ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les kystes dermoiïdes du plancher buccal ont en général une forme arrondie; quelquefois cependant ils sont plus ou moins déformés par les organes avec lesquels ils sont en rapport; leur volume varie avec leur développement : lorsque ce dernier est considérable, ils se montrent à l’extérieur sous le mentor, ou à l'intérieur de la bouche, sous la langue, et quelquefois même dans ces deux régions à la fois. Dans quelques cas, ils pénètrent dans l’intérieur de la langue -et en font une véritable cavité kystique. Ils reposent alors sur le plancher buccal, se moulent sur la voûte palatine et remplissent même la concavité du maxillaire inférieur.

A je Leur siège a servi à les classer; toutefois, comme ils peuvent prendre naissance au niveau de chacun des plans du plancher buccal et qu'ils s'étendent de là dans les tissus voisins, il est parfois bien difficile de déterminer le point où ils ont commencé à se dévevelopper.

On peut tout d’abord distinguer :

1° Des kystes dermoides médians ; 2 — — latéraux.

Les kystes médians ont été l’objet de plusieurs classifications ; mais aucune n’est satisfaisante. D'après Barker, on devrait les diviser en kystes :

1° Unilatéraux, développés entre les muscles génio-glosses et mylo-hyoïdiens de l’un ou de l’autre côté ;

2° Bilatéraux, développés entre le mylo-hyoïdien et les génio-glosses ;

3° Médians, développés entre les deux muscles génio-glosses.

Mais la deuxième variété ne peut être acceptée, car tout kyste qui aura acquis un développement suflisant occupera les deux côtés de la bouche. Streckeisen distingue quatre groupes de kystes médians :

1° Sous-cutanés, c’est-à-dire plus superficiels que le muscle mylo-hyoïdien (on n’en connaît qu'un seul cas publié par Bazy);

2° Pré-hyoïdiens, développés entre les génio-hyoidiens ou dans leur substance ;

3° Supra-hyoïdiens, développés entre les génioglosses, au-dessns des génio-hyoïdiens ;

4° Intra-hyoïdiens, développés däns la concavité de l'os hyoïde.

Par cette classification, Streckeisen semble rattacher tous les kystes médians à l’os hyoïde; or l’analyse des observations montre que c’est là une erreur, car on observe également des adhérences avec le maxillaire inférieur, et elles sont même plus fréquentes que les connexions avec l’os hyoïde.

Gérard Marchand classe les kystes dermoïdes médians d'après leurs adhérences, soit à l'os hyoïde, soit au maxillaire inférieur, et il distingue :

1° Des kystes adgéniens;

22 — adhyoïdiens.

Mais cette distinction ne peut comprendre qu’un petit nombre de cas, car on remarque bien souvent que le kyste est absolument libre de toute connexion avec les os. |

Les adhérences osseuses de ces tumeurs sont formées par des bandes de tissu fibreux, minces, allant s'insérer sur le périoste. Parfois, mais rarement, elles constituent un pédicule creux, une sorte de canal de quelques millimètres de diamètre (obs. de Nicaise). Ce cas et celui de Combalat montrent que ces attaches osseuses sont toujours primitives et sont dues au mode de formation même du kyste.

Outre ces connexions osseuses, les kystes dermoides contractent quelquefois des adhérences avec les tissus voisins et surtout avec le raphé médian; mais elles sont toujours secondaires et dues à l’inflammation et à la suppuration du kyste.

On a essayé de diagnostiquer ces adhérences avant l'opération, et Marchant a même proposé d'y arriver par la palpation attentive de la tumeur ; on n’a réussi qu’une seule fois, et c’est là un pur hasard, car il est bien difficile de faire un pareil diagnostic, d'autant plus que bien souvent le kyste jouit d'une mobilité complète, tout en présentant des connexions osseuses.

Les kystes dermoides médians se développent dans le raphé fibreux qui unit les deux moitiés symétriques de la masse musculaire du plancher buccal ; en augmentant de volume, ils écartent les génio-hyoidiens et les génio-glosses, dépassent même leurs limites et sont alors étranglés à leur partie moyenne par une véritable sangle musculaire. Même lorsqu'ils paraissent être superficiels, leur partie profonde pénètre toujours dans l'intervalle des génio-glosses et génio-hyoidiens. Quant aux kystes qui arrivent à se développer jusqu'à l'intérieur de la langue, ils sont également encapsulés dans les muscles de cet organe, amincis et disposés en membrane,

Les kystes latéraux ne présentent à étudier qu’une seule variété, les kystes sublinguaux ; ils paraissent moins fréquents que les précédents, Lannelongue n'en cite que 26 cas. Ils se développent au-dessous de la muqueuse buccale, et arrêtés dans leur évolution en dehors par le maxillaire inférieur, en bas par les muscles mylo-hyoïdiens et digastriques, l’aponévrose cervicale, ils se développent seulement du côté de la bouche en refoulant la langue. Ils occupent la même région que la grenouillette commune, aussi

SEA les a-t-on longtemps confondus avéc cette tumeur, ont une forme allongée, soit transversalement, soit d'avant en arrière, et sont fréquemment déformés par les organes adjacents. Mais ordinairement ils sont libres de toute adhérence et présentent rarement des connexions osseuses. (Lannelongue.)

Considéré en lui-même, le kyste dermoïde présente à étudier : 1° sa paroi; 2° son contenu.

La paroi est le plus souvent résistante, son épaisseur atteint et dépasse même 1 millimètre. (Dans un cas cité par Ozenne, la paroi mesurait 4 millimètres.) Elle est généralement peu adhérente aux parties voisines par sa face externe.

La face interne est habituellement lisse et unie, mais peut présenter quelquefois des sinuosités, des plis et des orifices, embouchures de glandes sébacées,

L'examen microscopique a été rarement pratiqué ; voici ce que dit Ozenne à ce sujet : « En pratiquant des coupes après durcissement et coloration au picrocarminate d’ammoniaque, on trouve que la paroi est constituée par trois couches :

1° Une interne, formée de cellules épithéliales (épithélium pavimenteux stratifié) correspondant à la portion cornée de l’épiderme normal ;

2° Une deuxième couche intermédiaire, séparée de la première par une membrane très mince et constituée par des cellules polygonales à noyau coloré en rouge, à sa surface, on ne rencontre aucune saillie papillaire ; elle répond à la couche de Malpighi ;

3° Une troisième couche, qui n’est autre que du tissu dermique.

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D'après Lannelongue, l'épiderme à une épaisseur variable selon la partie de la paroï que l’on considère; il possède souvent ses caractères normaux, mais parfois on n’y distingue plus de cellules crénelées; les cellules les plus superficielles sont plus ou moins macérées dans le contenu du kyste, et la couche cornée ne présente pas de démarcation nette avec les cellules qui forment le contenu de la tumeur. Le derme présente sa structure normale, les vaisseaux y sont généralement assez développés ; sa surface est habituellement plane et ne présente que rarement des papilles. On a noté assez fréquemment la présence dans la paroi de poils, de glandes sébacées, ordinairement annexées aux poils, mais quelquefois cependant indépendantes, et s’ouvrant directement à la surface libre de la paroï. Quant aux glandes sudoripares, on n’en à jamais vu dans les kystes dermoiïdes du plancher buccal. Dans deux cas de kystes latéraux (Legroux, Giraldès), la paroi très épaisse présentait en certains points des végétations fibreuses et cartilagineuses ; ces kystes existaient à la naissance et leur structure plus complexe vient de ce qu’ils se sont développés à une période plus précoce.

Contenu. — Les kystes dermoïdes contiennent dans leur intérieur de la matière sébacée, qui se présente le plus souvent sous forme d’un magma blanchâtre ou jaunâtre, ayant la consistance d'une bouillie (Lannelongue). Cette matière est dans quelques cas homogène, dans d’autres elle présente des grumeaux que l’on à comparés à du riz cuit ou à de la matière caséeuse. |

.. Onn'a pas signalé au niveau du plancher buccal de kyste dermoïde contenant un liquide séreux ou mucilagineux, mélangé à la matière sébacée. Dans une observation de kyste latéral, on a trouvé un contenu huileux, provenant de la fusion à la température du corps des matières grasses renfermées à l’intérieur de la tumeur. (Malherbe de Nantes, Bull. Soc. chir., 1878.) |

On n’a jamais encore rencontré de kyste dermoïde .de la région que nous étudions ayant subi la transformation calcaire. |

A l’examen microscopique le contenu de ces kystes est formé par de la graisse libre, principalement : des cristaux de cholestérine, des débris de cellules épithéliales plus ou moins déformées et racornies, ou Anfiltrées de graisses, et par des poils.

Étude bactériologique. — Poncet (du Val-de-Grâce) et plus tard Verneuil et Clado trouvèrent dans la paroi ou le contenu des kystes dermoides des microorganismes. Poncet leur attribua la formation de ces tumeurs, et les autres auteurs pensèrent que ces microbes étaient pour quelque chose dans l'accroissement du kyste.

Depuis on a recherché plusieurs fois ces microorganismes, et presque toujours on n'a obtenuque des: cultures négatives. Lannelongue, sur dix cas, n’a eu que deux résultats positifs, et encore dans ces deux .cas, un des kystes suppurait et l’autre communiquait avec l'extérieur ; aussi, conclut-il : «que les kystes dermoides, tant que leurs parois ont conservé les caractères de tissus normaux, et que leur cavité n’a pas

été mise en communication avec l'extérieur, ne renferment pas de microbes, ou du moins ne renferment pas de micro-organismes cultivables dans les milieux actuellement employés ordinairement en bactériologie. »

PATHOGENIE.

On a expliqué de plusieurs façons la formation des kystes dermoiïdes, une des théories les plus intéressantes, au moins au point de vue historique, est celle de l’hétérotopie plastique, qui a été surtout défendue par Lebert.

Cette auteur s’appuyait sur cette loi : « Beaucoup de tissus simples ou composés et des organes plus complexes même, peuvent se former de toute pièce dans des endroits du corps, où à l’état normal on ne les rencontre point. »

Pour lui, la production des kystes dermoïdes est autogène et spontanée. Ne tenant aucun compte de leur origine congénitale, de leur formation embryonnaire, il admet leur développement spontané dans des tissus où rien ne les représentait auparavant, et leur production autogène par l'organisme lui-même est due « à une aberration particulière de la nutrition. » (Traité d'anat. path., loc. cit., p. 256.) Ce sont donc de véritables néosplasmes.

Cette opinion déjà soutenue par Meckel, puis par Cruveilhier (Essai sur l'anatomie pathologique, t. ID), a été appuyée par Lebert par un grand nombre de faits et exposée d’une façon très claire.

Dès qu’elle fut présentée à la Société anatomique, cette théorie fut combattue sur Depaul, Verneuil, Broca (Bull. Soc. anat., 1852). Elle n’en trouva pas moins de nombreux partisans, et plusieurs chirurgiens, parmi lesquels Verneuil et Broca, l’admirent en partie pour expliquer certains faits.

Mais cette doctrine, en désaccord avec les faits, ne répond pas à toutes les questions soulevées par la formation des kystes dermoiïdes. Elle n'explique ni leur origine congénitale, ni leur prédilection pour certaines régions, pas plus que leurs adhérences aux tissus voisins, et particulièrement au squelette. Verneuil a bien montré en outre toutes la différence quil y à entre ces kystes et un néoplasme : « L'hétérotopie morbide ne s’observe guère dans l’enfance, n1 surtout congénitalement ; elle porte ordinairement sur un seul tissu, et les tumeurs qu'elle engendre n'ont pas une structure aussi complexe et aussi variée que les tumeurs dermoïdes ; elle constitue une maladie véritable ayant une marche différente, relevant presque toujours d’une diathèse, et montrant souvent une grande prédisposition à se généraliser. »

Avec les données histogéniques actuelles, il'n’est plus possible d'admettre la formation directe d’un tégument véritable avec poils et glandes.

Cusset (thèse de Paris, 1873), après avoir réfuté cette théorie, s'exprime ainsi : « Dire que des tissus aussi complexes que la peau et une muqueuse naissent spontanément dans une région, ce n’est pas dire pourquoi ils y naissent. Cette loi, en expliquant une

chose obscure par une autre plus obscure encore, ne sert qu’à cacher notre ignorance. »

Aussi la théorie défendue par Lebert doit-elle être complètement abandonnée, et si elle conserve encore quelque intérêt, ce n’est plus que par son histoire.

Actuellement, on admet plutôt, pour expliquer la pathogénie des kystes dermoïdes, la théorie dite de l’enclavement, qui a été exposée pour la première fois par Verneuil en 1855, à propos de l'inclusion scrotale et testiculaire, et généralisée par lui aux kystes dermoides du plancher de la bouche (thèse de Landetta, Paris, 1863). Les Allemands cependant lui contestent la priorité, l’attribuent à Remak et désignent même cette doctrine sous le nom d’invagination de Remak (die Remakschen Eïinstülpung). En réalité, c’est bien Verneuil qui a émis le premier l'idée de la formation des kystes dermoïdes par le mécanisme de l’enclavement, car Remak ne s'occupe que de tumeurs autres que ces kystes, telles que le cancer épithélial ou le cholestéatome de J. Müller.

D'après la théorie de l’enclavement, les kystes dermoides proviendraient du tégument cutané de l'embryon, dont une partie serait restée incluse au milieu d’autres tissus, pendant le développement fœtal, et par son développement ultérieur aurait formé un kyste.

Cette portion du tégument enclavé est formée par l'ectoderme et le derme embryonnaire. À mesure que l'organisme se développe, le petit sac enclavé s’éloigne de plus en plus du tégument externe; le pédicule qui l'y rattache, s’allongeant moins vite que les tissus

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voisins, arrive à se rompre et toute connexion avec l’ectoderme disparaît. Les choses peuvent en rester là pendant un temps variable, mais en général l’ilot épidermique, après avoir subi un arrêt de développement plas ou moins long, recommence à s’accroître et va former alors un kyste dermoide. On a remarqué que cette augmentation de volume coïncidaiït très souvent avec la puberté, mais on n’est pas arrivé à donner d'explication satisfaisante de ce fait.

Lorsque le kyste s'accroît, sa paroi, elle aussi, se développe, en même temps que s'accumulent à son intérieur les produits de sécrétion et de desquamation. Les éléments histologiques qui constituent cette paroi évoluent comme à l’état normal et passent par les mêmes phases de rénovation et de desquamation que dans l’épiderme.

Pour les kystes dermoïdes du plancher buccal, l’enclavement se produit au niveau de la symphise du menton, au niveau de la soudure des deux arcs mandibulaires. « Le tégument fœtal est pris soit entre les deux bourgeons du maxillaire inférieur, soit entre le cartilage de Meckel et le maxillaire. » C’est là la raison pour laquelle ces kystes sont si fréquemment adhérents à cet os. Ces tumeurs sont toujours situées en arrière et non en avant de la symphise, par suite du mode d’ossification du maxillaire.

Cet os se constitue sur la face externe du cartilage de Meckel, qui se compose comme lui de deux moitiés latérales, symétriques, qui se mettent en contact et se soudent ensuite par leurs extrémités antérieures; ce sont elles qui en se réunissant pin-

A Te cent l’ectoderme, et comme ce cartilage précède l'apparition du maxillaire, le kyste est fatalement placé en arrière de l'os.

Tous les kystes dermoides du plancher buccal n’ont pas leur origine dans la réunion des deux bourgeons maxillaires inférieurs ; un certain nombre proviennent des fentes branchiales proprement dites, de la seconde, d'après Verneuil, ainsi que l'attestent leurs adhérences avec l’os hyoïde.

L’expérimentation elle-même a apporté de nombreuses preuves en faveur de la théorie de l’enclavement, et on est arrivé, au moyen de greffes cutanées, à déterminer des enclavements superficiels et à former ainsi de vrais kystes dermoïdes. Masse, de Bordeaux (Bull. gén. de thérap. méd., 1885), a greffé dans le péritoine de rats blancs des lambeaux cutanés, et a vu se développer au bout de deux mois de véritables kystes dermoïdes pileux; Lannelongue a obtenu également les mêmes résultats en greffant des lambeaux cutanés sous la peau de jeunes cobayes.

Le mécanisme de l’enclavement est donc le mode de formation le plus probable des kystes dermoïdes, c'est d’ailleurs cette pathogénie qui est admise aujourd'hui par tous les médecins.

On ne peut citer que pour mémoire la théorie qui explique la formation des kystes dermoïdes par la diplogénèse par inclusion. Cette doctrine, qui ne peut s'appliquer qu'à quelques cas rares et surtout complexes, ne peut être généralisée aux kystes les plus simples, tels que ceux du plancher de la bouche.