.

(3) Archives générales de médecine, t. Iïï, p. 522; 1833.

(4N, Revue médico-chirurgicale, î. XII; 1854.

A côté de l’arthrotomie, je rangerai la ténotomie, partant, bien entendu, sur les tendons qui étranglent l’os déplacé, et non sur le tendon d’Achille comme dans l’observation déjà citée de Cock. Broca (1) a réuni quatre faits de ténotomie empruntés à Chaussier, à Despaulx, à Solly et à la clinique de Marseille ; la réducion put être obtenue deux fois. De ces cas, je rapprocherai celui de Shaw (2), où la section du tendon du long fléchisseur ne permit pas la réduction.

La ténotomie ne doit, ce me semble, être mise en usage qu’en tant que les tendons paraissent apporter à la réduction un obstacle marqué. Faite par la méthode son s-cutanée, elle aurait moins d’inconvénients.

Voyons maintenant ce que donne l’expectation.

Il peut arriver deux choses parfaitement distinctes : ou les téguments sont très-fortement tendus, les liens fibreux très-largement déchirés et quelquefois l’astragale fracturé, ou bien il n’y a pas de fracture de cet os et le désordre est aussi modéré que le comporte la circonstance. Dans le second cas, l’os déplacé n’est pas fatalement condamné à la nécrose et il peut se faire qu’il reste dans sa nouvelle position sans déterminer un travail phlegmasique suffisant pour entraîner son élimination.

Pour les luxations sous-astragaliennes , je me contenterai de citer le fait inédit de Thierry (3) communiqué par Broca à Malgaigne et inséré par ce dernier dans son traité des luxations. « 11 n’y eut pas d’accident, et à la longue, la marche s’effectua sans douleur ni claudication.» — Quant aux luxations complètes, il n’est pas difficile d’en réunir un certain nombre qui, non réduites, n’ont pas non plus produit d’accident.

(1) Gazette des hôpitaux , 1852, p. 241.

(2) London med. Gaz., t. XX, p. 588; 1837. (3) Malgaigne, .Traité des uxations , p. 1033.

Malgaigne(l) signale trois faits de luxations complètes en avant sans plaie, qui n’ont pu être réduites et ont été abandonnées à elles-mêmes, sans qu’il soit survenu ni suppuration, ni nécrose. Deux sont dus à Guthrie (2), l’autre est de Malg’aig'ne. Dans une luxation complète en dehors également sans plaie, observée par Dupuytren (3), l’os ne put être remis en place; il survint une eschare superficielle, ne communiquant pas avec l’articulation, et deux mois après l’accident, le malade pouvait très-bien se servir de son membre.

B. Phillips (4) a observé et publié deux faits de luxations complètes en arrière, où la réduction fut impossible, et nonobstant les malades marchaient tout aussi bien qu’auparavant. Le cas de luxation par rotation sur place signalé par Foucher (5) montre que l’os a pu rester dans sa nouvelle position sans qu’il soit survenu aucune complication qui ait laissé des traces.

Pour les luxations par renversement, Malg'aig'ne (6) cite des faits où l’astrag'ale est resté luxé, sans être éliminé. Enfin la première observation de Frederik Legros Clark (7), que je n’hésite pas à ranger parmi les luxations par double rotation, montre qu’un déplacement aussi complexe n’a pas empêché le malade de guérir et de marcher au bout de quelque temps avec une simple canne.

On voit donc qu’il est aisé de fournir pour chaque espèce de luxation quelque cas de guérison sans réduction. Sans doute dans certains faits analog’iies, le membre n’a que très-imparfaitement

(1) Traité des luxations , p. 1051.

(2) The Lancet , 1823-24, p. 476.

(3) Leçons orales de clinique chirurgicale , t. II, p. 10 et 23.

(4) London med. Gaz., t. XIV, p. 596; 1834.

(5) Revue médico-chirurgicale , t. XVII, p. 203; 1845.

(6) Traité des luxations , p. 1064.

(7) Medical Times , t. II, p. 83; 1863.

recouvré ses usages, et nous voyons Dupuytrenet Smith (1) extirper l’astragale à des malades qui, affectés de luxation ancienne non réduite, ne pouvaient se servir de leur pied. Singulier remède pour qui connaît l’iiistoire du malade à qui Norman avait enlevé l’astragale, et qui se trouvait gêné au point de se faire couper la jambe deux ans plus tard (2) ! Cette gêne des mouvements me paraît du reste, d’après les cas que j’ai cités, être loin d’être la règle.

Voyons maintenant ce qui arrive lorsque la peau, trop tendue, se mortifie, lorsque l’articulation suppure. Dans ce cas, la nécrose de l’os déplacé est à peu près inévitable, et la ressource à mettre en usage est l’extraction de l’astragale. La statistique de M. Broca (3) indique que l’extraction consécutive, faite 23 fois pour des cas de luxations irréductibles, a donné 24 guérisons; elle a été suivie une fois de l’amputation de la jambe, faite avec succès.

L’extirpation consécutive de la tête de l’astrag'ale, faite 2 fois, a donné 2 succès.

Je n’ai pu mettre à profit la statistique d’Heyfelder (4), elle est incomplète et trop peu détaillée. Aux faits colligés par M. Broca, je puis en ajouter 5, 2 publiés par Heyfelder (3), 2 que M. Foucher a bien voulu me communiquer et 1 que je dois à la bienveillance de M. Jarjayay. A ces observations, je n’ai pas voulu enjoindre quelques autres, trop brèves et trop obscures pour que l’on puisse avoir une certitude sur leur sig-nification et leur valeur. En somme, sur les 5 faits que j’ajoute à ceux de Broca, on compte 5 g’uérisons. Dans les trois faits inédits que je rapporte ci-après, la luxation était

(1) Malgaigne, Tiaité des luxations, p. 1064.

(2) Astley Cooper, OEuvres chirurgicales , traduction de Chassaignac et Richelot , p. 53.

(3) Gazette des hôpitaux , 1860, p. 236.

(4) Traité des résections, traduction française, p. 146.

(5) The Dublin quarterly Journal of medic. science, t. XXXIII, p. 67; 1862.

compliquée de fracture de l’astrag*aie ; l’extraction n’a porté que sur le fragment postérieur. Je reviendrai, du reste plus tard, sur ces faits-là. Voici les observations.

OBSERVATION ïre de M. Foueher.

L , maçon, âgé de 28 ans, entre à l’hôpital Necker, le 8 mai

1860. Cet homme est tombé, le matin même, d’un premier étage, et ne sait pas quelles sont les parties de son corps qui ont porté sur le sol, dans sa chute.

A son entrée, on constate une déformation considérable du cou-depied droit qui est élargi transversalement ; le talon est aplati et la plante du pied légèrement tournée en dehors ; le pied ne peut être reporté dans le même sens ; l’avant-pied semble raccourci.

On constate une fracture du péroné au-dessus de la malléole externe, la malléole interne est arrachée à son sommet, et on sent très-distinctement une dépression qui sépare les deux fragments et la saillie nette et tranchante du fragment supérieur. En arrière de la malléole , au delà de la dépression qui existe en ce point , entre la malléole et le tendon d’Achille, on trouve une saillie dure que l’on pense être formée par la tête de l’astragale ou par l’un

des bords de la poulie astragalienne. La partie inférieure de fa

jambe est rouge et tuméfiée ; la peau n’est pas déchirée, mais elle est tendue au niveau de la saillie de l’astragale. Comme le malade souffre beaucoup, M. Foueher le soumet à l’emploi du chloroforme pour faire les tentatives de réduction.

Il fut facile de ramener le pied dans son axe normal , mais M. Foueher ne put jamais parvenir à réduire l’astragale et crut devoir cesser des manœuvres qui pouvaient augmenter l’inflammation ; la jambe fut placée dans une gouttière et recouverte d’ mi cataplasme émollient.

13 mai. Le malade .accuse une douleur très-vive au niveau des malléoles, et en examinant le membre, on aperçoit une plaie encore superficielle au niveau de la malléole interne. Les cataplasmes sont continués, mais les jours suivants, la plaie prend un aspect violacé, puis noirâtre, et la chute d’une eschare, qui se fait le 16 , met à découvert, dans l’espace de 2 centimètres, une surface articulaire qu’il est facile de reconnaître comme un des bords de la poulie astrag’alienne, et qui fait saillie entre la malléole interne et le tendon d’Achille.

Le lendemain 17, le malade souffre beaucoup et est dans un état d’agâtation continuelle; la suppuration est abondante et l’astragale apparaît dans une plus grande étendue; M. Foucher se décide à en faire l’extraction.

L'astrag’ale est bridé en avant par les tendons du jambier postérieur et du fléchisseur et l'artère tibiale postérieure , en arrière , par le tendon d’Achille.

Après avoir agrandi la plaie par en bas et surtout par en haut, en évitant de léser les tendons et l’artère, le chirurgien peut reconnaître, au moyen du doigt plongé profondément, que l’os est maintenu solidement dans sa position. En arrière , on rencontre une surface fracturée; la partie mise à nu est l’un des bords de la surface articulaire supérieure; la face supérieure ou poulie astragalienne est tournée en haut et en dedans. L’os est complètement détaché en bas, en haut, en arrière et en dehors, et maintenu seulement par les ligaments résistants de sa face interne. Après avoir enlevé la pointe de la malléole interne qui ne tenait plus au reste de l’os que par quelques liens fibreux, M. Foucher coupa avec de forts ciseaux les fibres ligamenteuses qui fixaient l'astragale en dedans ; ce temps de l’opération fut le seul à offrir quelque difficulté. Après avoir enlevé l’os , on put voir qu’il était fracturé au niveau de son col , la tête étant restée en place. La surface fra turée était tournée en arrière et en haut, le bord postérieur regardait en avant et en bas, la face supérieure en dedans et en haut, la

face inférieure en dehors et en bas ; d’où il suit que l’os en se luxant et en abandonnant à la fois la surface tibiale et la surface calcanéenne, avait subi un mouvement de rotation autour de son axe vertical, que sa partie postérieure était devenue antérieure, et réciproquement. Ce mouvement avait été tel que la surface malléolaire externe regardait en dedans et un peu en bas , et l’interne en dehors. Le mouvement avait probablement eu lieu autour des liens fibreux fixés à la face interne de l’os devenue externe.

L’écoulement de sang fut peu abondant, et il n’y eut pas lieu de faire de ligature. Le membre fut placé dans une gouttière, et soumis à l’irrigation continue.

Les jours suivants le malade souffre moins ; cependant le membre reste encore tuméfié et fournit une suppuration abondante. Bientôt les tendons des muscles jambier postérieur et fléchisseur commun des orteils, qui avaient été mis à nu, commencèrent à se mortifier, ainsi que la peau voisine. Ces diverses parties se détachèrent le 3 juin , et laissèrent à nu une plaie profonde et anfractueuse , recouverte de bourgeons charnus de bon aspect.

L’état général devint plus satisfaisant ; la tuméfaction bornée au cou-de-pied diminua encore.

La seule complication qui se manifesta pendant ce travail d’élimination, fut un abcès situé au niveau et en arrière de la malléole externe, qui fut ouvert le 26 mai et se cicatrisa rapidement.

A partir de ce moment, la cicatrisation marcha régulièrement, et, le 17 juin, lorsque l’irrigation continue fut supprimée, la plaie était peu profonde et fournissait peu de pus. Elle put être pansée simplement. Quelques jours plus tard on ajouta au pansement simple quelques bandelettes de diacbylon , ayant pour but de maintenir le pied qui avait une tendance marquée à se renverser en dedans.

Le 20 juillet, la cicatrisation était complète , et on crut pouvoir permettre au malade de se lever, en lui recommandant de ne marcher qu’avec des béquilles , sans toucher le sol avec le pied

malade. Mais il ne tint nul compte de la recommandation , et voulut essayer la force de son pied , en s’exerçant à marcher dans la salle sans béquilles et en s’appuyant sur les lits.

Bientôt la plaie se rouvrit dans l’étendue d’un centimètre et demi, et ne se cicatrisa pas durant un mois, malgré l’emploi des pansements les plus variés. Le malade fut envoyé le 23 août à l’asile de Yincennes , où sa guérison s’est consolidée.

M. Foucher a revu cet homme le 8 octobre 1860. Le pied est à peine déformé; le bord interne , qui s’était incliné en bas, est revenu dans sa position normale, de façon que, pendant la marche, toute la plante du pied porta sur le sol. Les mouvements du coude-pied sont abolis, mais il y a une certaine mobilité dans la région médio-tarsienne.

En dedans , on voit une cicatrice régulière ; la jambe n’est raccourcie que de 2 centimètres , ce que l’on peut corriger avec un soulier à talon élevé; mais celui que porte le malade est lourd et mal fait. Cet homme marche avec un bâton et s’appuie encore difficilement sur son pied. Mais il est certain qu’avec une chaussure mieux faite , et lorsque le pied aura recouvré un peu plus de force , la marche sera régulière.