PREMIÈRE PARTIE

Il s’agit des opérations chirurgicales pratiquées sur l'estomac au cours des vomissements rebelles de l'hystérie. Nous avons vu que leur histoire était toute récente.

On tenta d’abord la laparotomie exploratrice c'est le cas rapporté dans la thèse de Basset, et encore le diagnostic d’hystérie n'était-il pas absolument ferme; sans cela probablement on n'aurait pas opéré. On pensait qu'il s'agissait d’adhérences stomacales, erreur féconde en beaux résultats, comme Spencer Wells trouvant le traitement curatif de la péritonite tuberculeuse en croyant avoir à opérer un kyste de l'ovaire. C'est en vain que dans Îles Annales Médicales d'avant cette époque on cherche de pareils faits. Aussi Basset s’étend-il complaisamment sur ce cas, et son observation un peu longue est pleine d'intérêt. La voici très abrégée.

PAR #Hoans emouleurenmontesentrérle r6:décembre 1886 à l'hôpital Necker, salle Saint-Ferdinand, dans le service de M. le Dr Rigall.

Aucun antécédent héréditaire ni personnel. Vers la fin du mois d'août 1883, P..., rentrait un soir de son travail, lorsqu'il absorba par mégarde, croyant boire de l'eau, deux gorgées d'huile de pétrole. Il reconnait parfaitement son erreur sans cependant en être effrayé. Pendant la nuit et les jours suivants, nausées, éructations, pyrosis, etc. P..., continue son travail habituel, l'appétit était un peu amoindri. Devant l’insuccès de tout l’arsenal thérapeutique, et l'état précaire de P..., M. Rigall lui proposa alors une intervention chirurgicale ayant pour but de constater s’il existe ou non une lésion gastrique ou pylorique, et dans le cas probable d'une sténose pylorique d’origine nerveuse ou autre, de faire une dilatation digitale. Les chances à courir pour la laparotomie faite antiseptiquement par un habile chirurgien sont aujourd’hui minimes, et P..., depuis cinq ans ne pouvait se livrer à aucun travail.

Le malade entre ensuite, le 16 juillet 1887, à l'hôpital Bichat, dans le service de M. Terrier, remplacé par M. Richelot. Il est très amaigri, mais non cachectique. Emotivité. Hémi-anesthésie.

Douleur au creux épigastrique, qui est couvert de cicatrices de cautères. Estomac un peu dilaté. La palpation ne donne rien. Vomissements se reproduisant toujours dans les mêmes conditions. M. Richelot se demande s’il n’est pas en face d’un néoplasme latent de l'estomac, siégeant au pylore, ou d’une sténose cicatricielle du pylore, consécutive à un ulcus ou à toute autre cause. Une intervention chirurgicale est décidée.

26 août. — Opération. La veille, deux lavages avec l’acide borique, un le matin avant l'opération. Incision médiane de l'appendice xiphoïde à l’ombilic. On arrive sur l'estomac. Le pylore est absolument souple et sain. L’estomac, de forme normale était légèrement dilaté; quoique le malade n'ait pris aucune nourriture depuis la veille.

Suture immédiate de la paroi abdominale. Six fils, cinq

pet crins de Florence supplémentaires. Iodoforme, compresses Lister, bandage de flanelle.

Glace, Champagne, Todd.

La journée est bonne ; quelques envies de vomir le soir. Le malade rejette à peine deux ou trois bouchées de liquide.

M. Richelot assure au malade qu'il est guéri et ne doit plus vomir.

27 août. — Deux ou trois vomituritions, quelques douleurs épigastriques.

Les jours suivants tout va bien.

2 septembre. — Quelques fils enlevés. Léger abcès.

20 septembre.— Le malade mange de bon appétit et paraît avoir engraissé. Plus de vomissements.

9 octobre. — Poussée de purpura sur les pieds et les jambes. Œdème des membres inférieurs. Albuminurie.

18 octobre. — Passage dans le service du D' Gailhard- Lacombe dont il sort à peu près guéri le 1°" décembre 1887.

Le 6 décembre 1887,il se présente à la consultation de M. Rigal, à Necker. Le malade n’accuse aucun signe du mal de Bright, et pourtant précipité abondant d’albuminurie. Urines claires, r litre à 1 litreet demi.

Un peu d’éventration depuis l'opération. Les jours suivants, l’albumine passe de o,70 centigr. par litre à 0,15 centigr. ; malade engraisse de deux kilos (50 kilos).

4 février. — Les forces reviennent. Régime hospitalier ordinaire. Céphalée peu intense mais continue. Poids 56 kilos. l

17 février. — Urines sans albumine. céphalée plus forte.

24 février. — Plus de céphalée, plus d’albumine. Bienêtre. Sortie.

Et Basset ajoute :

« Nous, n’hésitons pas à attribuer ici les vomissements incoercibles à l’hystérie, nous basant surtout sur l’anesthésie

PAED ES totale qui disparut le même jour que les vomissements, et sur la conservation relative d’un bon état général...

On pourrait objecter que les accidents qu'avait présentés P... étaient dus à la forme gastro-intestinale de l’urémie puisqu'il a eu de l’albuminurie deux mois après l'opération et qu'il eut ensuite de la céphalée.

Mais, au moment de l'opération, les urines n'avaient pas d'albumine (ce qui, à la vérité, n’est pas une observation suffisante); il n'y avait aucun symptôme de néphrite,.il aurait été étonnant qu’une forme aussi fruste donnût licu à des troubles urémiques. Enfin, quelle pourrait être l'influence d’une intervention chirurgicale sur la disparition immédiate des vomissements incoercibles, disparition coïncidant avec celle de l’anesthésie.'

J1 semble bien, en se basant surtous les symptômes, que nous avions ici affaire à des vomissements incoercibles dus à un spasme du pylore.

L'opération n’a été qu'une simple laparotomieexploratrice Tout étant sain, on persuade à P... qu’après l'opération qui vient d’être faite, il ne doit plus vomir. A partir de ce moment, les vomissements cessent, l’anesthésie disparaît, P... recouvre les forces. et la santé et, du 12 octobre 1886, au 24 février 1887, son poids augmente de dix-sept livres.

La guérison est dueici à la suggestion. A maintes reprises nous avions affirmé au malade que telet tel médicament allait amener sa guérison immédiate, mais son esprit n’était pas assez frappé vivement par nos paroles. Il a fallu les préparatifs d’une opération et l'opération elle-même ».

J'en arrive à un procédé qui a été pratiqué rarement, la pyloroplastie, mais dont je rapporte une observation très curieuse :

M. S..., 35 ans, cuisinière. Raconte que sa mère et sa sœur sont mortes d’une maladie d'estomac après une longue

inanition, une autre sœur, actuellement vivante, souffre éga-

SAN lement de l'estomac. Elle aurait échappé aux maladies de lPentance. Les règles apparurent à 18 ans. Depuis deux ans, elles sont irrégulières, très abondantes et douloureuses. Pas de grossesse. [1 y a 7 ans, la malade se brûla l'avant-bras gauche avec un fer à repasser. Elle n’a pas ressenti la chaleur, mais les suites de la brûlure la retinrent 15 jours à l'hôpital, A la brûlure succéda une maladie de peau dont on peut encore voir les traces et qui se traduit encore par des cicatrices visibles. Au sujet de cette affection cutanée, j'ai demandé à mes collègues, les docteurs Kriss et Nobll, qui soignèrent la malade à ce moment. de préciser les détails. On aurait vu apparaître au bras, puis au tronc, enfin au visage, des tâches rondes, à contours nets, de la grosseur d'une pièce de 20 kreutzers, d’abord blanches, puis noires. Les parties noires formant croûte se détachèrent, en laissant une surfice granuleuse qui se cicatrisa. Au voisinage des points ainsi altérés se trouvait une zone d’anesthésie. Cette affection cutanée dura cinq ans et a guéri depuis deux ans.

Remarquons ici que l’on peut vraisemblablement supposer que cette affection était l’effet et la conséquence delésicns spontanées antérieures.

La malade raconte aussi que, depuis 11 ans, elle a des troubles gastro-intestinaux, consistant en douleurs au niveau de l'estomac, constipation, éructations et vomissements. L’appétit était conservé. Depuis 4 ans,c'est-à-dire, pendant la durée de l'affection cutanée sus-dite, survinrent des hématémèses abondantes, elles avaient un caractère spastique. Il y avait en outre, d2s malaises, des nausées, des vomissements, de l'inappétence et des céphalées nocturnes. Dans le cours de l'année, les hématomèses se reproduisirent plusieurs fois.

Mon collègue, le Dr Kriss, m'a fait savoir qu’à cette époque, on lui avait à différentes reprises, montré de grandes quantités de sang provenant de vomissements. Deux fois, la

(1) v Jul. ScenniTzLer. — In Wien Med. Voch., 1898.

MRFQ EE

malade dut venir à l’hôpital, en raison de l'intensité de la douleur, mais elle n’y resta que peu de temps et l'on ne put pas y observer de vomissements.

Depuis quelques jours, les hématémèses sont redevenues fréquentes. Elles s’accompagnent de melœna et de douleur dans la défécation. Dans les dernières années, sont survenues souvent de grandes hémorrhagies par les voies génitalés,

La malade entra le o décembre dans mon service.

Etat actuel. — Sujet de taille moyenne, de squelette grêle, de musculature suffisante quoiqu’un peu maigre. La peauet les muqueuses sont pâles. Le visage, les bras, letronc sont parsemés de cicatrices rondes ou linéaires. pâles, indolores à la pression.

Pas d'œdème. Pas d'engorgement ganglionnaire. Température normale. Pouls à 88, régulier, normalement tendu, médiocrement plein. Cœur un peu dilaté à gauche, bruits normaux. Poumons sains, abdomen un peu au-dessous du niveau du thorax, de configuration normale. Rate et foie de dimensions normales. L’estomac atteint à peine l’ombilic. Clapotage net à divers moments de la journée, pas de péristaltisme visible. A l’épigastre, au niveau du pylore, on sent à diverses reprises, mais non à tous les examens, un anneau du volume d’une petite pomme, dur, douloureux à la pression, mobile, situé à droite de l’aorte que l’on sent facilement, peu mobile avec la respiration. Ovarie double. L’examen de la sensibilité montre de grandes altérations. Au niveau du visage, de la langue, du cou, du dos et des extrémités, on peut enfoncer profondément une épingle sans provoquer de douleur. La sensibilité totale et la localisation sont intactes. Le sens thermique est troublé: les objets chauds sont sentis comme froids. Le sens des positions est conservé. Les pupilles réagissent promptement à la lumière et à l’accommodation. Les réflexes pharyngé et abdominal sont diminués. Le réflexe patellaire est augmenté, pas de

Foot

clonus du pied. Peu de rétrécissement du champ visuel. Le goût, l'odorat, etc., sont normaux.

Il faut remarquer que beaucoup des anamnestiques, ainsi que les renseignements fournis par les premiers médecins traitant ne me furent connus que tardivement. On ne pouvait pas douter que l’on eût affaire à une personne très hystérique, d'autant plus que les hématémèses n'étaient jamais survenues pendant le séjour à l'hôpital. Une fois seulement, la malade avait montré un mouchoir plein de sang, comme preuve d’une hémorrhagie survenue le jour même. Les Jours suivants, elle ne vomit pas, mais se plaignit de souffrir beaucoup à l’épigastre, et de passer les nuits sans sommeil. Quoique tous ces signes fissent penser à l’hystérie, il fallait aussi penser à une affection organique de l’estomac, et la tumeur que j'avais perçue plusieurs fois au niveau du pylore me faisait incliner du côté d’une cicatrice d’ulcère. Les constatations objectives (tumeur et légère dilatation) et les signes subjectifs confirmaient ce diagnostic. Je ne pouvais songer à examiner le contenu stomacal car je devais tenir compte des hématémèses que la malade disait avoir eues dans les jours précédents, et ne pas m'’exposer à pratiquer une nouvelle hématémèése.

La malade, comme je l’ai déjà dit, se plaignait beaucoup de ses souffrances. Pendant des années, elle avait épuisé sans succès tous les médicaments internes. Elle réclamait une intervention chirurgicale et je résolus de pratiquer une laparotomie, me basant surtout sur les symptômes de la palpation.

17 décembre 1896. — Anesthésie au chloroforme ; incision médiane de 7 cm. au-dessus de lombilic. L’estomac n’est pas adhérent ; il n’est pas vraiment dilaté ; sa paroi est hypertrophiée. Pas de tumeur visible ou palpable. Le doigt, refoulant la paroi stomacale dans le pylore, sent un anneau musculaire épais resserrant un peu le pylore, mais sans rien d'anormal. Trois minutes après avoir sorti l'estomac, on cherche à le rentrer dans l’abdomen ; à ce moment, sans

cause apparente, on constate les modifications suivantes : au niveau de la portion pylorique se produit une contraction qui se déplace en forme d'onde, formant une tumeur longue de 6à 8 cm. environ et épaisse de 4 cm. au moins; ‘cette portion devient fort dure et fait, en quelque sorte, hernie à travers la plaie de la paroi. Cette tumeur semble, par tous ses caractères, très semblable à celle que l’on sentait à travers la paroi et l’on ne peut avoir aucun doute sur son identité. Cette tumeur dure environ 3/4 de minute, puis disparait quand le pylore se relâche.

Ce phénomène se reproduit encore trois fois pendant plusieurs minutes, toujours sans cause et sous anesthésie. Or suppose alors qu’un ulcère, situé près du pylore, est la cause de ces contractions spasmodiques et que la portion pylorique de l'estomac s’invagine jusque dans le duodénum. Mais, ni l'inspection, ni la palpation, ne révèlent rien d'anormal dans l'estomac.

L'incision horizontale de l'estomac est alors suturée verticalement (Heinecke, Mikulicz), de facon à produire une dilatation au moins temporaire du sphincter pylorique, traitement qui pourrait sembler rationnel, dans le cas présent, par analogie avec le traitement du spasme qui accompagne la fissure à l'anus. Suture en deux temps de la plaie stomacale. Suture à trois étages de la paroi ; pansement antiseptique. Dès le jour de l'opération, la malade a pu s'alimenter par la bouche ; perdant les premiers jours, elle vomit plusieurs fois, mais, à partir du 5° jour, les vomissements cessèrent.

Les suites opératoires furent apyrétiques et, au bout de huit jours, la guérison fut certaine. La malade ne souffrait plus, supportait les aliments, ne vomissait plus et augmentait de poids. Le 26 décembre 1806, elle fut présentée à la Société impériale et royale de Médecine. : L'état resta satisfaisant jusqu'à l'automne de 1897. La malade se plaignit alors de souffrir de l’estomac d’une façon légère et intermittente ; cependant, l'examen répété à diverses reprises ne révéla jamais de tumeur. Les vomissements et même les

hématémèses auraient reparu par intermittence, mais la malade se contredit à plusieurs reprises à ce sujet, sans qu’on puisse contrôler ses assertions. L'état général pendant l'automne de 1897 était bien meilleur qu'avant l'opération. Dans le dernier semestre je n'ai pas revu la malade.

Indubitablement, ce cas montre l'existence de tumeurs purement spasmodiques de l'estomac. A l'avenir, il faudra compter plus sérieusement avec cette possibilité de diagnostic qu’on ne le faisait quand on pouvait encore douter de la réalité de ces tumeurs spasmodiques. On ne peut guère qualifier ces tumeurs de « fantômes », puisqu'elles existent réellement au moment de la contraction, et celles-ci semblent même durer plus longtemps qu'on ne le suppose généralement par les états spasmodiques. La tumeur qui doit son existence à ce spasme est naturellement inconstante, et c'est là un point important pour le diagnostic, car souvent les tumeurs inflammatoires ou néoplasiques du pylore ne sont pas toujours perceptibles. Dans le cas présent j'ai remarqué souvent la disparition de la tumeur, coïncidant avec des déplacements que lui imprimaient les variations de replétion stomacale. Jene vois pas que ce caractère (apparition et disparition alternatives de la tumeur) puisse être regardé comme le symptôme principal des tumeurs spasmodiques de l'estomac. Ce n’est que quand la palpation (et peut-être aussi la vue) aura fait sentir, à travers la paroi, l'apparition et la disparition de la tumeur, fait qui ne semble pas impossible dans de bonnes conditions, que l'on pourra faire d'une façon précise le diagnostic de ces sortes de tumeurs. De même, les changements de consistance ont été enseignés par Talma, pour le diagnostic de la crampe simple du pylore sans tumeur.

Quant à la pathogénie de cette affection, elle est le degré extrême de l’état que l’on décrit dans les ouvrages récents de médecine sous le nom de spasme du pylore. Du reste, cet état était déjà décrit par les anciens auteurs, par exemple

ON

par Füker (1). Cet auteur parle d'un homme qui souffrit pendant un an de l'estomac et mourut d'amaigrissement et de vomissements. À l’autopsie, on trouva, entre autres lésions, la région du pylore resserrée comme un anneau. A la coupe, la musculeuse du pylore atteignait trois à quatre lignes d'épaisseur, elle était ferme, très contractée. La muqueuse du pylote était mince, rosée, très adhérente. Elle se déchirait facilement si on essayait d'ouvrir et de dilater le rétrécissement du pylore. Elle était séparée de l’antre du pylore par deux dépressions allongées, dirigées obliquement en bas, larges à leur base de deux centimètres et longues de plus de trois. On ne trouvait trace à l'estomac ou ailleurs d’aucun processus hypertrophique ou néoplasique....... Dans mon cas, j'ai vainement cherché une ulcération de l’estsmac. Il est vrai, d'ailleurs, que l'examen intérieur de l'estomac par une incision relativement petite ne donne pas de résultats bien convaincants, et les résultats négatifs de l'inspection et de la palpation ne me semblent pas suffisants pour éliminer tout à fait l’idée d’ulcère. Dans ce cas cependant, il ne me semble pas indispensable d'admettre une telle lésion pour expliquer le spasme pylorique. L’hystérie peut bien être seule en cause. L'absence d’ulcère est d'autant plus probable que pendant tout le temps où on a pu observer la malade à l'hôpital, les hématémèses ne se sont pas produites ; elles n'ont jamais été observées directement par un médecin, et les récits de la malade ne semblent mériter que

bien peu de confiance.

La divultion digitale du pylore aurait davantage raison d'être.

De fait, je puis en citer un cas rapporté par Jaboulay :

Une fois, chez une jeune femme nerveuse,nous avons saisi

(1) Deutsche Klinik, 1854.