CHAPITRE III
Considérations sur la pathogénie de la grenouillette.
Maintenant que nous connaissons la structure, la pathogénie, les symptômes des kystes mucoiïdes, il nous est permis de rapprocher de ce genre de tumeurs la grenouillette commune, et de tenter de justifier cette opinion de M. le professeur Poncet, à savoir « qu'un grand nombre de tumeurs liquides du plancher buccal, désignées sous le nom de grenouillette, ne sont autre chose que des kystes congénitaux. »
Peu d’affections chirurgicales ont une histoire aussi longue et aussi pleine de controverses que la grenouillette; aussi nous bornerons-nous à rappeler seulement les principales théories faites pour expliquer la formation de ce genre de kystes.
Il est inutile de citer les théories hypothétiques et
erronées des anciens, qui décrivaient, sous le nom de grenouillette, les affections les plus diverses.
Ce n’est qu’à partir du XVIIT° siècle que les progrès de l’anatomie vinrent éclairer la pathogénie de ces tumeurs.
Munichs, Van der Wiel, Jourdain, Louis, pensent que la ranule est causée par la rétention de la salive dans les conduits salivaires ; leur opinion est adoptée par l’Académie de chirurgie.
Breschet et Dupuytren en font un kyste formé dans le tissu cellulaire; Malgaigne, un kyste folliculaire développé dans les glandes muqueuses du plancher buccal ; Malcomson, une tumeur résultant de la dilatation et de la rupture du canal de Wharton, avec enkystement de la salive dans les tissus voisins.
Jobert de Lamballe reconnaît plusieurs sortes de grenouillettes : 1° une grenouillette salivaire par dilatation du conduit de Wharton; ?° une grenouillette muqueuse, comprenant les kystes folliculaires et les hydropisies de la bourse de Fleischmann.
Closmadeuc, en 1855 (thèse de Paris), prouve que les calculs salivaires et les corps étrangers n’amènent qu'une dilatation légère des canaux salivaires et jamais une grenouillette.
Ch. Robin, 1858 (Mém. Soc. biologie), décrit le premier la structure de ces kystes et montre leur origine glandulaire, au moins pour beaucoup d’entre eux.
Tillaux (thèse 1862) soutient que cette affection provient de l'ohlitération des canaux salivaires et de leur dilatation consécutive. |
2e Mie
Perroud (thèse de Paris, 1858) distingue des grenouillettes : 1° par dilatation des conduits salivaires sublinguaux ; ?° distinctes des conduits salivaires et se subdivisant en lacuneuse primitive, lacuneuse con:sécutive et folliculaire.
Denonvilliers et Gosselin ne reconnaissent que deux variétés seulement : une grenouillette rare due à la dilatation du canal de Wharton; une vulgaire, indépendante des conduits salivaires. Ils signalent les premiers l'existence de la grenouillette sus-hyoidienne.
Demons (thèse, Paris, 1868) cite dans sa thèse un mémoire de Kôlliker, où ce dernier montre la différence qu'il y a entre la structure de la paroi des grenouillettes et celle des conduits salivaires.
Tillaux (Bull. et Mém. Soc. chir., 1876), après des recherches et des expériences, attribue la grenouillette aiguë à une rupture des conduits salivaires et à l’épanchement de la salive dans la bourse de Fleischmann.
Neumann, 1876, s'appuyant sur une seule observation, place l’origine de la grenouillette dans le diverticule muqueux décrit par Bochdaleck.
Plus récemment, Recklinghausen (Arch. de Virchow, 1887) regarde la glande de Nühn-Blandin comme le siège de cette variété de kystes; Sonnen- ‘ burg confirme, en 1883, ces résultats. |
Bazy (Bull. Soc. anal., 1883) montre que la glande de Nühn-Blandin n’est qu'exceptionnellement le siège de la grenouillette et expose le résultat de ses recherches sur la structure de la grenouillette salivaire.
pre Chauvel (Dictionnaire de Dechambre) donne une classification des grenouillettes qui est presque généralement acceptée aujourd’hui, il distingue : 1° sublinguale.
2° par ectasie du canal de Whar-
1° Grenouillettes ton.
SR es 3° sus-hyoïdienne.
4 de la glande Nühn-Blandin.
1° kystes du tissu cellulaire ou de la bourse de Fleisch- 2° Grenouillettes mann.
non 2° kystes congénitaux multilocuglandulaires laires.
3° kystes hydatiques.
4° kystes sanguins.
Nous avons omis, et à dessein, de signaler dans cet exposé résumé des principales théories émises sur la question, une hypothèse, qui est acceptée encore par plusieurs chirurgiens, et surtout par les Allemands, qui est signalée par la plupart des traités de chirurgie contemporains, et qui fait de la bourse sé- : seuse sublinguale décrite en 1841 par Fleischmann, le siège de la grenouillette. Cette théorie est intéressante à bien des points de vue, et mérite une étude spéciale.
D’après l’anatomiste allemand : « Si de l’un ou de l’autre côté du frein, on détache la muqueuse de la langue, on trouve auprès de ce frein et couchée sur le muscle génio-glosse, derrière le’conduit de Wharion et ceux de Rivinius, une petite bourse muqueuse,
RAT ER ovalaire, divisée en locules par des cloisons cellulaires. » Tillaux qui estabsolument de l'avis de Fleischmann, ajoute : « L'existence de cette bourse sublinguale est incontestable; tous ceux qui voudront prendre la peine de pratiquer une coupe médiane antéro-postérieure; la trouveront toujours surla tranche de cette coupe. » Il en donne ensuite la description suivante : « Elle est aplatie, de forme triangulaire, unique, divisée en bissac sur la ligne médiane par le frein de la langue. Elle présente à considérer, deux faces, l’une antérieure, accolée à la face profonde de la muqueuse, et à la partie postérieure du canal de Wharton et de la glande sublinguale ; l’autre postérieure tapisse la face antérieure du muscle génio-glosse. Cette bourse est le résultat de l’écartement de la muqueuse buccale et du muscle génioglosse, par suite de l’interposition entre ces deux plans de la glande sublinguale. »
Admise par la plupart des anatomistes allemands, surtout par Frerichs et Weber, l'existence de cette bourse séreuse a été très contestée en France. Il n'y a guère que Tillaux qui l’admette tout à fait. Verneuil n’a pu la trouver que six fois sur dix cas.
Bertherand, Malgaigne, Virchow, Sappey, Michel (de Nancy), Richet, nient absolument son existence, et dans leurs recherches ils n’ont trouvé à la place occupée par cette bourse que des espaces lacunaires creusés artificiellement dans le tissu cellulaire sublingual, parfois entre les deux génio-glosses, mais sans parois propres et sans revêtement épithélial.
Suzanne (th. de Bordeaux, 1886-1887) confirme
absolument ces conclusions, et après avoir étudié anatomiquement sur un grand nombre de sujets le plancher buccal, il estamené à donner les conclusions suivantes : « Dans nos dissections nous avons vainement recherché cette bourse, et nous pouvons affirmer que nous ne l'avons jamais rencontrée. Nous avons en outre employé le procédé de Tillaux, c’està-dire la coupe antéro-postérieure, et nous n'avons pas constaté en arrière de la glande sublinguale le moindre rudiment d'une cavité. Nous nous sommes également servi de l’insufflation, et toutes les fois nous n'avons pu produire qu'un emphysème généralisé de toute la région sublinguale, mais jamais nous n'avons réussi à insuffler une cavité bien limitée. Nous avons assi fait avec précaution des injections de liquides colorés et coagulables sous la muqueuse du plancher de la bouche, et chaque fois l'injection refoulant et tassant le tissu cellulaire sous-muqueux dans une faible étendue a déterminé ainsi la formation d’une petite poche artificielle, qui présentait un diverticulum sur la ligne médiane, par suite de la pénétration du liquide injecté dans l’interstice des deux muscles génio-glosses. La production de ce diverticulum prouve bien que l'injection a pénétré dans le tissu cellulaire lâche de cette région et non dans une cavité close préexistante. » Alezais, de Marseille (Journal de Robin, 1884), arrive après ses recherches aux mêmes conclusions.
Dès que l'existence de cette bourse a été connue, on à voulu en faire le siège de la grenouillette, et on à invoqué en faveur de cette hypothèse : la nature
UT et la composition chimique du contenu du kyste, lequel est bien filant et épais, mais ne contient pas du tout les éléments de la salive; la multiplicité ou le cloisonnement de la poche principale; la présence d’une paroi propre enkystant la tumeur. Jobert ajoute, comme signes pathognomoniques, l'inégalité de forme, l'absence de transparence, la dureté des parois, le manque fréquent de fluctuation, le siège médian d'emblée de la tumeur, repoussant en avant le frein de la langue et s'étendant plus ou moins loin dans la région glosso-sus-hyoïdienne.
Enfin, dans ces dernières années, Tillaux a voulu faire de la bourse séreuse de Fleischmann le siège de la grenouillette aiguë. D’après ce chirurgien, le canal de Wharton n'est pas dilatable rapidement ; si on injecte du liquide dans son intérieur, il augmente lentement, uniformément et progressivement de volume, atteignant tout au plus la grosseur d’une plume de corbeau : il ne peut donc pas être le siège de la grenouillette aiguë, et celle-ci doit se développer dans une cavité préexistante. Pour lui, il se produit un obstacle au cours de la salive; le canal excréteur (peut-être déjà altéré) se rompt en arrière de l'obstacle, et la salive s’épanche brusquement dans une bourse séreuse qui va alors sécréter à son tour.
Si l’on a soin de remarquer que l’existence de cette bourse séreuse est plus que douteuse, et que d'autre part les signes donnés comme spéciaux aux kystes développés dans cet organe n’ont rien de pathognomoniques, il est permis de rejeter cette pathogénie de la grenouillette, ainsi que la théorie de Tillaux,
ere et de penser que cette variété de tumeur nest autre qu'un kyste congénital.
Tout d’abord, dans les cas de grenouillette à marche chronique développée dans cette bourse, la différence que présente, au point de vue de la nature et de la composition le liquide du kyste et la salive, prouve évidemment que la tumeur n’est pas née dans un organe glandulaire et élimine l’idée d'une rétention ; et l’aspect de ce contenu filant, visqueux, est plutôt en faveur d’une tumeur congénitale.
La multiplicité et le cloisonnement des loges est aussi un des caractères de ce dernier genre de kystes.
De même l'existence d’une paroi propre, enkystant la tumeur, et provenant soit de phénomènes inflammatoires, soit du refoulement et du tassement des tissus voisins.
L'absence de transparence est expliquée par la présence de cette paroi épaisse; et quant à l'absence de fluctuation, on ne peut pas en faire un signe de diagnostic différentiel, quand on songe combien il est difficile de trouver ce symptôme lorsque la tumeur ne repose pas sur plan présentant une résistance suffisante.
Le siège médian d'emblée de ces kystes s’observe également dans le cas de kyste congénital ; et quand bien même on admettrait le développement de la grenouillette dans les conduits excréteurs de la glande sublinguale, il est facile d'expliquer ce siège médian d'emblée, par ce fait que les conduits les plus internes de la glande sublinguale sont situés très près de la ligne médiane, et ce sont même les plus volumineux.
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L'inégalité de forme s’observe également dans les tumeurs congénitales, et provient de l’action soit des muscles de la région, soit du frein de la langue qui dans ce cas est souvent repoussé.
Quant à la théorie de Tillaux, qui fait développer la grenouillette aiguë dans cette bourse séreuse, à la suite de la rupture du canal de Wharton, on remarque de suite qu’elle ne peut être acceptée, car le contenu de ces kystes diffère totalement de la salive; de plus les fistutes salivaires ne s’oblitérant presque jamais, ou très lentement, on ne s'explique guère comment, dans le cas qui nous occupe, il se produirait une exception, et comment l'ouverture arriverait à se fermer d'une façon assez rapide pour produire un kyste absolument dépourvu de toute communication avec les conduits salivaires.
Nous pouvons donc conclure de tout ceci, qu’anatomiquement, la bourse séreuse de Fleischmann n'existe pas; que rien dans la disposition anatomique de la région ne justifie certaines déductions pathologiques relatives à l'inflammation hydropique plus ou moins aiguë du tissu cellulaire du plancher buccal. Les kystes décrits comme se développant dans la bourse de Fleischmann doivent être, croyons-nous, et nous nous rallions en cela à la manière de voir de M. le professeur Poncet, considérés comme des kystes congénitaux ayant une marche lente dans le cas de grenouillette chronique, ou présentant un accroissement rapide dans le cas de grenouilletté aiguë, par suite de phénomènesinflammatoires se produisant au niveau de la tumeur, ainsi que cela s’observe fréquemment dans le cas de kystes branchiaux.
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Cette idée que nous venons de défendre, pour les
kystes de la bourse de Fleischmann, peut être généralisée à d’autres tumeurs liquides du plancher buccal, et en particulier à la grenouillette commune. Nous allons essayer de montrer que dans ce cas également il s’agit non pas d’un kyste salivaire, mais bien d'un kyste congénital.
Depuis qu'on opère la grenouillette non plus par la voie buccale, mais par la voie sus-hyoïdienne, qui offre plus de commodité et de clarté, on a été frappé de la ressemblance qu'offre le liquide renfermé dans ces tumeurs avec le contenu des kystes branchiaux, et en particulier les kystes mucoïdes.
Cette analogie a fait penser que ces deux affections en apparence si différentes, pouvaient bien avoir quelques chose de commun, et en les étudiant avec soin on arrive à conclure qu'elles sont tout à fait comparables et peuvent même être réunies dans une même classe.
Ce sont les observations suivantes qui ont servi de point de départ à cette hypothèse.
OBSERVATION I (inédite).
Service de M. le professeur Poxcer.
Kyste congénital du plancher buccal. — Grenouillette gauche latérale et médiane.
: L.. (Marie), 22 ans.
… Pas d’antécédents héréditaires ni personnels. Bonne santé babituelle.
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Le début de l'affection actuelle remonte à un an environ; à ce moment, se développa spontanément, insidieusement, sans aucune douleur sur le plancher buccal, une petite tumeur, molle, absolument indolente.
La malade est très affirmative, et soutient que la tumeur a pris naissance sur le plancher buccal, non sur la face inférieure de la langue, qu’au début elle était unilatérale et placée à droite du frein de la langue. Ce n’est que plus tard qu’elle envahit la moitié gauche du plancher buccal, qw’elle occupe maintenant en entier.
L’affection est restée pendant un an environ limitée à cette région; ce n’est que depuis quinze jonrs que la region sous-maxillaire gauche s’est tuméfiée et a pris un développement considérable et rapide.
Actuellement, le plancher de la bouche est occupé par une tumeur de la grosseur d’un œuf de pigeon, séparée par un siilon profond du bord alvéolaire; elle est mal limitée en arrière, surtout du côté gauche, où elle semble présenter un prolongement. À la surface, la muqueuse a conservé un aspect normal; elle est lisse, rosée, un peu bleuâtre au point le plus élevé, sa consistance est molle, élastique. La langue est rejetée en haut et en arrière. |
La région sous-maxillaire gauche est Rte par une tumeur assez volumineuse, du volume d’un œuf de dinde. À la surface, la peau a conservé son aspect normal; elle est libre et glisse parfaitement. Limitée en arrière au sternomastoïdien, la tumeur se prolonge en haut sur la face antérieure du masséter, mais la région parotidienne reste absolument libre. En dedans, on trouve un prolongement occupant toute la région sus-hyoïdienne médiane, séparé de la tumeur par un sillon bien marqué.
Fluctuation manifeste, se transmettant de la tumeur sousmaxillaire à la tumeur sublirguale; le liquide peut être refoulé de l’une dans l’autre.
L’affection a toujours eu une évolution absolument indolente, et la malade réclame une intervention seulement à cause du volume de la tumour qui s’accroit sans cesse.
Donc, pas de douleurs spontanées, un peu de gêne de la mastication et surtout de la déglutition, qui est un peu pé-
nible. Pas de trouble de la phonation, la respiration se fait normalement.
Le cathétérisme du canal de Wharton est assez facile, surtout à gauche; son diamètre est normal, et son trajet, situé tout entier au-dessus de la tumeur sublinguale.
Opération (novembre 1892). — On attaque la tumeur par la région sous-maxillaire ; incision parallèle au bord inférieur du maxillaire; on tombe sur une poche kystique qui refoule au-dessus d'elle la glande sous-maxillaire ; ouverture de la poche : il s’en écoule un liquide jaune citrin, très viqueux et très abondant. Le doigt introduit par l'ouverture pénètre dans une vaste cavité qui se prolonge en dedans jusqu’au plancher buccal. Mais c’est surtout en haut et en arrière que les dimensions de la poche sont considérables ; on touche avec l'index toute la face interne du maxillaire et on va en arrière jusqu’à la base du crâne, où l’on peut sentir l’apophyse styloïde ; quelques brides fibreuses cloisonnent la cavité.
Après un léger raclage avec la curette et une cautérisation au nitrate d’argent, on bourre avec de la gaze 1odoformée, et on recouvre la plaie avec un pansement.
Mars” 1893. Récidive. — Incision suivant le même procédé. Cautérisation avec le nitrate d'argent. Guérison (20 mars). - |
OBSERVATION II (inédite).
Due à M. le professeur Poxcer.
Kyÿste congénital hématique droit soulevant à droite le plancher buccal, occupant la région sous-maxillaire correspondante, et descendant au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde : large incision, tamponnement à la gaze iodoformée. Guérison.
D..., âgé de 11 ans, à été amené dans les premiers jours de janvier 1890 par ses parents, à M.le professeur Poncet pour une tuméfaction de la région cervicale droite, qui remonterait à la naissance, mais qui se serait notablement
accrue après une atteinte d’influenza survenue en décembre 1889. ;
Niue
Il s’agit d'un tumeur très molle, sans changement de coloration de la peau, faisant une légère saillie sous la muqueuse buccale correspondante qu’elle soulève, en même temps qu'elle fait saillie dans la région sous-maxillaire du même côté, et se prolongeant dans la région carotidienne. Cette tumeur est particulièrement fluctuante; on y provoque même le ballottement en la déplaçant avec les doigts. Elle paraît s'engager profondément au-dessous du sternomastoïdien. De forme oblongue, il est difficile d'en apprécier le volume, mais elle paraît contenir 100 à 150 grammes de liquide environ.
Pas de douleur spontanée ni provoquée par la pression: mais la déformation qui s’est accentuée, surtout depuis quelque temps, engage à prendre conseil de M. Poncet, qui conseille l'intervention.
L'opération est pratiquée le 29 janvier 1890. Incision commençant un peu au-dessous de l'angle inférieur de la mâchoire, puis parallèle au bord du sterno-mastoïdien, et se prolongeant sur le bord inférieur du maxillaire. Incision couche par couche avec Le bistouri, qui conduit sur une poche à parois minces de 1 millimètre environ d'épaisseur.
Par l'ouverture de ce kyste, il s'écoule en abondance un liquide couleur café légèrement visqueux; il s’agit d’un kyste hématique congénital, s'étendant au loin jusqu'aux apophyses transverses, ainsi qu’on peut le constater avec un doigt introduit dans la poche.
Cette dernière est bilobée ; au-dessus de l’incision, le doigt pénètre dans un orifice de quelques millimètres de diamètre, qui conduit dans une autre cavité s’engageant profondément sous le plancher buccal, et se prolongeant vers le pharynx.
L’incision cutanée est alors agrandie pour permettre l'évacuation complète du liquide et-un examen des rapports de la paroi. M. Poncet fait quelques tentatives d’énucléation de la poche, mais en raison de son étendue, de ses rapports avec les troncs vasculaires, de la minceur de la paroi, il renonce bientôt à cette manœuvre, qui aurait pu devenir promptement dangereuse.
Il termine son opération en tamponnant avec grand soin tous les coins et arrière-coins de ce kyste avec un long
chiffon de gaze iodoformée. Les suites opératoires furent très simples; la gaze iodoformée fut enlevée le quinzième jour et remplacée par quelques mèches de gaze iodoformée jusqu’à complète guérison. Ce malade a été revu un an après par M. Poncet, il était complètement guéri.
Nous l'avons revu ces jours derniers, la tumeur æ’avait pas récidivé.
OBSERVATION IIT (inédite).
Due à M. le professeur Poncer.
Kyste. congénital de la région sous-maxillaire droite faisant saillie sous le plancher buccal; large incision ; tamponnement avec la gaze iodoformée ; guérison momentancée, récidive.
H. D... âgé de 33 ans, agrégé d'histoire à l'École de Cluny,
vient consulter M. le professeur Poncet au mois de février 1891, pour une tuméfaction de la région sous-maxillaire droite, faisant saillie sous la muqueuse du plancher buccal et dont le début remonterait à cinq ou six mois. Le gonflement sous-maxillaire serait survenu sans douleurs, sans cause appréciable. Lorsque M. Poncet examina le malade, il constata une tuméfaction du volume d’une mandarine aplatie : cette masse était très molle, fluctuante, et le diagnostie de kyste sous-maxillaire s’imposait ; M. Poncet conseilla une intervention chirurgicale qui fut pratiquée à Cluny au mois de mars de la même année.
Incision sur la partie la plus saillante de la tumeur, parallèle au bord inférieur du maxillaire et située à 15 ou 20 millimètres de ce bord; en incisant couche par couche M. Poncet arrive sur une poche très mince, en rapport immédiat avec la glande sous-maxillaire dont elle est cepen- ‘ dant indépendante; l'ouverture du kyste laisse échapper 40 à 50 grammes de liquide clair, visqueux. Le doigt introduit dans cette ouverture s’engageait au-dessous de l’angle inférieur de la mâchoire jusqu’au-dessous de l’apophyse styloïde. On constatait en même temps des rapports immédiats de la paroi kystique avec le pharynx; toute tentative d’ablation eût été dangereuse. ;
