L. COUTURIER
NT
kyste du mésentère, les kystes rétro-péritonéaux, l’hydronéphrose, les kystes du pancréas.
Tout d’abord, il faut dire qu'avec ces affections le diagnostic aura rarement à se poser. Peu fréquentes par elles-mêmes, en effet, il est en outre très extraordinaire qu’elles arrivent à produire une collection liquide d’aussi grande importance que celles que nous avons en vue.
PÉRITONITE ENKYSTÉE. — L’hydropisie enkystée des parois de l’abdomen, hydropisie du péritoine, la péritonite enkystée de Dolbeau, décrite minutieusement par Morgagni(l), n’a pas toujours été considérée comme pouvant exister isolément. — Dance (2) croit que l’on à pris pour telle soit des kystes ovariques adhérents à la paroi et dans lesquels on arrive sans passer par la cavité abdominale, soit des ascites avec formation de cloisons isolant la plupart des viscères de la poche séreuse. Aussi Morgagni renonce à la distinguer de l’hydropisie ovarique. — Cruveilhier (3) croit qu’on l’a presque toujours confondne avec les kystes ovariques.
Quoi qu’il en soit, on est obligé aujourd’hui de reconnaître l’existence de cette hydropisie.
Voici d’après Gallez (4) les caractères qu’on lui attribue :
l° Ventre jamais très volumineux, à forme évasée, jamais saillant, la tuméfaction est limitée, localisée ;
(1) Lettre trente-huitième.
(2) Dance et Husson : Sur quelques engorgements et inflammations qui Se développent dans la fosse iliaque droite.
(3) Anatomie pathologique générale.
(4) Loco cit. page 228.
2° La tumeur se porte plus en dehors que l’ascite, provoque plus de gêne de la respiration, ne déplace pas les intestins qui sont placés au-dessus;
3° Se développe lentement; .
4 Elle est toujours le résultat d’une péritonite; aussi doit-elle être soupconnée quand on constate la présence de tumeurs abdominales qui déterminent un certain degré d’inflammation autour d’elles, d’où adhérences multiples et enkystement du liquide, douleurs que les antécédents interrogés accusent avoir existé en des points limités ;
9° Dans l'hydropisie enkystée il y a état fébrile qui manque le plus souvent dans le kyste ovarique ;
6° Percussion : matité dans un flanc, une augmentation de cette matité lorsque le décabitus a lieu sur ce côté. Sonorité dans l’autre flanc qui augmente par le même procédé (décubitus sur ce côté). Le double phénomène s'explique par la présence d’adhérences intimes qui empêchent le liquide de se porter vers la paroi abdominale;
7° Fluctuation facilitée par l’amincissement des parois abdominales, bornée, circonscrite, superficielle, toujours obtenue dans les mêmes points;
8° Cette hydropisie est parfois enkystée dans plusieurs cellules séparées les unes des autres par des dépressions sensibles, et placées spécialement sous la peau de labdomen;
9° Cette collection peut être volumineuse, peser jusqu’à douze livres dans le cas cité par Joslin (1);
10° Pour assurer le diagnostic on peut, comme le
(4) Adventifions fibroid. sac in abdomen. American Journal of sc. med. 1869.
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recommande Dolbeau (1), pratiquer une ponction qui éclaire sur la nature du liquide qui est rarement brunâtre visqueux dans l’hydropisie enkystée.
On voit d’après ce qui précède que le diagnostic est loin de devoir être toujours commode. Nous insisterons surtout sur la rareté, le volume généralement inférieur (dans les cas qui nous occupent), l’état légèrement fébrile, le début moins insidieux, enfin les résultats fournis par le toucher et la palpation bimanuelle permettant parfois de constater l’orgine extra-ovarique de la tumeur.
KYSTES DU MÉSENTÈRE (2). — Extrêmement rares, ceuxei ne nous arrêteront pas. — D’après Duret (3) on peut leur reconnaître comme signes :
1° Début sur la ligne médiane dans la région péri-ombilicale;
2° Grande mobilité de la tumeur surtout dans le sens transversal ;
3° A la percussion,zone de sonorité sur la partie antérieure et au-dessous de la tumeur ;
4° À l’auscultation, gargouillement des anses intestinales placées en avant d’elle.
D’après M. Léon Gallez (4) le kyste ovarien refoule derrière lui les intestins tandis que le kyste du mésentère y est englobé. La matité de celui-ci est relativement étroite sur la ligne médiane; on constate de la sonorité
(1) Gaz. hebd. 1860.
(2) Augagneur, Gazette des hôpitaux, 1886.
(3) Journal sc. médicales, Lille, 1890,
4) Diagnostic des tumeurs du ventre.
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dans le bassin, ce qui n’a jamais lieu avec un kyste de l'ovaire.
Le diagnostic est néanmoins malaisé et M. C.-H, Carter (1) décrit un cas où l’erreur fut commise,
HypRoNÉPHROSE. — L’hydronéphrose acquiert parfois un tel volume qu'elle peut simuler un kyste de l'ovaire.
C’est une tumeur qui se développe lentement et sans douleur. Il n’y a souvent aucun trouble du côté de la sécrétion urinaire. Cause quelquefois de dystocie fœtale, il est rare qu’à l’âge adulte elle atteigne un volume susceptible de provoquer la confusion avec un kyste ovarique à grand développement. On devra s'appuyer surtout sur son début nettement dans la région rénale, La région lombaire est augmentée de volume, quelquefois douloureuse. Elle est mate à la percussion, l'intestin étant repoussé en avant, tandis qu'elle est généralement sonore (2) dans les kystes de l'ovaire, l'intestin étant refoulé en arrière. Le signe de Spencer Wells, interposition du côlon entre la tumeur et la paroi, conserve son importance. On a conseillé (Simon) pour le mettre mieux en évidence de distendre le côlon, soit par des lavements effervescents, soit par l’insufflation.
Si l'on se décide à la ponction, souvent dangereuse, l'examen chimique du liquide fournira d’utiles renseignements. Il est vrai que l’urée peut exister dans les kystes ovariques. Mais, fait très important, le liquide de l’hydronéphrose conserve toujours tous les caractères de l’urine,
(1) Brit. med. journal, 1883.
(2) Albert, Diagnostik der chirurgischen krankheiten.
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avec seulement diminution de la proportion des sels fixes.
Ajoutons que, comme toutes les tumeurs rénales, l'hydronéphrose ne participe pas aux mouvements du diaphragme. Cependant Guttmann (1) cite un cas où une bydronéphrose droite suivait les mouvements du foie,
Kysres Du PANCRÉAS. — Le kyste du pancréas estune affection très rare, mais qui peut parfois acquérir un volume considérable, le D' Bozeman (2) cite un cas où la tumeur pesait 20 livres 1/2. La marche peut être très lente. Il peut être confondu avec un kyste ovarique comme le prouvent les observations de Salzer (3), Zükowski (4), Lücke et Klebs (5). Le diagnostic devra surtout se baser sur ce fait que la tumeur débute généralement après un traumatisme quelconque de la région épigastrique ; son développement s'accompagne de crises douloureuses, d'habitude apyrétiques. On peut ordinairement trouver une zone sonore entre les limites inférieures de la tumeuretle pubis. Enfin et surtout, on s’assurera par l’interrogatoire que la tumeur a débuté par la partie sus-ombilicale de l'abdomen. En outre, ainsi que le signale M. Schwartz (6), l'utérus reste mobile, ce qui n’arrive pas pour le kyste ovarique.
(1) Berl. klin. Woch. 1888.
(2) Medical Record, 1882.
(3) Zur diagnostik der pancreascyste. Prager zeitschreib. f. Heilk.
(4) Grosse, Cyste des pancréas, 1882.
(5) Beitrage zur Ovariot. Wirchow archiv, t, XLI.
(6) Semaine médicale, 1893.
La ponction est très dangereuse, maïs elle donnerait de très utiles renseignements par l’analyse chimique du liquide et la constatation de la présence du ferment pancréatique. Néanmoins il y a des cas, comme celui cité par W. Osler (1), où la tumeur remplissant tout l'abdomen, le diagnostic restera obscur jusqu'à l'intervention chirurgicale.
DILATATION DE L’ESTOMAC. — Nous ne citons que pour mémoire la possibilité de confondre l’estomac énormément dilaté avec un kyste ovarique. Un examen méthodique et soigneux doit certainement faire éviter cette erreur. Elle a cependant été commise, et M. W Osler (2) en cite un cas curieux de Reeves-Jackson pour lequel la photographie de la malade jointe à l’observation permet de mieux comprendre que la confusion ait pu se produire, par suite de l’idée préconçue que l’aspect de la malade avait dû faire naître. Mais comme W. Osler l’ajoute luimême, rien ne peut être confondu avec l'estomac dilaté, si l’examen estsystématique et complet.
Ayant ainsi terminé ce qui a trait au diagnostic différientiel du kyste ovarique, du moins pour quelques cas plus importants, nous ajouterons un mot au sujet du diagnostic des adhérences.
DIAGNOSTIC DES ADHÉRENCES. — Le diagnostic des adhérences du kyste avec la paroi abdominale antérieure, ou même de la symphyse kysto-pariétale complète est très important à plusieurs points de vue.
(1) Diagnosis of abdominal tumors, 1894, (2) loco citato.
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En premier lieu, sousle rapport de l’intervention, il est bon de prévoir cette complication afin de n’être pas surpris par les difficultés opératoires qu’elle entraîne, pour ne pas risquer par exemple, comme nous l’avons cité plus haut, de séparer le péritoine pariétal de la paroi, croyant en détacher le kyste.
Enfin, nous verrons plus loin que dans le cas de kyste de très grand volume, adhérent, le pronostic opératoire est plutôt éclairci qu’assombri par la présence des adhérences.
Tel n’était pas l’avis des auteurs anciens qui en faisaient au contraire une contre-indication formelle à l'intervention. Ainsi Gallez (1) dit qu’une division importante est celle qui consiste à distinguer les kystes en kystes mobiles et kystes adhérents ; l'indication de l’ovariotomie se basant presque tout entière là-dessus.
On s’est donc beaucoup préoccupé de reconnaître les adhérences avant l'ouverture de l’abdomen. Un grand nombre de signes ont été indiqués, que nous étudierons plus loin ; mais Gallez (2) qui les énumère termine par cette réflexion découragée : « Le meilleur clinicien peut être trompé, » et Blot (3) avoue qu’il est pour ainsi dire impossible d'établir ce point de diagnostic. Tout en reconnaissant la très grande difficulté qu’il présente, il semble que l’on peut s’entourer d’un tel nombre de signes de probabilité qu’ils équivalent presque à la certitude,
Tout d’abord il faut poser en principe la grande fré-
(4) Loc. cit.
(2) Loc. cit. p. 262.
(3) Gaz. des hôpitaux, 1870.
