CHAPITRE I

Méthode d'examen clinique.

Pour observer des troubles aussi complexes que

ceux de l'insuffisance urinaire et noter les résultats

obtenus dans le traitement d'accès urémiques, il ne faut pas s'en rapporter uniquement aux phénomènes subjectifs, accusés par les malades, malgré l'importance que peuvent avoir des symptômes, tels que la céphalalgie.

Nous devons établir des bases de comparaison que ne puisse influencer aucune idée préconçue ; en un mot, notre observation doit s'appuyer sur des analyses chimiques et biologiques (1), jointes à toutes les autres méthodes d'examen objectif. Nous noterons assurément la diminution de la dyspnée, de la céphalée, des vomissements, des œdèmes, de la prostration ; mais nous y joindrons les variations

(1) Nos analyses chimiques et biologiques ont été faites à l'Hôtel-Dieu de Lyon, dans le laboratoire de M. le professeur Gayet, sous la direction de M. le Dr Frenkel, chef des travaux.

LE 20 dans le taux de l’albumine, de l'urée, des sels solubles ; enfin nous déterminerons chaque jour, avant comme après le traitement, la toxicité des urines; donnée très importante, puisqu'elle permet de mesurer l'élimination journalière des produits de désassimilation cédés au rein par le sang. Nous avons pu ajouter à ces notions celle de la perméabilité des reins, pour deux de nos malades auxquels nous avons fait ingérer du bleu de méthylène.

Pendant toute la durée de nos recherches, Îles malades sont soumis à un régime fixe, établi comme ration d'entretien.

Sans vouloir entreprendre de minutieuses analyses chimiques, nous nous sommes efforcés d'opérer dans des conditions toujours semblables.

C'est ainsi que l’a/bumine n'a pas été dosée, par coagulation et pesée après dessication à l'étuve. Nous nous sommes servis du tube d'Esbach, avec le réactif citro-picrique, dont les indications ont le seul mérite d'être comparables entre elles,d’une analyse à la suivante.

Nous avons recherché le sucre par la décompo- Sition à chaud de la liqueur cupro-potassique de Fehling.

La proportion d'urée par litre a été facilement calculée, au moyen de l’hypobromite de soude, dans l'ingénieux appareil décrit par M. le Dr Linossier (1898).

Les phosphates, solubles dans l'urine, ont été précipités à chaud, à l’aide d’une liqueur titrée d’azotate

= 1 — d'urane, en présence d’une solution acétique d’acétate de sodium.

Les chlorures ont été dosés avec une solution titrée de nitrate d'argent et exprimés en NaCIL.

Enfin, nous avons, chaque matin, recueilli la totalité des urines des 94 heures précédentes, en nous informant de la quantité qui aurait pu être perdue; pris leur densité, comparé leur couleur à l'échelle de Vogel et Neubauer, graduée de 1 à 10 ; examiné au microscope leur dépôt lorsqu'il s'en trouvait.

Il nous reste à fixer ce que l’on entend par la toxicité urinaire : celle-ci résumeles qualités biologiques des urines qu'on exprime par le « coefficient urotoxique » (C. U.) du professeur Bouchard.

L'organisme d’un individu élimine chaque jour, dans ses urines, une certaine quantité des produits qu'il fabrique ; les urines sont donctoxiques et, dans les mêmes conditions, d'alimentation, de travail musculaire, d'état général, elles le sont plus ou moins, suivant le fonctionnement du rein. Pour mesurer cette qualité, on les injecte à des animaux, dans leur sang; le coefficient urotoxique est « le nombre d’urotoxies fabriquées en vingt-quatre heures par un kilogramme d'homme » ; l’urotoxie étant « la quantité de toxicité nécessaire pour tuer un kilog. d'animal » (1).

On tient compte de quatre éléments: le poids de l'animal, le poids de l'homme enexpérience, la quan-

(1) BoucHARD. — Lecons sur les auto-intoxications (1887).

tité d’urines émises en 24 heures, la quantité d'urine injectée pour amener la mort.

. Le coefficient urotoxique d’un individu représente alors « la quantité de matière vivante tuée par les « toxines qu'excrète un kilogramme de son orga- « nisme »et la formule qui permet de le calculer est

la suivante :

REV ICUP

(HD 4 Formule dans laquelle X = Coefficient urotoxique : V = volume d'urines émises en 24 heures (en litres); p = poids du lapin; P = poids du sujet en expérience; v = volume d’urines injectées.

Prenons un exemple : (1)

« Un homme de 60 kilogs fournit 1.500 ce. d'urines par 24 heures ; il faut 100 cc. de celle-ci pour tuer un lapin de 2 kilogs. Un cc. de cette urine tuera cent fois moins, soit L, et l'urine totale de 24 heures, 1500 fois plus que celui-ci, soit Fe X 1500. Or cette quantité d'urotoxies a été fournie par les 60 kilogs de notre sujet; chaque kilog de cet individu fournit donc de quoi tuer 60 fois moins ou Rx —0,5. En rapportant ce chiffre à l'unité, c'est-à-dire à la quantité d’urotoxies qui, fournie par un kilogramme du sujet, tuerait un kilogramme de matière vivante, nous aurons le coefficient urotoxique = 0,500 ou 500, en écrivant: poids du lapin = 2.000 gr ; mode que nous

emploierons pour nos tableaux.

On connait ainsi, par la recherche de la toxicité urinaire, l'intensité des substances nocives éliminées; mais l'expérience donne encore des renseignements précieux, sur les qualités biologiques des urines, par l'observation des phénomènes présentés par l'animal au cours de l'injection intra-veineuse

(1) FRENKEL.— Les fonctions rénales.

TE 0 de ce liquide: agitation, apparition du myosis, dyspnée, salivation, émission d’urines, état somnolent ou comateux, convulsions, nystagmus,exophtalmie. Les symptômes observés dénotent la nature des substances éliminées ; nous les avons rapportés au cours de chacune de nos expériences.

Le manuel opératoire dela recherche de la toxicité urinaire est simple. Il à été soigneusement décrit dans la thèse de M. le Dr Jacquet, qui a bien voulu, pour nos analyses, nous confier l'appareil dont il s’est servi. Cet appareil, construit sur le modéle de ceux qui sont employés dans les laboratoires des professeurs Bouchard et Arloing, se compose d’un large tube de verre cylindrique, gradué en centimètres cubes et d’une contenance de 500 cc. environ; il communique à sa partie inférieure par un long tube de caoutchouc avec une aiguille de Pravaz en platine iridié.

Il lui est adjoint un ballon de caoutchouc, permettant d'exercer à la partie supérieure du liquide une pression variable : il nous à paru plus simple d'élever l'appareil sur une console, lorsque cela était nécessaire pour obtenir un écoulement régulier.

L'animal de choix est le lapin d’un poids moyen de 2 kilogs, sur lequel les réactions sont faciles à observer; il a servi aux expériences de tous ceux qui se sont occupés de cette question.

Le choix de la veine dans laquelle se fait l’injection est variable suivant les auteurs; Jacquet préfère, avec Bouchard et Charrin, introduire son aiguille dans la veine marginale du bord postérieur de

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l'oreille du lapin, plutôt à la face dorsale, qu'on rase d’un coup de ciseaux jusqu'à la tunique vasculaire. Guinard propose, au contraire, comme plus pratique l'injection dans la veine jugulaire du lapin, dénudée par une incision partant de l'angle de la mâchoire, sur une longueur de deux à trois centimètres. Il emploie alors une canule en verre terminée par une fine ampoule qu'on introduit dans la section de la veine jugulaire et qu'on y fixe à demeure par une ligature extérieure.La canule est fermée par un petit tube de caoutchouc, muni d'un bouchon de verre; on y introduit l'aiguille de Pravaz qui amène le liquide d'une burette de Mohr, disposée comme l'appareil précédent.

Nous avons utilisé cette méthode également excellente, pour le dosage de la toxicité du sang des malades auxquels on dut, avant les injections de sérum, pratiquer une saignée.,

Il faut surtout tenir compte de la vitesse d'injection qui doit être lente, de 1 cc. par 20 ou 925 secondes. « On évite ainsi, dit Guinard, les troubles par l’arri- « vée trop brusque d’une masse de liquide dans le « Ssang, on obtient l'imprégnation lente et graduelle « de l'organisme; on amène enfin un développe- « ment progressif des symptômes toxiques, qui « permet de les analyser un à un. »

Les urines sont filtrées et purgées de bulles d'air, pour éviter toute embolie, qui fausserait les résultats.

Il ne s’agit plus désormais que de fixer la valeur du coefficient uroloxique normal. Sur ce sujet, écla-

ce tent les plus grandes divergences d'opinion, dues uniquement aux différences de vitesse utilisée pour les injections intravasculaires. Bouchard, Roger, qui emploient une seringue, Charrin qui se sert de la pression d'une poire en caoutchouc, agissent d’une façon trop violente ; ils admettent qu'il suffit d’injecter 45 cc. d'urine normale pour tuer 1 kilogramme d'animal ; pour Mairet et Bosc (pression constante de 1 mètre de liquide) 100 cc. sont nécessaires; pour Jacquet, 102 à 193 ce. et pour Guinard 1929 à 144,soit en moyenne 132 cc. : ces derniers chiffres sont assez: analogues, les conditionsde vitesse étant les mêmes.

Jacquet a entrepris un grand nombre d’expérien-, ces pour fixer le coëfficient urotoxique normal; en écartant le plus grand nombre de causes d'erreurs, les résultats se sont trouvés assez concordants.

Il faut distinguer, en effet, parmi les individus également sains du côté des reins, ceux qui ont une vie normale et pour lesquels cet auteur trouve un coefficient élevé : 0,308, et les sujets hospitalisés pour toute autre maladie ou accident, qui n’entraine aucun trouble dans les fonctions rénales ; leur coefficient urotoxique tombe en moyenne à 0,217.

Nous adoptons ces chiffres non comme un criterium à atteindre, mais comme une approximation suffisante de la toxicité normale des urines humaines.

On a contesté (1) la valeur des injections intra-vasculaires d'urine, en se basant sur ce fait que sou-

(1) BRA. — Thérapeutique des tissus.

RAR ne vent pendant l'expérience l'animal urine ; l’hypotoxicité, fréquemment constatée dans ce cas, proviendrait de l'élimination graduelle de l'urine injectée. Une expérience de Guinard (1) vient rendre illusoire ce danger de la diurèse.

Pour tuer deux lapins, en effet, il a suffi de leur injecter 127 cc. par kilogramme d’une urine humaine. Or, avant de mourir, ces animaux ont émis ensemble 642 cc. d'urine; cette quantité considérable a pu être injectée à un troisième lapin, sans produire en lui aucun accident imméaiat; il n’est mort

que 5 heures après, de l'infiltration extrême de ses tissus, avec épanchement abdominal et thoracique.

La diurèse ne porte donc que sur le dissolvant ; elle n’entraine pas les produits toxiques, dont on cherche à doser l’activité et la méthode garde, avec toute sa rigueur, son utilité certaine pour l'étude du fonctionnement rénal.

(1) GUINARD. — (Loco citato.)