ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nous n’avons pas la prétenlion de présenter un travail complet sur l’anatomie pathologique des kystes de l’iris ; les faits sont trop peu nombreux. On doit donc s’attendre à trouver dans notre essai bien des lacunes, peut-être même bien des erreurs, que des observations nouvelles pourront permettre seules de combler ou de rectifier.

Dans les tumeurs dont nous venons de présenter les observations, on a toujours rencontré une cavité contenant un liquide , fermée de toute part par une membrane formée aux dépens des éléments anatomiques de l’iris.

Ce fait seul prouve que ce sont bien réellement des kystes qui ont été décrits, et nous verrons par la suite que c’est bien dans l’iris qu’ils se sont développés.

Nous examinerons trois choses: 1” la paroi, 2° le liquide contenu . 3® les rapports de la tumeur avec l’iris et avec les organes voisins.

Cette dernière question rentre et dans l’anatomie pathologique et dans l’histoire du développement des kystes; nous la traiterons complètement quand nous parlerons de la genèse de ces tumeurs.

1® La paroi des kystes de l’iris peut, suivant les cas, suivant l’époque de son développement, présenter des différences notables; quelquefois elle est blanche, translucide, et alors les chirurgiens anglais ont donné aux kystes qu’elle limite le nom de kystes à

paroi délicate. C’est là ce que l’ou rencontre le plus fréquemment ; c’est ce qu’ont rencontré M. Mackenzie clans sa 1"® observa- -tion, M. Dalrymple (obs. 4), MM. Wharton Jones, RicharcJ, Stœbre, James Dickson ; enfin, dans les deux observations que nous rapportons, nous avons constaté la translucidité des parois.

Dans d’autres cas, cette membrane, toujours blanchâtre, devient opaque, dure, d’une apparence fibreuse; M. White-Cooper , a trouvé une fois une paroi kystique, dont il compare la densité et la résistance à celle du cartilag^e (obs. 7),

D’autres fois, et c’est parmi ces cas que doit se ranger celui de M. Combessis, la paroi est réellement fibreuse. Ce chirurgien constata la présence d’un plan fibreux, blanchâtre, opaque, qui se trouvait immédiatement au-dessous de quelques faisceaux musculaires de l’ijâs entraînés au devant de la tumeur.

ha composition anatomique de l’enveloppe a été étudiée par M. Bovvman , puis par M. Robin; après examen des pièces , ces auteurs ont conclu que les kystes de l’iris n’ont point de membrane propre , et que la cavité semble s’être formée par un simple dédoublement du tissu conjonctif de l’iris.

C’est en effet dans ce tissu, qui unit les fibres musculaires de l’iris, que les kystes prennent naissance. Quand ils existent depuis quelque temps., les parois, d’abord diaphanes, peuvent s’encroûter de fines granulations grises, graisseuses ou pigmentaires , qui viendront appuyer notre opinion sur la genèse des tumeurs qui nous occupent.

La membrane d’enveloppe est nécessairement doublée en avant et en arrière par les éléments de l’iris qui lui sont contigus; en avant, ce sont l’épithélium de la face antérieure de l’iris, et quelquefois des faisceaux de fibres radiées , en arrière, le kyste repousse l’uvée et son épithélium pigmentaire.

Latéralement les fibres de l’iris sont distendues , et à mesure que le volume du kyste augmente, elles sont chassées de la place qu’elles occupaient pour venir s’imbriquer les unes sur les autres; ce fait

est évident au côlé externe de l'œil, qui fait le sujel de la planclie n" 2.

Quant à la forme que les kystes peuvent affecter, elle est variable: les uns sont lenliculafres, d’autres pyriformes, enfin ils peuvent occuper tout ou partie de la chambre antérieure, et alojs ils peuvent être bilobés par une bride médiane d’iris, insérée d’une part à cette membrane et de l’autre à la cornée. M. Richard a observé cette particularité; et dans notre observation 41 , planche n , on voit une bride qui part du bord pupillaire de l’iris et qui est fixée à une cicatrice de la partie supérieure de la cornée, au point où cette membrane avait été perforée; alors la tumeur était littéralement à cheval sur l’iris. Quant à l’iris, le plus souvent la tumeur le repousse en arrière ; le contraire se rencontre aussi, et nous pourrons peut-être en donner l’explication en parlant du développement de la tumeur.

Le liquide contenu dans l’enveloppe que nous venons de décrire n’a jamais été analysé ; les auteurs se sont contentés de parler de ses caractères physiques, ils ont noté avec soin sa fluidité et sa couleur.

Dans les deux cas que nous rapportons, la délicatesse des parois ne permit pas de conserver le liquide qui s’écoula pendant l’opération.

L’aspect de ce fluide varie d’un cas à l’autre, et nous pensons que l’ancienneté du kyste pourrait être pour beaucoup dans sa décoloration.

Quoi qu’il en soit, on l’a vu complètement incolore (obs. 14) ou légèrement coloré en brun. Nous n’avons trouvé nulle part, dans les faits que nous rapportons, qu’on ait constaté dans le liquide des flocons albumineux, des paillettes de cholestérine ou des hydatides; la présence de ces entozoaires dans un kyste succédant à une plaie perforante de la cornée aurait montré la voie d’introduction de ces animaux au milieu des tissus humains.

ÉTIOLOGIE, PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE.

Dans tous les cas de kyste de l’iris, on peut constater qu’une plaie de la cornée, de la sclérotique, ou au moins une contusion violente du globe oculaire, a précédé le développement de la tumeur, et alors c’est toujours dans l’œil blessé qu’elle se développe, jamais dans son congénère. ISous n’avons pu trouver de kyste de l’iris qui n’ait été précédé d’un traumatisme, sauf deux cas, obs. 2 et 3, où on ne parle pas des antécédents.

Tous les auteurs se sont rangés à cette opinion.

Supposons maintenant qu’une contusion ou une blessure de l’œil ait eu lieu au bout d’un temps variable et qu’il est difticile de limiter parfaitement, mais qui varie entre deux et six mois, on voit, comme l a dit M. Bowman , une petite tuméfaction qui soulève la face antérieure de l’iris; une partie de cette membrane, et même une partie assez bien limitée, s’avance vers la cornée , et fait relief dans la chambre antérieure. C’est ce que nous avons indiqué dans l’observation 13.

Notre première figure donne une idée de ce que nous voulons dire, en voyant les deux tumeurs moins avancées qui sont situées à la partie latérale et supérieure de l’œil; puis, l’accroissement continuant, la chambre postérieure est envahie la première.

C’est là du moins ce qu’avance M. Bowman , et nous ne savons pas sur quels faits se fonde l’opinion de ce savant anatomiste.

Nous pensons qu’une tumeur située dans l’épaisseur même de l’iris ne doit pas dans tons les cas suivre la même marche. Si nous tenons compte de l’anatomie de cette région de l’œil, on est inévitablement conduit à conclure que, si la tumeur naît près du bord pupillaire de l’iris, elle sera bientôt projetée eu avant; car, ejt cet endroit, si l’iris ne touche pas le cristallin, ce qui est une question encore en litige, il est au moins certain que la distance entre le bord pupillaire et le cristallin est très-petite. Mais si, au contraire, la tu-

meiir se développe en un point excentrique de l’iris, les conditions seront différentes, et la tumeur pourra aussi facilement se développer en avant qu’en arrière.

Quoi qu’il en soit, sitôt que la tumeur a acquis un certain volume, elle atteint l’appareil cristallinien, qui, soutenu par l’humeur vitrée, forme un plan résistant; celui-ci repousse en avant le kyste, qui ne peut plus se développer que dans la chambre antérieure ; enfin, s’il est assez volumineux pour remplir cet espace, il se moule sur la cornée. C’est alors que chassé latéralement , il se dirige vers le point où il se trouve le plus d’espace libre, c’est-à-dire vers la pupille. Suivant la façon dont il a dédoublé l’iris, il fait hernie à travers la pupille soit dans la chambre antérieure, et alors l’iris est projeté en avant, soit dans la chambre postérieure, ou plutôt à la place que devrait occuper cette chambre, puisqu’elle n’existe plus, par suite du refoulement de l’iris en arrière.*

, Dans l’observation 13, il n’existait plus de cristallin, et on pourrait se demander pourquoi les kystes, qui trouvaient un espace libre en arrière du diaphragme, ne se sont pas développés dans ce sens. Cette question ne semble pas d’une solution facile; cependant on peut la résoudre, quand on remarque que l’opération de cataracte par discision du cristallin fut suivie d’iritisqui amena derrière l’iris la formation d’exsudations auxquelles fut due la cataracte pseudo-membraneuse. Notons que ces exsudations , en doublant l’iris en arrière, lui donnaient une résistance que n’a pas cette membrane à l’état normal ; l’examen microscopique de la pièce montre que la capsule dilacéiée adhérait aux fausses membranes, ce qui ajoutait encore à la solidité du plan postérieur de l’iris. Celte résistance ne permettait aux kystes que de se développer fort peu en arrière.

Nous venons de tracer rapidement l’évolution du kyste; nous devons rechercher, autant que nous le pourrons, quel est le siège primordial de l’ulcération, et que! est l’élément anatomique dans lequel

î860. — Guépin. *

se développe le kysîe. Nous avons vu que c’esl vers le plan musculaire de l’iris, souvent même dans son milieu, que la tumeur se produit. En effet, quelquefois elle emporte au-devant d’elle, comme nous l’avons vu, un ou plusieurs faisceaux musculaires de l’iris, d’autres fois elle ne fait que les écarter latéralement. Enfin on peut voir, dans notre second dessin, que la tumeur est littéralement à cheval sur un lambeau d’iris. Le cas de M. Richard présentait la même particularité.

Dans ce plan, nous trouvons du tissu conjonctif, des fibres propres de l’iris, et enfin des vaisseaux.

. Nous ne pensons pas qu’une fibre musculaire, spéciale, il est vrai, puisse servir de points de départ à un kyste; nous éloignerons donc tout d’abord cette question.

11 nous reste le tissu conjonctif et les vaisseaux : ce tissu conjonctif unit les différents plans et les fibres de l’iris; on comprend que par suite d’une contusion il pourrait se faire un décollement dans le tissu, et ce dédoublement, du reste très-petit, une fois produit, pourrait devenir le point de départ du kyste. Celte opinion pourrait se soutenir.

Mais, au milieu de ce tissu, on rencontre des cellules qui, sous l’infiuence d’un frottement, peuvent se transformer en kystes. Alor.s les noyaux deviennent des cellules à plusieurs niiclei , la vésicule se distend, le kyste est formé et il ne tend plus qu’à s’accroître. M. Rokilanski a émis cette opinion (Ueber die Cijsten; Wien, 1850). L’enveloppe peut subir alors des transformations analogues à celles que subissent les parois des vaisseaux de nouvelle formation, c’est-àdire que d’abord transparente, elle change peu à peu de nature et devient fibreuse. Le microscope permet d’y constater des noyaux et des fibres.

Cette opinion peut être, au moins dans certains cas, l’expression de la vérité. Dans une observation de M. White Cooper, nous avons vu noter la densité de l’enveloppe, et M. Combessis fait remarquer

qu’au-dessous des fibres de l’iris se trouvait un second plan fibreux, qui constituait l’enveloppe elle-même.

Quelquefois les choses semblent se passer autrement. Supposons en effet que, par suite de la contusion, il y ait eu une extravasation de sang dans l’iris; deux choses peuvent arriver : ou bien l’inflammation du foyer est un abcès consécutif, ou bien, la cavité accidentelle étant formée, les globules du sang épanché suhi'isent une transformation , ils perdent peu à peu leur caractère et ils se métamorphosent eu granulations grises noirâtres, dont M. Robin a signalé l’existence à la face interne de l’enveloppe du kyste.

Ce mode de genèse nous semble le plus probable; au moins, dans ceux où il y a eu plaie perforante de la cornée, on comprendrait très-bien comment un instrument vulnérant pourrait produire, par une action directe dans l’iris, que quelquefois il déchire, l’épanchement d’une quantité de sang toujours très-limitée au début.

Pour nous, si nous avions à choisir entre les trois opinions que nous avons émises, nous n’hésiterions pas à nous rattacher à la dernière au moins dans le plus grand nombre des cas.

SYMPTOMATOLOGIE.

Pour étudier la symptomalogie du kyste de l’iris, nous diviserons ce chapitre en trois parties. Dans la première, nous verrons quels sont les symptômes au début de l’affection, alors que le kyste est peu volumineux ; la deuxième sera consacrée à l’étude des kystes déjà développés et causant des accidents sérieux ; enfin, dans la troisième, nous verrons les kystes à leur dernière période et amenant l’atrophie de l’œil et l’abolition de la vision.

Nous avons admis ces divisions, parce que nous les retrouverons quand il s’agira du diagnostic, du pronostic et du traitement.

période. Au début, les kystes se présentent tous sous la forme d’un soulèvement de l’iris, qui est projeté en avant. A cette

période, on n’observe que de très-légers changements de coloration. Notre figure 1, qui donne des kystes un volume très-différent, dmine une idée exacte de ce que nous voulons dire.

Après le traumatisme, habituellement les accidents aigus se calment, l’œi! ne perd que peu de vision, et il n’est pas encore douloureux. Ainsi, même quand le kyste a déjà un certain volume, souvent les douleurs sont peu vives; cependant le sujet remarque que la vision diminue, que son œil se fatigue facilement, et bientôt paraît une véritable poussée inflammatoire du côté de l’iris et de la choroïde.

Le kyste, à cette période, ne peut avoir aucune influence sur la santé générale.

C’est à l’apparition des premières phlegmasies que s’arrêtera pour nous la première période.

Deuxième période. L’œil qui porte un kyste devient alors rouge, douloureux ; pendant les exacerbations, il y a photophobie, larmoiment; les vaisseaux de la conjonctive et de la sclérotique deviennent sinueux, plus volumineux qu’à l’état normal ; l’œil prend peu à peu la physionomie caractéristique des irido-choroïdites chroniques : c’est que le kyste est devenu une cause d’inflammation ; le moindre malaise retentit alors douloureusement sur l’œil. Quelquefois il existe des névralgies circum-orbitraires, dues à la compression des nerfs ciliaires. Ces névralgies semblent plus fréquente? et plus douloureuses quand le kyste est venu après une contusion de l’œil sans plaie pénétrante de la cornée.

A la première inflammation en succède une seconde, en général plus sérieuse ; une troisième la suit, et elles laissent toutes des traces qui, après avoir été un effet, deviennent cause à leur tour.

Le malade a alors deux affections liées intimement l’une à l’autre: un kyste, véritable épine entretenant l’inflammation, et une iridochoroïdile, avec tous les accidents qui l’accompagnent.

On voit alors dans la chambre antérieure une tumeur glauque ou

brunâtre qui remplit une partie de cet espace; le chamj) pupillaire peut être plus ou moins obstrué par la tumeur.

La vision, pendant cette période, diminue progressivement, et à chaque inflammation la vue baisse. Si la tumeur a envahi la pupille, Ja vue peut être très-amoindrie ou même abolie.

Pour bien constater toutes cesaltérations, une bougie ou une lampe étant placée à côté du malade, un peu en avant de son œil, à une distance d’environ 2 ou 3 centimètres, on projette dans l’œil une vive lumière au moyen d’une forte lentille : c’est le procédé d’examen d’éclairage oblique; nous l’avons employé pour faire nos dessins.

Par ce moyen, on pourra juger de la nature de l’enveloppe du kyste ; et, comme on peut éclairer le champ pupillaire assez profnndément, il devient possible de juger du développement du kyste en arrière de l’iris.

Troisième période. Cette période est caractérisée par les accidents consécutifs à la fornjation des fausses menbranes en arrière de l’iris et sur la choroïde ; les inflammations repétées ont laissé, après avoir parcouru leurs phases, des exsudations.

La vision est presque nulle ; le malade distingue le jour de la nuit, peut quelquefois compter péniblement les doigts quand on a soin de les placer entre son œil et la lumière. Deux causes contribuent à l’amoindrissement de cette fonction : la première est le volume du kyste; la seconde, ce sont les exsudations et quelquefois la pliotaphobie. L’œil est alors continuellement enflammé; cependant le malade a encore des exacerbations, mais plus rapprochées que jamais.

C’est là que s’arrêtent les faits observés, l’analogie pourrait peutêtre aller plus loin. Maintenant le kyste est toujours une cause d’exacerbation de l’inflammation ; mais ce qui domine la scène, c’est l’iridochoroïdite.

Comme terminaison des kystes, nous noterons l’atrophie du globe, signalée par M. H. Walton ; ce n’est qu’une terminaison, et quand

eüe se prodsût, !’œtl n’est plus depuis lon^-temps que quelque chose qui végète et qui n’a plus aucune utilité coiume organe des sens.

ÎNous ne voyons pas que l’affection inflammatoire se soit, transmise d’un œil à l’autre, ce qui est presque constant quand l’irido-choroïdite est liée à une affection générale, syphilis, rhumatisme, etc.