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une guérison définitive ; plus souvent une récidive, quelquefois tardive et ne se faisant qu'après plusieurs années. Voici, du reste, l’observation d’une malade ayant été ponetionnée quatre fois, avec des intervalles allant jusqu’à dix ans qu’elle a heureusement employés à mener trois gros-

sesses à leur terme.

OBsERvATION VIII

(Service du Professeur Tédenat)

Enorme kyste monoloculaire inclus dans le mésocôlon droit. Enucléation après quatre ponctions.

Madame X.., entrée, en mars 1911, dans le service du professeur Tédenat.

Antécédents héréditaires. — Néant.

Antécédents personnels. — Néant.

MALADIE ACTUELLE, — Accouchement à 18 ans. Le ventre grossit peu après l’accouchement. À vingt-neuf ans, ponction à droite de la ligne médiane : 14 litres de liquide citrin. Pendant dix ans, le ventre ne grossit pas. Ce temps est employé à deux avortements à deux et trois mois et un mortné à huit mois; trois accouchements normaux avec enfants bien portants et suites de couches sans incidents. À 42 ans, le ventre augmente peu à peu de volume. À 44 ans, ponction donnant 14 litres de liquide un peu plus foncé. A 46, ponction de 15 litres; à 48, ponction de 16 litres. Le ventre, ayant rapidement grossi depuis six mois, la malade entre dans le service de M. Tédenat, le 3 mars 1911.

Les règles, établies à 14 ans, étaient régulières pendant trois ou quatre jours. Pas de pertes blanches. Elles ont complètement cessé depuis quinze mois. La malade ne souffre pas, digère bien; elle a maigri beaucoup depuis deux

ans. Le volume énorme de son ventre la gêne. Le kyste dépasse l’horizontale de l’ombilie de six travers de doigt, remplit le flanc droit et laisse, en partie libre, le flanc gauche. Une chiquenaude donne le flot. La tumeur est lisse, sans auçeune saillie irrégulière, Mictions fréquentes. Utérus refoulé à gauche.

Le 16 mars 1911, intervention. Ether goutte à goutte. Incision médiane sous-ombilicale. Le kyste a, en avant de Jui, la fin de l’iléon et le cæcum. Il soulève le ligament large dont on voit les fibres hypertrophiées et tendues. [neïsion du ligamént large. Décortication de la poche kystique, après évacuation de 16 litres de liquide clair. En beaucoup de points, surtout vers la droite du kyste, probablement du fait des ponctions antérieures, 1l faut sectionner des adhérences dures et épaisses. L'opération est, du fait des adhérences, assez pénible, mais sans incident. Deux ligatures d’artères à la partie postéro-interne; uretère vu sain à ce niveau; pas d’hémorragie vraie.

Suites opératoires très simples et sans incidents. Agrafes enlevées le dixième jour (26 mars). Réunion parfaite. L’opérée sort en parfaite santé le 3 avril.

Examen pu KYsre. — 17 litres d’eau dans la poche. — La ponction, au cours de l’opération, n’avait donné que 16 liires de liquide brun clair, légèrement visqueux.

La faible tension du liquide dans le kyste explique le flot à grandes ondes produit par la moindre chiquenaude.

Le sac kystique était régulièrement épais de 3 à 4 millimètres suivant les points. Face interne lisse, sans traces de cloison. Un petit nombre de papilles peu développées, quelques-unes calcifiées sur une surface de 5 ou 6 centimètres et à la partie inféro-interne de la poche kystique. La trompe était située sur la partie inférieure et antérieure du kyste. Elle était allongée (28 centimètres).

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Ces restrictions faites, on doit affirmer qu’à l’heure actuelle, l’ovariotomie est le traitement régulier des kystes inclus dans les ligaments larges. L'opération est habituellement plus pénible que dans le cas des kystes pédiculés intrapéritonéaux, mais un chirurgien, connaissant bien les diverses causes de difficulté et de danger dans l’excision des kystes inclus, arrivera à se tirer d ’affaire.

Il n’est pas permis, sauf très rare exception, de suivre le conseil de Terrillon: « Quand vous constatez l’inclusion, arrêtez-vous et recousez le ventre ».

L’ineision de la paroi abdominale étant faite médiane et sous-ombilicale, le liquide ascitique souvent abondant étant évacué, 4 faut reconnaître l’inclusion, afin de ne pas créer des déchirures du ligament large et des plexus veineux, souvent très développés, qui accompagnent les artères ovarienne et utérine. Il en résulterait une perte de sang, parfois dangereuse, toujours gênante pour les manœuvres opératoires.

On reconnaît l’inclusion aux caractères que nous avons décrits. Plusieurs modalités se présentent. Nous allons les examiner en allant des cas simples aux cas difficiles.

1° L’iNcLusIoN pu Kkvsre Er LIMITÉE AU MÉSO-SALPINX ET NE S’EST PAS INSINUÉE PROFONDÉMENT DANS LE LIGAMENT LARGE.

En ce cas, les vaisséaux ovariens occupent la partie profonde en arrière du kyste et ne créent ni danger, ni difficulté. S’il n’y a pas d’adhérences, si le kyste est peu volumineux, s’il occupe la partie externe du méso sous le pavillon, on l’attire en avant: un pédicule se forme qu’on transfixe, qu’on lie, qu’on sectionne entre deux ligatures. S'il est plus volumineux et si la pédiculisation se fait mal, on fera une ponction, toujours en évitant que le contenu se déverse dans la cavité péritonéale,

2° SI LE KYSTE OCCUPE LA PARTIE INTERNE DU LIGAMENT LARGE TOUT EN Y PÉNÉTRANT PEU PROFONDÉMENT, On fera une incision transversale plus ou moins parallèle à la trompe et habituellement, en arrière d’elle. Cette incision sera faite avec prudence pour mettre le kyste à nu sans l’ouvrir. Les deux lèvres du ligament seront saisies avec des pinces à plateau et, avec le doigt, on décollera les deux lèvres en appuyant sur le kyste, de facon à ne pas déchirer le ligament. Souvent le décollement se fait rapidement, avec un suintement sanguin minime, sans qu’on ait à sectionner aux ciseaux ou au bistouri aucun important tractus d’adhérences. S’il y a quelques tractus larges, on les coupera entre deux ligatures ou entre deux pinces. Les ligatures sont généralement préférables, parce qu’elles n’encombrent pas le champ opératoire. À mesure que l’on approche de la partie profonde, on redoublera d’attention. Souvent toute la poche viendra sans qu’on ait vu ni gros vaisseaux, ni uretère et sans qu’on ait eu à lier de vrai pédicule.

En général, il faut conserver le kyste intact, la tension de sa paroi rendant le développement plus facile. Elle dirige en quelque sorte le doigt dans le décollement. Si la poche est volumineuse, on l’évacue partiellement, lui conservant une tension suffisante pour fournir au doigt décolleur un appui-guide.

La cavité superficielle, en ce cas, sera examinée. Si quelques points saignent, des ligatures seront appliquées, quelques points de suture au catgut reconstitueront les ligaments larges, sans drainage.

3° QUAND LE KYSTE PÉNÈTRE PLUS PROFONDÉMENT, SANS S’IN- SINUER TROP EN AVANT OU EN ARRIÈRE, la trompe et les vaisseaux ovariens sont plaqués à sa surface supéro-postérieure. Les veines dilatées, parfois éparpillées, gênent. II faut lier les vaisseaux, s’attendre, pendant le décollement,