OBSERVATION IT

Kyste du ligament large né dans le hile de l'ovaire.

Madame A. D... 28 ans, ménagère, entrée, le 8 avril 1902, dans le service du professeur Tédenat.

Père rhumatisant.

Elle entre pour des douleurs du bas-ventre et de la cuisse droite.

Taille moyenne: constitution frêle. Réglée à 17 ans, perd peu, pendant trois jours, sans douleurs, sans leucorrhée. Mariée à 24 ans.

Maradre AcrUüELLE. — Lies malaises actuels remontent à deux mois; douleurs dans la fosse iliaque droite et la cuisse. Coït très douloureux; règles régulières,

Rien à noter aux poumons, ni au cœur. Appétit très satisfaisant. Digestions bonnes. Une selle tous les trois ou quatre jours. Urines claires: un litre environ; cinq à sept mictions la nuit, dix à. douze le jour, sans douleur.

Palpation. — Abdomen normal, plutôt plat. Pression douloureuse dans. la fosse iliaque droite.

Toucher vaginal. — Col conique, long, à orifice punetiforme. Dans le cul-de-sac droit, on constate une tumeur du volume d’un œuf, rénitente, refoulant l’utérus à gauche et un peu en avant. La pression sur la tumeur est douloureuse. Les annexes gauches sont un peu augmentées de volume, mobiles, un peu douloureuses.

Examen. — Le 93 avril: on a mis un Preistnitz du 8 avril à ce Jour. Les douleurs, qui avaient diminué, ont augmenté depuis einq jours. La tumeur des annexes droites a notablement augmenté de volume et est plus douloureuse à la pression.

Le 30 avril: laparotomie médiane. Paroi grasse. L’utérus est refoulé à gaudhe et un peu en avant par une tumeur incluse dans le ligament large droit. ;

La partie postéro-externe de la tumeur est appliquée contre l'ovaire un peu augmenté de volume. Incision transversale du feuillet antérieur du ligament large.

Décollement facile de la tumeur qui est séparée assez facilement, mais .il faut enlever l’ovaire qui fait corps avec le kyste et la trompe, longue de 15 centimètres, et qui passe, en sautoir, sur la partie antérosupérieure du kyste.

Suture du ligament large. Annexes gauches saines. Suture de la paroi abdominale.

Guérison sans autre incident qu’un petit abeès au dernier point en bas. Cicatrisation complète le 20 mai.

EKAMEN Du KYSTE. — Poche uniloculaire, épaisse de deux centimètres; à sa face interne, nombreux petites papilles

oies

agglomérées en petits placards. La tumeur naît dans le hile de l’ovaire,

C. KYSTES PAPILLAIRES. — Ce sont les plus importants, car l’inclusion s’observe presque toujours dans les cas de kystes papillaires (50 p. 100 Plannenstiel, 100 p. 100 Doran, 80 p. 100 Tédenat). Ils sont caractérisés par l’apparition, sur leur surface interne, de végétations conjonctives, papillomateuses, remplissant parfois la cavité et pouvant même perforer la paroi pour faire saillie à la surface externe de la tumeur. Cette paroï, tapissée d’un revétement épithélial, souvent muni de ls vibratiles, englobe une masse liquide plus ou moins épaisse, d’un jaune sale, contenant de l’albumine et de la paralbumine. Ces kystes sont uni ou pauciloculaires. Leur pathogénie, très délicate, a donné lieu à de nombreuses études. On admet, généralement, qu'ils prendraient naissance, soit dans les tubes du corps de Wolff (Olshausen, Doran, Fischel, Tédenat), soit dans le canal de Gartner (Tédenat, Montpellier médical, 1891). Dans ce cas, la tumeur, en se développant, refoulerait l’ovaire sans l’envahir et donnerait libre cours à son évolution entre les deux ligaments. L’ovaire peut ausst donner naissance à des kystes papillaires inclus.

Ces kystes, qui naissent dans le hile ou le parenchyme, semblent alors se développer aux dépens de l’épithélium. des prolongements que les canalieules de Rosenmüller envoient dans le parenchyme de l’ovaire qui est, quelquefois, traversé de part en part. Ces tubes intra-ovariens sont désignés sous le nom de Markstrænge, Kæœliker à insisté sur leur provenance et leur structure.

FAUSSES INCLUSTONS, — Nous venons d'examiner les trois grandes variétés de kystes servant de base à notre tra-

vail; mais, avant de terminer ce chapitre, nous nous per-. mettrons de signaler la fréquence de certains états pathologiques rappelant l’inclusion et qui, au point de vue anatomique, constituent une variété spéciale connue sous le nom de « fausse inclusion ».

Ces dernières sont constituées par des adhérences périphériques. À l'ouverture de l’abdomen, nous trouvons, au devant de la tumeur adhérente, une lame conjonetive qui ressemble au feuillet antérieur du ligament large. Si nous pratiquons une incision au niveau de cette lame fibreuse, nous tombons sur un plan de clivage peu net et l’énucléation de la tumeur nécessitera une décortication des plus laborieuses. La masse kystique une fois enlevée, nous nous trouvons en présence d’un ligament large intact, car la masse fibreuse que nous avons si péniblement décortiquée .n’était autre qu’une lame d’adhérences péritonéales entourant la tumeur et simulant une inclusion.

Une autre variété de fausse inclusion est due à une disposition tout à fait spéciale de la trompe et son méso, qui, en se rabattant sur un kyste sous-jacent, le coiffent, l’encapuchonnent, amènent la formation d’adhérences et peuvent laisser croire à une tumeur incluse.

SYMPTOMATOLOGIE

Question délicate !

En effet, un grand nombre d’affections abdominales, et plus particulièrement Jes tumeurs banales, offrent des Symptômes qui leur sont communs avec les kystes inclus.

Nous ne nous étendrons pas Sur la possibilité d’altérations de. l’état général. La santé, surtout au début, sera le plus souvent conservée, à moins que nous ayons affaire à ‘un kyste papillaire et, tout au plus, pourrons-nous remarquer quelquefois de la tristesse, de la fatigue, du dégoût pour certains aliments, des évanouissements (voir les différentes observations). Dans certains cas, la malade n’aura éprouvé aucune douleur et, seule, l’augmentation de VOlume de’son ventre l’aura déterminée à s’adresser à un docteur.

Parfois, ce seront des sensations de gêne dans la marche, de pesanteur, de douleurs plus ou moins sourdes dans le petit bassin, qui auront attiré lPattention.

Dans d’autres cas, des phénomènes de compression, des troubles de la menstruation auront dirigé notre examen vers la possibilité d'une tumeur abdominale,

Tous ces Symptômes, fort vagues, ne sont pas pathognomoniques de l’inelusion kystique. Aussi rencontreronsnous de nombreuses difficultés lorsqu'il s’agira de poser un ‘agnostic.

Re PSS

Lorsque la tumeur aura atteint un certain degré de déve- Ilcppement, nous pourrons constater des « froubles fonctionnels » et, en particulier, des phénomènes douloureux, des phénomènes de compression et des variations plus ou moins appréciables dans la menstruation de notre malade. À la constatation de ces troubles, nous joindrons « l’examen physique » et, ainsi, pourrons-nous établir notre diagnostic.