OBSERVATION PREMIÈRE

Kyste dermoïde monoloculaire inclus dans le ligament lurge gauche.

Madame C. Q..., 48 ans, entre, le 6 mars 1912, dans le service de M. Tédenat.

Mère morte, à 58 ans, d’ictère chronique après longue souffrance de coliques hépatiques. Père mort à 62 ans.

Réglée à 13 ans, toujours régulièrement, pendant quatre ou cinq jours, sans pertes blanches. Mariée à 20 ans. Accouchement simple et sans complications à 25 ans.

Il y à douze ans, la malade commença à avoir des mictions fréquentes, mais indolores, toutes les deux ou trois heures, avec pesanteur habituelle dans le bas-ventre et les reins. Bon appétit. Pas de constipation.

Depuis cinq ans, ces douleurs sont plus pénibles. I] y a quinze mois, le ventre a augmenté de volume. Les règles sont devenues plus longues (huit à dix Jours), plus abondantes, avec quelques caillots et s’accompagnent de douleurs nécessitant un ou deux jours de lit à leur début. Ménopause depuis quatre mois.

Rien d’anormal au cœur, ni aux poumons. Etat général bon, un peu de surcharge adipeuse,.

EXAMEN. — Abdomen gros. Sa moitié gauche est soulevée par une fumeur qui dépasse, en haut, l’horizontale de l’ombilie de quatre doigts. Cette tumeur, lisse, de consistance moyenne, dépasse de deux à quatre travers de doigt la ligne médiane suivant les points. Sonorité marquée sur toute la moitié droite du ventre; pas d’ascite,

L’exploration eombinée montre la tumeur plongeant dans le bassin; son extrémité inférieure, arrondie, ferme, vaguement bosselée, déprime fortement le cul-de-sac latéral gauche et refoule, à droite et un peu en arrière, l’utérus rétroversé et plus petit. Le diagnostic de kyste inclus dans le ligament large gauche s'impose.

OPÉRATION. — 9 mars. Anesthésie à l’éther goutte à goutte, rapide et régulière. Incision médiane poussée jusqu’à l’ombilie à cause d’une grande épaisseur de graisse. Péritoine incisé. La tumeur apparaît, occupant la moitié gauche du ventre. Elle est rouge et on voit nettement, dans sa moitié inférieure, les fibres transversales du ligament large; le pavillon de la trompe gauche est étalé sur la partie supéro-externe de la tumeur. Incision transversale du ligament large gauche. Les deux lèvres sont prises avec des pinces à plateau et sont décollées, sur sept ou huit centimètres, de la tumeur que les doigts contournent et décollent aisément sur une grande partie de son pourtour. La tumeur ponctionnée, il sort environ un litre de malière sébacée, avec gros grumeaux jaunes el mastic de vi-' trier. La tumeur, à peu près totalement vidée, est décortiquée sans hémorragie. Les annexes des deux côtés sont excisées. L’utérus, petit, reprend sa place. Suture de la paroi à trois plans. Réunion immédiate sans le moindre incident. Quinze jours après, l’opérée sortait de l’hôpital.

EXAMEN DES PIÈCES. — Tumeur monoloculaire de quatre litres de capacité. Paroi uniformément épaisse de un centimètre. Sa face interne a, par places, l’aspect d’une muqueuse, par places l’aspect d’une peau macérée, avec des arborisations vasculaires. En un point, large comme une pièce de 5 francs en argent, existe un bourrelet saillant, de 2 à 3 centimètres, contenant un bloc ostéo-cartilagineux, du volume d’un noyau de prune, sur lequel s'implante un

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paquet de cheveux noirs, longs de 10 à 15 centimètres et englués de matière sébacée.

À noter chez cette malade les douleurs existant depuis plusieurs années, avant que la tumeur eût acquis un volume suffisant pour être appréciable,

Les « kystes à échinocoques » sont identiques, comme structure, aux kystes hydatiques des autres régions, et nous ne ferons que mentionner quelques tumeurs de cette nature ayant pu être observées par Freund, Schræder, Schatz, Potocki.

Enfin, les & kystes du ligament rond », dus, d’après Klob, à la persistance d’un état fœtal du Gubernaculum de Hunter, sont fort rares et nous nous contenterons de les citer.

Il nous restera alors à étudier:

A. Les kystes para-ovariens inclus dans les ligaments larges ;

B. Les kystes de l'ovaire inelus dans les ligaments larges;

C. Et, à ces deux grandes classes, nous ajouterons celle des kystes papillaires d’origine ovarienne ou para-ovarienne et inclus eux aussi.

A. KYSTES DU PARA-OVAIRE, — Ces tumeurs, indifféremment connues sous le nom de kystes wolffiens, kystes du para-ovaire, kystes du ligament large, sont des poches kystiques, situées dans la région ovarienne, indépendantes de l’ovaire et prenant naissance dans les différents débris du canal et du corps de Wolff (para-ovaire de Waldeyer, organe de Rosenmuüller, canaux de Gærtner, situés entre

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les deux feuillets des ligaments larges). Leur étiologie et leur mode de formation ont donné lieu à de nombreuses discussions.

Nous signalerons tout d’abord des petites formations considérées comme des « kystes résiduaires », à paroi mince et paraissant développées aux dépens des corps de Wolff ou des canaux de Müller.

Parmi elles, nous citerons :

Les micro-kystes du ligament large dérivés de l’organe ‘ de Rosenmüller ;

Les kystes de l’hydatide de Morgagni;

Et les kystes supra-tubaires, considérés par Pozei comme ayant cheminé sous la séreuse.

Toutes ces tumeurs sont à petit développement et ne présentent pas l’importance clinique des tumeurs proprement dites du para-ovaire. Celles-ci sont, généralement, d’un volume moyen et ont tendance à s’enclaver dans la cavité pelvienne; il en résultera des phénomènes de compression sur lesquels nous reviendrons dans notre étude symptomatique. On rencontre aussi des kystes à évolution abdominale. À part quelques exceptions, ces kystes sont généralement uniloculaires. Inclus dans le ligament large, ils provoquent le rejet de l’ovaire sur le côté externe. Leur paroi est relativement mince, surtout dans les tumeurs à grand développement; elle est d’un blane verdâtre et possède une surface interne tapissée d’un épithélium vibratile. Le contenu est alcalin, sans albumine ni paralbumine, riche en chlorures, fluide, clair et d’une densité sensiblement égale à celle de l’eau (1005-1008). A côté de ces tumeurs hyalines non végétantes du paraovaire, 1l existe des kystes papillaires, issus du paraovaire, et qui feront l’objet d’un paragraphe spécial.

DENTS Se

B. Kysres px L’ovarre. — (Ce sont, généralement, des kystes mucoïdes, prenant, le plus souvent, naissance au niveau du hile de l’ovaire et s’immisçant entre les deux feuillets du ligament large. Ces tumeurs sont sessiles, pauciloculaires, quoique parfois uniloculaires ou aréolaires. Elles peuvent n'être que partiellement incluses dans le ligament large.

La païoi du kyste est fibreuse, bien vascularisée et doublée d’une couche interne à cellules épithéliales. On a pu voir des végétations à l’intérieur de la poche; mais ces néoformations sont bien moins développées et moins abondantes que dans les kystes papillaires. Le liquide intrakystique est d’autant plus fluide que la poche est plus volumineuse; il contient de la paralbumine et une très grande quantité de matériaux fixes.

M. le professeur Tédenat ayant bien voulu nous céder une observation de kyste inclus né au niveau du hile, nous la transcrivons ci-après :