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adhérences nombreuses, étendues, existant avec les parois abdominales ou les viscères, surtout supérieurs, comme une contre-indication à l'opération. Aussi, Koœberlé, pour les éviter, conseille-t-il d’opérer dès que la présence du kyste est reconnue, Il se contredit cependant un peu, en disant plus tard qu’il convient de retarder l’opération jusqu'à ce que la tumeur ait acquis un poids de 10 à 15 kilogr. « L'opération, dit-il, est moins difficile quand l’abdomen est distendu, la cicatrisation est relativement moins longue. »

J. Worms pourtant, constatant la difficulté du diagnostic des adhérences, remarque que l’on ne doit considérer comme contre-indiqués absolument que les cas où il est évident que les tumeurs semblent solidement unies aux organes voisins : l'absence de cette preuve est une indication pour l'opération. Une observation de Baker- Brown, où la guérison survint maloré de solides adhérences pelviennes, et la plupart des observations de Péan, suivies également de guérison, établissent bien que les adhérences ne constituent pas une contre-indication absolue. Néanmoins, pour Nelaton (1), « dans la période extrême du développement du kyste, les contre-indications sont évidentes. Alors en effet la constitution de la femme est épuisée par les souffrances; des désordres généraux et locaux se sont produits sous l'influence de l’affection ovarique. Des troubles de la respiration et de la circulation, l’ascite et l’anasarque ont été la conséquence de la compression exercée sur les poumons et les gros troncs vasculaires, des péritonites successives ont établi

(1) Leçons orales de l'hôpital des cliniques.

TT Le.

des adhérences parfois très étendues. Il faut bien se garder d’opérer dans de pareilles circonstances, car non seulement le mauvais état de la malade réagira de la façon la plus déplorable sur le résultat de l'opération, mais il est même possible que des adhérences multiples vous forceront à laisser inachevée une tentative trop hardiment entreprise ».

Tel était à peu près l’état de la question en 1873, à l’époque de l'excellent mémoire de Louis Gallez, dans lequel nous avons trouvé la plus grande partie des renseignements qui précèdent. Mais depuis lors, l’audace va croissant, des chirurgiens mieux armés par l’emploi plus répandu de l’anesthésie, et surtout par la découverte de la pince hémostatique et de l’antisepsie. Dans ces dernières années nous trouverons de nombreuses observations de kystes très volumineux opérés avec succès. Nous en citons un certain nombre de typiques aux pièces justificatives. Le diagnostic, soit du kyste, soit des adhérences, est chaque jour perfectionné. On arrive à se préoccuper assez peu des adhérences antérieures, avec la paroi abdominale ; on y insiste surtout au point de vue de la technique opératoire.

Il n’en est pas de même des adhérences viscérales, profondes.

« Si les adhérences de la tumeur avec les parois du ventre et l’épiploon, dit Martin (1) dès 1872, si les traces de péritonite sur la surface de la tumeur et même sur quelques anses intestinales ne modifient pas très sensiblement le pronostic de l’opération, il n’en est pas de

(4) Martin : Berlin Klinischer Wochenschr.

même des adhérences de la tumeur avec les parois du bassin, avec l'utérus et le rectum. Ces dernières complications sont tellement importantes qu’elles forment, lorsqu'il est possible de les reconnaître, une contre-indication à l’ovariotomie. Dans la plupart des cas, ajoute-t 1], où j’échouai dans mes opérations, par suite de ces adhérences, je trouvai la tumeur située profondément derrière le vagin, remontant dans le repli de Douglas et par là très nettement perceptible par le vagin comme par le rectum. Mais les mouvements communiqués à la tumeur par les parois abdominales ne se transmettaient que confusément à là partie sentie par le rectum ou par le vagin. » D'après ce qui précède, il semble bien que l’auteur ait eu l’idée de faire une classe à part de ces kystes très adhérents aux viscères abdominaux et que l’on fait rentrer aujourd’hui dans la classe des kystes retro-péritonéaux. Mais ce n'est que dans ces dernières années qu’ils ont été nettement différenciés. Ils ne doivent être confondus en effet ni avec les kystes de l’ovaire ordinaires dont ils se séparent formellement par leur gravité et leurs symptômes de début; ni avec les kystes parovariens dont ils diffèrent par leur constitution histologique, et par ce fait capital au point de vue anatomique de l’indépendance de l'ovaire dans les kystes parovariens proprement dits. W.Goodell(1) en 1888 propose de les désigner sous le nom de kystes intraligamentaires. Il est préférable de leur conserver l'appellation de rétro-péritonéaux préconisée par M. Pozzi (2) dans son traité de gynécologie (1899, p. 725).

(1) Amer. Journal of obstetrics.

(2) Pozzi.

MT

En compulsant les observations anciennes on en trouve un grand nombre qui, sans doute, ont eu pour objet des kystes de cette nature. Ils ont dû, leur diagnostic différentiel n’étant pas connu, être cause de bien des mécomptes pour les ovariotomistes.C’est à eux que s'applique surtout l'opération réglementée récemment sous le nom de marsupialisation. Mais cette pratique est en somme fort ancienne. On peut en rapprocher le procédé de Ledran, incision simple, ou avec suture du kyste aux lèvres de l’incision, (D' Bainbrigge, 1847).

Clay, Morel Lavallée, Spencer Wells, Péan, Courty, ont établi les grandes lignes de cette opération adoptée ensuite par tous les chirurgiens. Mais ce n’est là évidemment qu’un pis aller que condamnait déjà une statistique de Charles Clay, et auquel on ne doit se résoudre que devant l'impossibilité, bien rare, de terminer autrement l'intervention. |

Arrivé à la fin de ce long historique nous voyons que les kystes à grand développement ont été reconnus et remarqués depuis longtemps.

Pour la plupart le grand volume et les adhérences étaient des contre-indications formelles à l’ovariotomie. Pour quelques autres la conclusion ne doit pas être aussi arrêtée et on trouve en germe l’idée de leur bénignité relative et de l’immunisation, pour ainsi dire,du péritoine.

Aujourd’hui, on n’attache plus au volume même du kyste une aussi grande importance, et pour résumer ce qui a trait aux adhérences, nous ne pouvons mieux faire que de citer une phrase de M. Paul Segond (1) : « depuis

(1) Traité de chirurgie, p. 655.