CHAPITRE VI

Les flexions peuvent êlre prévenues, guéries, lorsqu'elles sont prises à leur début ; les accidents qu'elles causent peuvent êlre combattus et arrêtés ; mais la cure radicale d'une flexion irréductible est dangereuse et impossible.

Faut-il traiter toutes les flexions ? Telle est la première question k laquelle nous avons à répondre. L'antéflexion peu prononcée est, nous l'avons dit, une disposition presque normale ; au moins n'entraîne-t-elle pas des accidents sérieux et des complications graves. Cependant le catarrhe utérin accompagne souvent les antéflexions réductibles : des douleurs lombaires vagues, des dysménorrhées ou des métrorrhagies plus ou moins importantes sont pour le médecin des avertissements de ne pas laisser s'aggraver une difformité qui peut entraîner des troubles sérieux du côté du petit bassin. Les rétroflexions peu prononcées s'accompagnent le plus ordinairement d'abaissement de l'utérus, et dans ces cas-là, on doit tenter la cure radicale si l'on ne veut voir survenir des chutes de l'utérus. En un mot, toutes les flexions ne font pas souffrir, mais toute flexion doit être traitée dès qu'elle cause la moindre souffrance.

Nous allons donc discuter : 1° la cure radicale et 2° le traitement palliatif.

Simpson, Yalleix, par leurs tentatives hardies, voyant disparaître la douleur dès que l'utérus était redressé, proposèrent de laisser à demeure des redresseurs dans l'utérus. Dans notre

§ 36 des conclusions, nous résumons les objections qu'on peut faire à cette méthode. Nous nous souvenons d'un épisode du congrès des savants à Vienne, où la question fut jugée et décidée à l'unanimité. C'était le 20 septembre 1856, et M. de Scanzoni présidait la section de gynécologie. M. le docteur Hennig lut un travail dans lequel il résuma l'histoire de dix cas de flexions (six antéflexions, trois rétroflexions, une latéroflexion), observés dans sa pratique. Cinq de ces déformations utérines étaient incurables (causées par des fibroïcles, des vices congénitaux de conformation) d'après l'orateur : les cinq autres cas guérirent par suite d'applications répétées de la sonde utérine qu'on laissait à demeure. M. Hennig n'observa aucun symptôme fâcheux, et il conclut en disant que le traitement mécanique des flexions n'était ni inutile ni dangereux. Une discussion très vive s'engagea, et après des discours prononcés par Scanzoni, Detschy, Spaeth,Kilian,Retzius, Grenser, l'assemblée vota à une très forte majorité l'ordre du jour suivant : « La section de gynécologie du congrès des savants s'élève contre le traitement mécanique des flexions utérines : elle regarde ce mode de traitement comme dangereux, presque toujours inutile, et dans les rares cas où son action a été bienfaisante, ce n'a été que d'une manière transitoire; les professeurs sont engagés, au nom de l'humanité, à combattre dans leurs cours le traitement mécanique des flexions et à former des élèves dont les doctrines soient opposées à ce mode de traitement. »

Cette sentence est un peu sévère, et nous pensons avec Virchow et Mayer, que dans certains cas, fort rares du reste, le traitement mécanique peut favoriser la guérison. Nous nous élevons complètement contre l'emploi d'un appareil laissé à demeure dans un organe enflammé, contre ce pieu, suivant l'énergique expression de M. Malgaigne, qui vient irriter et

léser l'utérus. Bien qu'il soit démontré que le redresseur utérin ne cause pas toujours des métrites ou des accidents graves, les complications qu'il cause sont souvent mortelles et toujours à redouter. Le praticien le plus habile ne peut être certain du complet repos, de l'immobilité absolue de la patiente ; en admettant môme qu'il n'y ait pas de mouvements brusques et involontaires, la malade peut-elle s'empêcher de faire une torte inspiration et de comprimer brusquement l'utérus maintenu par cette sorte de tuteur interne? Aussi, tout en préférant d'autres moyens, nous devons le dire, faisonsnous une grande différence entre le redressement momentané de l'utérus par la sonde utérine et les redresseurs qu'on laisse à demeure dans la matrice. Pour dilater un rétrécissement de l'urèthre chez l'homme, on passe successivement des sondes de plus en plus volumineuses ; on les fait garder une heure ou deux, mais jamais il n'est venu à l'idée des chirurgiens de laisser l'instrument dans l'urèthre pendant des jours ou des semaines.

Il est enfin des cas où la guérison est impossible, ce sont les cas d'adhérences, soit par suite de pelvi-péritonites, soit par la formation de tumeurs en contact avec l'utérus. Ces cas-là ne doivent pas être traités par les redresseurs ; tout procédé mécanique serait dangereux et doit être rejeté.

Le redressement momentané de l'utérus a pour effet de dilater le canal cervical et d'empêcher les adhérences. Mais il faut le dire, ce n'est pas le meilleur moyen de triompher de l'inflammation qui complique si souvent les flexions. Quant aux mèches introduites dans le rectum et proposées par M. Huguier pour maintenir réduites les rétroilexions réductibles, nous les rejetons. Nous avons, dans plusieurs cas, pu constater les douleurs atroces que ces mèches, qui, pour être actives, doivent être volumineuses, causaient aux malheureuses patientes. Les

pessaires n'ont aucune action, et ne sont pas plus utiles dans les flexions que dans les versions.

Toutes les flexions anciennes s'accompagnent de signes d'inflammation locale.

Notre aimé maître, M. Chassaignac, a spécialement étudié les causes de cette inflammation locale ; d'après le chirurgien de Lariboisière (Traité des opérations chirurgicales, t. II, p. 926 et suiv.), les déviations de la forme et de la position de l'utérus donnent lieu à des accidents de deux ordres : à des accidents fonctionnels, à des accidents douloureux ; ces derniers sont dus au ballottement ou secousses que subit l'utérus dévié. Aussi M. Chassaignac cherche-t-il à immobiliser l'utérus par tous les moyens possibles : ceinture hypogastrique, pessaires : ou bien en favorisant l'embonpoint des malades; l'utérus ne ballottera pas dans un bassin rembourré de tissu adipeux.

Sans nul doute, le ballottement est douloureux et contribue à provoquer les inflammations de l'utérus. La plupart des pelvi-péritonites traumatiques ne reconnaissent pas d'autre cause, aussi sommes-nous complètement avec M. Chassaignac lorsqu'il réclame une ceinture hypogastrique. Une ceinture hypogastrique large, faite spécialement pour la malade, embrassant bien l'hypogastre, soutient les pressions exagérées de l'intestin et empêche les efforts brusques, les hoquets, les accès de toux, les efforts de défécation, d'agir directement sur l'utérus. L'utérus fléchi n'aura pas à supporter le poids de tous les viscères et les compressions brusques et inopinées. Nous n'avons pas autant de confiance dans les pessaires, qui nous ont toujours donné les résultats négatifs et qui sont douloureux dans le principe et inefficaces à la longue.

Mais il nous semble que M. Chassaignac a négligé un des éléments essentiels de la question :' je veux parler de la congestion menstruelle. Si l'on eût tenu compte de la réplétion mensuelle

des vaisseaux utérins, il eût été facile de répondre aux phrases suivantes du même auteur (loco citato, p. 932) : « Sans connaître au juste en vertu de quelle cause et par quel mécanisme les accidents des déviations utérines se modifient et disparaissent avec le temps, il est positif que leur durée est temporaire A cet égard, nous pourrions mettre un observateur quelconque en demeure de nous montrer une femme d'un certain âge souffrant encore d'une déviation utérine dont elle aurait conservé les effets depuis sa jeunesse. Si la nonexistence d'une pareille observation est un fait exact et démontré, et il l'est pour nous, c'est la meilleure preuve que l'on puisse donner que les accidents des déviations utérines sont essentiellement temporaires de leur nature. »

Oui, la flexion peut être douloureuse tant que la menstruation est gênée ; elle peut ne causer aucune douleur lorsque les règles se produiront régulièrement ; elle peut passer inaperçue à l'âge de la ménopause.

Pour en revenir au traitement, l'essentiel est d'abord de favoriser la fonction menstruelle de l'utérus ; ensuite d'empêcher la congestion sanguine de chaque mois de venir provoquer ou réveiller des accidents inflammatoires graves, dont la conséquence serait une altération du parenchyme utérin.

Les indications sont les suivantes :

Une femme atteinte de flexion n'a pas ses règles ; et ici il peut se présenter plusieurs alternatives :

1° L'utérus n'a plus sa tonicité ordinaire ; anormalement disposé, il est de plus ramolli; la contraction des fibres utérines se fait irrégulièrement; certains points n'ont plus la puissance contractile nécessaire pour rompre les vaisseaux superficiels. L'indication est de rendre à l'utérus sa puissance contractile ; les moyens sont nombreux : passons-les rapidement en revue.

L'électricité a réussi à M. Fano, Àlph. Guérin, Fremineau.

Grâce à un courant électrique, on a pu rendre aux muscles utérins leur tonicité 5 on ne guérira pas toujours la flexion, on ne redressera pas toujours l'utérus, mais on rendra la difformité moins dangereuse. Le moyen peut être employé et donnera d'excellents résultats, nous en sommes convaincu. L'application de sangsues sur le col peu de temps avant les règles, moyen préconisé par notre maître, M. de Scanzoni, est souvent très utile ; mais il faut que les sangsues soient appliquées sur le col et non dans les culs-de-sac; il faut en appliquer trois ou quatre au plus pour que l'hémorrhagie soit peu abondante.

Dans quelques cas, M. Guérin a ponctionné la lèvre saillante d'un utérus fléchi, et le léger écoulement de sang soulageait immédiatement la malade et diminuait le volume de la lèvre. Nous nous sommes, dans plusieurs occasions, servi d'un instrument construit par M. Mathieu, fig. 6 et 7, c'est le scarificateur du col de l'utérus, souvent employé par M. le docteur C. Mayer, et dont l'action est très prompte, peu douloureuse, laissant des cicatrices peu marquées, pouvant agir sur une seule lèvre du col utérin, ce qui est fort important dans les flexions. On peut graduer la quantité de sang à retirer de l'utérus. Je préfère ce scarificateur à la ponction avec un bistouri, dont la vue effraye plus ou moins la malade et dont les incisions sont douloureuses et doivent être multipliées pour être efficaces.

On retirera un bon effet des émissions sanguines locales toutes les fois que les culs-de-sac seront chauds et tendus et qu'il y aura crainte de périmétrite. Dans ces cas-là, le repos sera ordonné, et si la congestion utérine est trop forte, il sera bon d'appliquer simultanément quelques sangsues au pli de Faine. Un rapport anatomique important a été signalé par M. Rouget et rend compte de l'effet presque merveilleux de la saignée locale en ce point ; d'après le professeur de Montpellier, des veines

nombreuses, logées au centre du ligament rond et émanées des plexus utérins, établissent, par l'intermédiaire du plexus pudendalis avec lequel elles s'abouchent au-devant du pubis,

Fie. 6.

Fin. 1.

une communication entre les organes érectiles de la copulation et ceux des organes génitaux internes.

On comprend l'importance de ce moyen lorsque les règles ne se produisant pas, il reste une congestion dangereuse de l'utérus et des organes pelviens.

Kiwisch avait préconisé, pour rendre à l'utérus toute sa tonicité, un mode de traitement tout spécial ; je veux parler de la douche ascendante appliquée sur le col.

La projection violente de l'eau tiède ou froide sur le col de la matrice produit deux effets bien nets : d'abord, par cette méthode on provoque des contractions utérines très vives ; c'est ainsi que des utérus volumineux et paresseux sont rapidement ramenés à un volume moindre ; sous l'influence de ce moyen, les règles longues et abondantes, les menstruations qui durent huit à dix jours, cessent rapidement et ne durent plus que deux à trois jours. De plus, par la température plus ou moins froide de l'eau injectée, on diminue la congestion locale. On peut employer pour les douches utérines l'appareil de Kiwisch que j'ai fait dessiner dans le traité d'accouchement de Scanzoni. Mais cet instrument très volumineux ne peut être manœuvré par la malade seule. L'irrigateur Eguisier n'a pas assez de force de projection et ne peut être gradué. M. Mathieu a construit un appareil très simple et fort ingénieux (fig. 8).

Une extrémité D de l'appareil plonge dans un vase plein du liquide à projeter ; la boule Cr en caoutchouc est comprimée en

même temps que le robinet qui la surmonte est fermé ; quelques pressions suffisent pour faire arriver le liquide dans cette boule ; on ouvre le robinet et on comprime la boule C ; le liquide peut être projeté jusqu'à une distance de 3 mètres. La malade peut graduer elle-même la force . de projection ; il n'est pas besoin d'aide pour manœuvrer l'instrument. Cet appareil bien simple peut être employé aussi pour les irrigations vaginales.

Parmi les objections faitesàcet instrument, nous signalerons la nécessité d'être hors du lit pour en faire usage, car dans le lit le liquide mouille les draps, et la malade est sujette à se refroidir : c'est pour obvier à ces inconvénients que M. Aran

a imaginé son irrigateur vaginal (fig. 9), appareil assez analogue à la sonde à double courant : le tube horizontal C est destiné h conduire l'eau dans le vagin : on peut terminer ce tube par une extrémité C, qui permet de donner, soit une injection simple, soit une douche ascendante. L'eau s'engage en À et ressort en Âr, par le tube inférieur dont la direction est oblique. Les deux tubes C et A' traversent une plaque qui, appliquée sur la vulve, empêche le liquide de sortir du vagin et de se répandre dans le lit. Grâce à cet appareil, j'ai vu des malades prendre des injections pendant des heures entières sans que les draps fussent mouillés.

Quant aux injections astringentes, aux injections d'alun, de feuilles de noyer, de tannin, elles modifient plus ou moins l'état de la muqueuse vaginale. Pour les ulcérations du col, quelques cautérisations au nitrate d'argent, l'application de sousnitrate de bismuth, d'amidon, dans quelques cas un tampon d'alun : pour les ulcérations rebelles, un suppositoire au tannin et à l'iodure de potassium, tels sont les meilleurs moyens de les combattre : nous sommes très opposé au cautère actuel, et aux caustiques puissants dont nous n'avons que trop souvent vu les tristes effets.

Un mot encore sur les bains de siège, que nous considérons comme très dangereux : outre le refroidissement causé par l'immersion d'une partie du corps dans une température différente de l'air ambiant, il y a aussi la position de la malade qui a pour effet de congestionner tous les organes du petit bassin. Nous regardons les bains de siège comme inutiles, et souvent dangereux : combien de fois des névralgies n'ont-elles pas été produites par ces bains locaux, dont l'action ne s'étend jamais jusqu'à l'utérus?

Les bains complets sont préférables, et à Lourcine, nous avons vu des malades dont les douleurs étaient intolérables, ne plus souffrir après des bains prolongés pendant deux à trois heures. Elles s'y trouvaient si bien qu'elles ne voulaient plus en sortir. On se souviendra cependant que ces bains prolongés affaiblissent notablement les malades et il ne faut pas plus en abuser que des saignées générales dont les conséquences peuvent être si funestes.

Dans les cas de stérilité, d'atrésie du col utérin, d'aménorrhée causée par le rétrécissement du canal cervical, il importe de sonder l'utérus : on se servira de la sonde utérine, soit en métal rigide, soit en gomme élastique. Il faut combattre dans les flexions anciennes cette disposition qu'a le col à s'oblitérer.